Ретродуоденальная перфорация после эндоскопической папиллосфинктеротомии сравнительный анализ, профилактика

Одним из серьезных осложнений после эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) является ретродуоденальная перфорация. Механизм возникновения нарушения целостности дуоденальной стенки после эндоскопической папиллосфинктеротомии сложный и не всегда предсказуемый. Степень тяжести возникшей перфорации может колебаться от легкой степени, ликвидируемой только консервативными методами, до состояния, при котором необходима срочная операция. В работе дана сравнительная оценка результатов выполнения ЭПСТ на предмет возникновения перфорации ретродуоденальной складки после ЭПСТ в течение двух периодов, начального (19871997гг) и последующего (19982010гг).

Материал и методы исследования.

За период с 1987 по 2010гг. в МЦ ''Эребуни'' произведено 2136 ЭРХПГ и 1569 ЭПСТ. Частота перфорации после ЭПСТ в период 19872010гг. представлена в таблице 1. 

В начальный период (19871997) продолжительностью 11 лет, количество перфораций составило 6 (0,7%) на 846 больных, таблица N1. В результате изменения тактики выполнения эндоскопических манипуляций в последующий период (19982010) количество осложнений уменьшилось и составило 5 (0,4%) на 1290 пациентов.

Методы исследований; Для производства ЭРХПГ, ЭПСТ использовали эндоскопы, модель IF10, IF1T20 для канюляции трубкиканюли PR9Q;10Q, корзину Дормия FG18Q, папиллотомыканюляционный KD6Q, 5Q, игольчатый KD11Q, все фирмы Olympus Япония.

Методика ЭРПХГ-  после соответствующей подготовки, больному, лежащему на животе под дугой рентгеновского аппарата, вводился эндоскоп и проводился на уровень нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки (ДПК). Производство ЭРПХГ было возможным в результате применения следующих манипуляций: 

а) дуоденоскопии 

б) канюляции большого дуоденального сосочка (БДС) 

в) подачи контрастного препарата в проточные системы. 

Таблица 1.  Количество и вид перфорации в исследуемые периоды

В процессе дуоденоскопии производился осмотр нисходящего отдела ДПК. Канюляция БДС представляла из себя манипуляцию, при которой производилось введение и перемещение кончика канюли, катетера в полости дуоденального сосочка с целью проведения в проточные системы. В зависимости от направления введения канюли, вырисовывался желчный или панкреатический проток. Ценность правильной канюляции, в плане избежания постманипуляционного осложнения, это погружение инструмента малотравматичным путем, без излишнего манипулирования, в желчный проток.

Методика канюляции: Первоначально стремились добиться глубокой канюляции трубкойканюлей PR10Q или 9Q, с применением всех известных приемов, движений для достижения цели. После безуспешного канюлирования трубкой канюлей, без излишнего манипулирования, переходили к канюляции корзиной ДормияFG18Q, эффективность применения которой была выше, за счет лучшего погружения эластичного кончика корзины в проток. После неудачного использования корзины Дормия переходили к использованию папиллотома. Преимущество последнего определялось его большей жесткостью и тем, что при натягивании струны становилось возможным больше приподнять кончик до введения в проток. Далее, кончик папиллотома в отличие от кончика канюли или корзины (если его правильно согнуть) направлен больше влево, т.е. в сторону устья желчного протока и, соответственно, с большим успехом погружался в него. После безрезультативного использования всех вышеперечисленных инструментов, переходили к выполнению начальной эндоскопической папиллотомии (НЭП), суть, которой заключалась в разрезе ткани сосочка от устья на 35мм. Использовалась тракционная (канюляционная) папиллотомия стандартным папиллотомом KD5, 6Q, и игольчатая прекэт или фистулосфинктеротомия (ФС) папиллотомом KD11Q. Тракционная НЭП применялась тогда, когда кончик папиллотома удавалось ввести в полость сосочка, при натягивании струны “крыша” сосочка в области устья приподнималась, и при  подаче коагулирующего тока производилось разрезание ткани на 35мм с обнажением полости большого дуоденального сосочка (БДС). Непосредственно после разреза предпринималась повторная попытка ввести тракционный папиллотом в желчный проток, при неудаче, излишнего манипулирования не намечалось, больной отдыхал 34 дня, после чего производство повторной полной ЭП происходило значительно легче и быстрее, за счет лучшей визуализации устья протока после уменьшения отека. Игольчатая прекэт папиллотомия применялась тогда, когда ввести тракционный папиллотом в устье сосочка не представлялось возможным. Иглой электродом от устья кверху в головном направлении, из глубины кнаружи производился небольшой разрез на 35мм, после отдыха на 34 день операцию повторяли тракционным папиллотомом.. Игольчатая фистулосфинктеротомия осуществлялaсь производством надреза 35мм в верхнем отделе БДС под поперечной складкой в предполагаемом  месте устья холедоха.

ЭРХПГ достигалась подачей контрастного препарата в протоки, при подаче в панкреатический проток контур ГПП прослеживался до хвоста включительно. При подаче в желчный проток, скорость распространения была меньше, по диаметру холедоха, наличию округлых, перемещающихся теней, “вакуолей”, заполнению внутридолевых, дольковых протоков, пузырного протока определяли наличие или отсутствие патологии. При обнаружении камня или камней их удаляли после предварительной папиллосфинктеротомии. Если камень, в силу своей большой величины, удалить было невозможно, то после ЭПСТ, для предотвращения опускания и вклинения камня в полость холедоха, проводился стент или канюля для назобилиарного дренирования (НБД).

В литературе описываются 4 типа перфораций [2], связанных с выполнением ЭРХПГ. Это:

• перфорация протока или опухоли проводником или другими и инструментами, скорее всего именуемая как “пенетрация”
• ретродуоденальная перфорация, связанная с папиллосфинктеротомией
• эндоскопическая перфорация пищевода, желудка или двенадцатиперстной кишки (вдали от дуоденального сосочка)
• перфорации, связанные с проведением стентов

Поскольку в нашем клиническом материале была зарегистрирована только ретродуоденальная перфорация, связанная с папиллосфинктеротомией, дальнейшее описание результатов исследования будет касаться только данного типа осложнения.

Результаты и обсуждение.

Всего было обследовано 11 пациентов с перфорацией после ЭПСТ. Из них 6 (0,7%) больных были обследованы в начальный период (19871997гг), 5 (0,4%) пациентов в последующий период (19982010гг). Степень тяжести перфорации представлена в таблице 2.

Таблица 2.  Степень тяжести перфорации после ЭПСТ в разные периоды

Как видно из таблицы 2, перфорация после ЭПСТ в последующем периоде был зарегистрировано на 0,32 % меньше чем  в начальном. Пациентов с легкой степенью в последующем периоде было на 0,08%  меньше чем в начальном (0,16% против 0,24%). Больных со средней степенью тяжести в последующий период было на 0,16%  меньше (0,08% против 0,24%). Пациентов с тяжелой степенью постсфинктеротомической перфорации в последующий период было на 0,04% меньше (0,08%  против 0,12%). Смертельный исход был зарегистрирован в последующий период на 0,32% меньше, (0,39% против 0,71%).

По материалу обзора более чем 12 000 папиллосфинктеротомий, выполненных до 1990 года, процент перфораций составил 1.3 %; 27 % от этой группы пациентов были оперированы, смертность составила 0.2 %. С данного времени большинство авторов публикаций представляют процент перфорации <1 % [2,4,6]. Три исследователя сообщили о более высоком проценте перфорации:  1.1 % [9], 1.8% [1] и 2.2% [3].

Рутинное сканирование КТ у бессимптомных больных после безосложненной сфинктеротомии показывали небольшое количество воздуха в перидуоденальном или ретроперитонеальном пространстве у 10% пациентов [5], что может быть асимптоматичной “микро перфорацией”, которое часто диагностируется этим обзорным методом. 

Перфорация или нарушение целостности стенки ДПК с обнажением брюшной полости и/или забрюшинного пространства после эндоскопической папиллосфинктеротомии возможно при излишнем рассечении дуоденального сосочка, с переходом на вышележащие складки. Принято считать, что верхней границей рассечения является так называемая поперечная складка, при переходе на которую возникает угроза перфорации. По нашим данным в момент разрезания этого отдела, брюшина, покрывающая этот участок со стороны брюшной полости, отходила от разреза вглубь. При этом формировался небольшой карман, полость, связанная с полостью ДПК, а герметичность брюшной полости пока сохранялась. У больных возникали симптомы перитонизма, при назначении холода на живот, антибиотиков, спазмолитиков состояние больных улучшалось, надобности в хирургическом вмешательстве не было. При дальнейшем бесконтрольном рассечение стенки ДПК возможно было возникновение истинной перфорации с обнажением брюшной полости и/или забрюшинного пространства.

Несколько факторов способствуют возникновению перфорации ретродуоденальной складки после эндоскопической папиллосфинктеротомии: 

1. Размер камня выполняет определенную роль в причине перфорации. При наличии крупного камня, обычный разрез до поперечной складки может не создать ту величину выходного отверстия холедоха в двенадцатиперстную кишку (Воха в ДПК), при котором этот камень будет возможно извлечь из протока. В связи с этим, эндоскопист идет на расширение разреза, переходя на поперечную складку и  в, зависимости от степени перехода, возможно возникновение перфорации.
2. Насильственное извлечение крупного камня из неширокого Воха в ДПК после эндоскопической сфинктеротомии ведет к разрыву данной области с перфорацией стенки.
3. Наличие выраженного расширения желчного протока и небольшого дуоденального сосочка, при рассечении которого в пределах разрешаемой величины, выходное отверстие холедоха может также быть небольшим, и возникнуть проблемы с опорожнением желчи в кишечник. Дополнительное рассечение надсосочковой складки предпринимается для увеличения диаметра Воха в ДПК и, соответственно, лучшему желчеистечению в кишечник, спаданию желчных протоков, что может способствовать возникновению перфорации.
4. Возникновение “зиппер” разреза [7], т.е. при использовании папиллотома с длинной струной, и долговременной подаче несильного тока, возникала ситуация, приводящая к быстрому, неожиданному, неадекватному разрезу этой области, с одной стороны, сопровождаясь повышенной кровоточивостью рассеченной ткани за счет уменьшения коагуляции сосудов, с другой, величина разреза оказывалась больше необходимой с возникновением угрозы перфорации стенки ДПК за счет перехода разреза выше поперечной складки.

Профилактика возникновения перфорации после эндоскопической папиллосфинктеротомии. 

Важным для профилактики ретродуоденальной перфорации является учитывание факторов риска. Основными критериями считаются; отбор пациентов, анатомическое состояние двенадцатиперстной кишки и дуоденального сосочка, выбор вида и техники предстоящей эндоскопической манипуляции. [2,4,6]. Факторы риска в отношении перфорации после ЭПСТ, связанные с пациентом. Отбор пациентов. Рекомендуется особо осторожно отбирать пациентов, относящихся к группе риска; с наличием опухоли, особенно, в области головки поджелудочной железы, с наличием крупного камня, вероятность удаления которого сомнительная, выраженного расширения желчных протоков, и небольшого выходного отверстия холедоха в ДПК после папиллотомии. 

Состояние нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки, отсутствие тугоподвижности, чаще связанное с патологией поджелудочной железы, наличие условий для удовлетворительного сбаривания, гофрирования этого отдела ДПК, хорошая визуализация дуоденального сосочка, его величина, наличие выбухания или западения, расположение устья, имеет существенное значение для безосложненного рассечения дуоденального сосочка. Чем легче процесс канюляции и погружения папиллотома в желчный проток, тем процесс рассечения безопаснее с меньшей вероятностью возникновения перфорации. Предполагается, что перфорация более вероятна при выполнении объемных  и повторных сфинктеротомий, и что более опасно производить разрез папиллы в области "одного  двух часов".  В то же время не сообщают о более частых перфорациях у пациентов с перипапиллярными дивертикулами [8].

Механический фактор. Принцип, необходимо избегать лишнего травмирования БДС, терминальных отделов общего желчного и панкреатического протоков. Мы отказались от применения канюлькатетеров, поскольку это лишний и даже опасный этап в операции. Возможно, получится так, что канюлю ввести в проток и подать контрастный препарат удастся,  а затем ввести папиллотом, и выполнить ЭП, нет. После процедуры ожидается ухудшение состояние пациента, если в протоке остается камень или имеется сужение. Использование папиллотома взамен канюли избавляет от дополнительного травмирования папиллы и ускоряет процесс вмешательства. Попадание с первого захода  в желчный проток, выполнение ретроградной холангиографии, затем  эндоскопической папиллотомии, считается самым лучшим показателем в плане избежания перфорации после ЭПСТ. Выполнение ретроградной холангиографии дает информацию для последующей папиллотомии. Если погрузить инструмент в желчный проток не удается, переход  к выполнению предрассечения БДС тракционным папиллотомом, считается обоснованным, причем желательно до входа в панкреатический проток, а не в самом протоке. После предрассечения папиллы в большинстве случаев удается инструмент погрузить в желчный проток. При неудаче, разумнее отложить процедуру на 34 дня, после чего выполнение повторной ЭП проходит значительно легче и безопаснее по причине уменьшения отека папиллы. Мы широко применяем принцип выполнения повторных манипуляций. 

Положение папиллотома также имеет значение, вероятность перфорации больше, если струна папиллотома установлена не по средней линии, а отклоняется от середины, далее, вероятность перфорации больше, если разрез переходил на поперечную складку. Существенным является также тип и состояние папиллотома, это длина струны, натяжение и давление струны на “крышу” сосочка снизу, со стороны полости сосочка. Чем больше давление, тем больше скорость разрезания с меньшей коагуляцией и большей вероятностью перфорации. Мы чаще используем короткую струну и длинный носик папиллотома. Избегаем варианта “зиппер” разреза [7], т.е. неожиданного рассечения по типу открытия молниизастежки, который возникает тогда, когда при высоком давлении струны на ткань долго подается ток невысокой величины, в результате происходит быстрое, неадекватное рассечение с, соответственно, повышенной вероятностью возникновения перфорации и кровотечения. Изменение тактики выполнения эндоскопической папиллотомии включало ряд положений:

а) хорошо видеть зону разреза 

б) строго контролировать скорость разреза 

в) визуализировать дно разреза постоянным отмыванием, при обнаружении отхода стенки разрез больше не производить

г) ориентироваться в длине разреза с учетом возникающей боли при подаче электротока

д) при переходе на область поперечной складки предварительно имбибировать всю опасную зону разреза инъекцией раствором адреналина с новокаином.

Выводы:

1. Тщательный отбор пациентов, с учетом факторов риска, связанных как пациентом так и с состоянием нисходящего отдела ДПК, способствует уменьшению количества перфорации после ЭПСТ.
2. Использование полного набора инструментов, включая весь арсенал инструментов для безопасного ведения процесса выполнения папиллотомии, это наличие ширококанального операционного дуоденоскопа, механического или гидравлического литотриптора, набора папиллотомов с проводниками, стентов с доставочными устройствами, исключает вероятность возникновения ретродуоденальной перфорации.
3. Применение тактики пошагового ступенчатого рассечения папиллы с контролированием получаемой информации, при необходимости замены инструментов сообразно получаемой информации, уменьшает вероятность возникновения ретродуоденальной перфорации.

Литература

1. Barthet M, Lesavre N, Desjeux A, Gasml M, Berthezene P, Berdah S, Vivland X, Grimaud JC. Complications of endoscopic sphincterotomy: results from a single tertiary referral center. Endoscopy 2002; 34(12): 99197.
2. Enns R, Eloubeidi MA, Mergener K, Jowell PS, Branch MS, Pappas TM, Baillie J. ERCPrelated perforations: risk factors and management. Endoscopy 2002; 34(4): 29398.
3. Halme L, Doepel M, von Numers H, Edgren J, Ahonen J. Complications of diagnostic and therapeutic ERCP. Ann Chir Gyn 1999; 88: 12731.
4. Howard TJ, Tan T, Lehman GA, Sherman S, Madura JA, Fogel E, Swack ML, Kopecky KK. Classification and management of perforations complicating endoscopic sphincterotomy. Surgery 1999; 126(4): 65865.
5. Genzlinger JL, McPhee MS, Fisher JK, Jacob KM, Helzberg JH. Significance of retroperitoneal air after endoscopic retrograde cholangiopancreatography with sphincterotomy. Am J Gastroenterol 1999; 94(5): 126770.
6. Masci E, Toti G, Mariani A, Curioni S, Lomazzi A, Dinelli M et al. Complications of diagnostic and therapeutic ERCP: a prospective multicenter study. Am J Gastroenterol 2001; 96: 41723.
7. Perini RF, Sadurski R, Cotton PB, et al. Postsphincterotomy bleeding after the introduction of microprocessorcontrolled electrosurgery: Does the new technology make the difference? Gastrointest Endoscopy 2005;61: 53–7.
8. Vaira D, Dowsett JF, Hatfield ARW, et al. Is duodenal diverticulum a risk factor for sphincterotomy? Gut 1989; 30: 93942.
9. Zissin R, ShapiroFeinberg M, Oscadchy A, Pomeraz I, Leichtmann G, Novis B. Retroperitoneal perforation during endoscopic sphincterotomy: imaging findings. Abdom Imaging 2000;25(3):27982.

Вопросы, ответы, комментарии