Вестник Хирургии Армении им. Г.С. Тамазяна 2.2011
Оценка эффективности инфузионной терапии у нейрохирургических больных по показателям гемодинамики, потребления кислорода головным мозгом и степени тяжести повреждение легких
Несмотря на длительную историю применения различных инфузионых средств в нейрореанимации, данные литературы, посвященные церебальным эффектам доставки и потребления кислорода крайне скудны. Работы, в основном, касаются влиянию инфузионных средств на уровень внутричерепного давления (ВЧД) [4,6,7,12].
Очевидно, что снижение ВЧД с одновременным увеличением АДср может способствовать повышению церебрального перфузионного давлеия с улучшением церебрального кровотока, доставки кислорода и реологиесих свойств крови [5,7,8,11,14].
Традиционно считают, что основным препаратом в структуре инфузионной терапии у нейрохирургических больных должен быть 0,9% NaCl [2], который вызывает незначительное повышение давления спинномозговой жидкости, только во время инфузии.
Однако использование 0,9% NaCl в больших обьемах и длительное время сопряжено с развитием ряда побочных явлений [11,15]. Многие вопросы по выбору коллоидных и кристаллоидных растворов, а также конкретного инфузионного раствора в рамках одной группы препарата весьма противоречивы [3,9,10,16].
Более того отсутствуют данные об изменениях потребления головным мозгом кислорода при коррекции гиповолемии. Необходимость решения этих вопросов определяет актуальность предпринятого исследоваия: его цель оценка эффективности инфузионной терапии с позиции влияния на потребление кислорода головным мозгом.
Материал и методы
Обследовано 22 больных (10 мужчин и 12 женщин), средний возраст которых составляет 44±16 лет. У 10 больных имело место аневразматическое субарахноидальное кровоизлияние, остальные 12 больных пострадали от тяжелой изолированной черепномозговой травмой. Уровень сознания по шкале комы Глазго составлял от 6 до 8 баллов.
Из исследования исключали больных в запредельной коме, при наличии тяжелой сопутствующей сердечной и дыхательной недостаточности.
Всем больным проводился комплекс мероприятий интенсивной терапии, включавшей ИВЛ, базовую инфузионную терапию, антибактериальную терапию, энтеральное питание.
В процессе исследование проводился мониторинг гемодинамических данных: АДсист, АДдиаст, АДср, ЧСС и пулсоксиметрию (SpO2). Определяли МОС по формуле Erlanger et Guker: МОС=пульсовое давление х частоту пульса, мин1 [1]. В течении суток измерялось ЦВД по Валдману.
Потребление кислорода головным мозгом проводилось по артериовенозной разнице (АВРО2) яремной вены (оттекающая кровь) и бедренной артерии (притекающая кровь).
Концентрацию О2 в артериальной и венозной крови рассчитывали по следующим формулам:
CaO2 = 1,34 x Hba x SaO2 + 0,0031 x PaO2
CvO2 = 1,34 x Hbv x SvO2 + 0,0081 x PvO2
Пробы забирались из бедренной артерии и внутренней яремной вены с последующим расчетом артериовенозной разницы по кислороду (АВРО2). Исследование газового состава крови и кислотнощелочного равновесия проводилось на аппарате кислотнощелочная лаборатория ABL – Radiometer, Дания.
Сравнительный анализ проводили при использовании трех средов.
В зависимости от состава инфузионной терапии больные разделены на 3 группы. В первой группе (n=8) в состав инфузионной терапии включали 15% маннитол, в дозе 0,5 мг/кг. Во второй группе (n=7) был использован 6% осладекс 68 мл/кг. В третей группе (n=7) для инфузии использовали 0,9% NaCl из расчета 1015 мл/кг. Скорость инфузии составила 100 мл/мин.
Общий объем инфузии был примерно одинаков во всех 3х группах. Объем вводимой жидкости соответствовал сумме обьемов базовых потребностей и объемов потерь жидкости.
Исследования показателей проводили до инфузии, через 30, 60 и 120 мин. Так как через 30 мин значимых изменений исследуемых показателей не обнаружено, в расчет брались только полученные данные после 60 и 120 мин.
В качестве критериев эффективности инфузионной терапии фиксировали скорость наступления эффекта, его длительность, отсутствие побочных действий, а также положительное влияние на системную гемоди намику и АВРО2 головным мозгом.
Статистический анализ быль выполнен с использованием пакета компьютерных программ SPSS 16, Microsoft Excell. Достоверность различий между значениями исследуемых показателей, полученных на этапах исследования, оценивалась по t критерию Стьюдента для парного сравнения, при p<0,05. Полученные данные (М ± m) представлены в виде таблиц.
Результаты исследований
До начала инфузионной терапии оцениваемые показатели были сходными у больных всех 3х групп и не имели статистически достоверных различий (табл. 1,2).
При исследовании влияния структуры инфузионной терапии на исследуемые параметры выявили, что инфузия всех сред приводила к значимому снижению гемоглобина и гематокрита уже на 60 минуте (табл. 3), что указывает на улучшение реологических свойств крови.
Анализ волемического статуса показало достоверное повышение ЦВД после 60 и 120 мин. Всех инфузионных сред (табл.3), что свидетельствует о положительном волемическом эффекте исследуемых 3х групп инфузии (табл.4).
Таблица 1. Исходные гемодинамические показатели
Группа |
Показатель |
|||
АДср мм рт.ст. |
ЧСС мин |
МОС л/мин |
ЦВД см вод |
|
1 (n=8) |
95±4,1 |
97±8,3 |
4,0±0,2 |
70±4,0 |
2 (n=7) |
96±2,1 |
91±7,4 |
4,2±0,2 |
60±7,0 |
3 (n=7) |
98±4,2 |
85±11 |
4,2±0,3 |
60±5,5 |
Таблица 2. Исходные показатели PaO2/FiO2 и АВРО2 головным мозгом
Группа |
Показатель |
|
PaO2/FiO2 |
АВРО2 |
|
1 (n=8) |
387±106 |
1,15±0,21 |
2 (n=7) |
397±62 |
1,18±0,17 |
3 (n=7) |
358±50 |
1,21±0,2 |
Таблица 3. Показатели гемоглобина, гематокрита,
ЦВД при инфузии исследуемых сред
Группа |
Показатель |
Время исследования |
||
Исход |
60 мин |
120 мин |
||
1 (n=8) |
гемоглобин (г/л) |
118±2,0 |
100±5,0* |
98±5,5* |
2 (n=7) |
гемоглобин (г/л) |
120±3,0 |
100±5,0* |
95±7,0* |
3 (n=7) |
гемоглобин (г/л) |
130±4,0 |
110±6,0* |
105±7,0* |
1 (n=8) |
гематокрит (%) |
37±2,0 |
33±0,2* |
30±0,2* |
2 (n=7) |
гематокрит (%) |
40±3,0 |
32±0,1* |
33±0,3* |
3 (n=7) |
гематокрит (%) |
40±2,0 |
33±0,2* |
33±0,5* |
1 (n=8) |
ЦВД (см вод.ст.) |
70±4,0 |
80±2,0* |
85±3,0* |
2 (n=7) |
ЦВД (см вод.ст.) |
60±7,0 |
80±5,0* |
80±5,0* |
3 (n=7) |
ЦВД (см вод.ст.) |
60±5,5 |
75±2,0* |
80±5,2* |
* p<0,05 по сравнению с исходными показателями.
Таблица 4. Показатели PaO2/FiO2, SvO2, МОС при инфузии исследуемых сред
Группа |
Показатель |
Время исследования |
||
Исход |
60 мин |
120 мин |
||
1 (n=8) |
PaO2/FiO2 |
387±106 |
409±44 |
400±50 |
2 (n=7) |
PaO2/FiO2 |
397±62 |
396±80 |
410±80 |
3 (n=7) |
PaO2/FiO2 |
358±50 |
342±90 |
350±75 |
1 (n=8) |
SvO2 (%) |
70±3,0 |
75±2,0 |
80±3,0* |
2 (n=7) |
SvO2 (%) |
80±4,0 |
80±2,0 |
82±2,0 |
3 (n=7) |
SvO2 (%) |
75±3,0 |
80±4,0 |
82±3,0 |
1 (n=8) |
МОС (л/мин) |
4,0±0,2 |
4,2±0,1 |
5,0±0,2* |
2 (n=7) |
МОС (л/мин) |
4,2±0,2 |
4,5±0,3 |
5,2±0,2* |
3 (n=7) |
МОС (л/мин) |
4,2±0,3 |
4,5±0,2 |
5,0±0,3 |
* p<0,05 по сравнению с исходными показателями.
Значимые изменения обнаружены при рассмотрении МОС на 120 мин при инфузии манитола и осладекса (табл.4). Здесь же (табл.4) динамика показателя PaO2/FiO2 неизменена при всех инфузионных средах – доказательство баланса внесосудистой воды в легких.
Интересным фактом при исследовании нами отмечено увелечение SvO2 при инфузии маннитола (табл.4), что может свидетельствовать об улучшении микроциркуляции и тканевой оксигенации (4,5).
Установлено, что продолжительность действия исследуемых растворов неодинакова. Оказалось, что для маннитола она составила 120±25 мин, для осладекса – 126±21,0 мин, по сравнению с 0,9% NaCl – 50,3±16,3 мин (p<0,05).
Представленные данные (табл. 5) указывают, что при инфузии маннитола на 120 мин значимое увеличение АВРО2 головным мозгом наблюдалось с 1,15±0,21 до 1,60±0,01 (p<0,05). Вместе с тем, при инфузия 6% осладекса увеличение АВРО2 мозгом обнаружено уже на 60 мин исследования и составила 1,60±0,01, а на 120 минуте – 1,62 ±0,01 по сравнению с исходными данными (p<0,05) (табл.5). При инфузии 0,9% NaCl достоверных изменений АВРО2 головным мозгом не обнаружено.
Таблица 5. АВРО2 головным мозгом при инфузии исследуемых сред
Группа |
Время исследования |
||
Исход |
60 мин |
120 мин |
|
1 (n=8) |
1,15±0,21 |
1,55±0,01 |
1,60±0,01* |
2 (n=7) |
1,18±0,17 |
1,60±0,01* |
1,62±0,01* |
3 (n=7) |
1,21±0,2 |
1,48±0,01 |
1,53±0,01 |
* p<0,05 по сравнению с исходными показателями.
Результаты проведенного исследования демонстрируют, что изучаемые инфузионные растворы (маннитол и осладекс) являются эффективными и безопасными средствами для улучшения потребления головным мозгом О2, сердечного выброса и не вызывают ухудшения легочного газообмена. Маннитол и осладекс позволяют в большой степени увеличить сердечный выброс, потребление О2 головным мозгом и SvO2 в течении всего периода исследования (60 и 120 мин).
Побочных эффектов при инфузии всех исследуемых сред не отмечено. При оценке степени тяжести повреждения легких (PaO2/FiO2) по шкале Murray не выявлено различий между группами. В 1ой группе (n=8) показатель повреждения легких составил 409±44, во 2й группе (n=7) 396±80, в 3й группе (n=7) 342±90 (табл.4), что подтверждает стабильность газообменной функции легких.
Результаты исследования также показали необходимость инфузионной терапии при пораженном мозге, независимо от качественного и структурного состава инфузии. Свидетельством такого вывода являются уменьшение значений гемоглобина и гематокрита при всех трех групп инфузионных сред, приводящие к улучшению реологичеких свойств крови, микроциркуляции и тканевой оксигенации.
Литература
- Анест.и реаним. Киев, 1983 под редакцией проф. Л.В.Усенко.
- Молчанов И.В. // ар, 2002;3;1217.
- Исраелян Л.А., Лубнин А.Ю. // ар, 2009;5;42.
- Петриков С.С., Солодов А.А., Титова Ю.В. и др. // ар, 2008;2;3639.
- Петриков С.С., Титова Ю.В. и др. // ар, 2009;5;3538.
- Полушин Ю.С., Крылов В.В. и др. // ар, 2009;5;48.
- Bensten G. et al. Acta Anaest. Scand. – 2004, vol.48, N9, p.10891095.
- Bruder N. et al. Ann Frans.Anesth.Reanim. – 2000, vol.19, N4, p.316325.
- Chapper D., Jakob M. et al. Anesthesiology – 2008, vol.109, N4, p.723740.
- Cotbus E., Steudel W.L. Volume TherapyEd.J.Treib.Berlin – 2000, p.6068.
- Grocott M.P., Mythen M.C., Gan T.J. Anesth.Analg. 2005, vol.100, N1, p.10931106.
- Hanneman L. et. Al. Shock. 1996, vol.5, N2, p.130134.
- Harutyunyan L., Holf C., Rieger A. et al. Crit.Care – 2005, vol.9, N5, p.530540.
- Lander E. // EJHP, Pract – 2006, vol.12, p.14.
- Lockwood D.N., Bullen C., Machin S.J. Anesth. – 1988, vol.43, p.391393.
- Nodey et al. NO TO, Shinkei – 1983, vol.35, N12, p.12411246.
![](images/calendar.png)
Читайте также
![Степан Суренович Оганесян 1944 - 2008 Степан Суренович Оганесян 1944 - 2008](up/article/small/picture_16578.jpg)
Говорят, врач однажды – врач навсегда.
У Степана Оганесяна колебаний в выборе профессии не было, ему просто было суждено продолжить семейную традицию. Отец – известный хирург, доктор медицинских наук, профессор Сурен Захарович Оганесян. Мать...
![](images/calendar.png)
Рак желудка один из наиболее часто встречаюшихся онкологических заболеваний в мире,занимающая второетретье место. По сводным данным, 5летняя выживаемость для всех больных не превышает 10%...
![](images/calendar.png)
Проведено исследование интегральных показателей лейкоцитарной формулы крови у 104 больных с неосложненными формами первичного рака толстой кишки (РТК) в зависимости от стадии опухолевого процесса...
Приведены результаты исследования выраженности эндогенной интоксикации (ЭИ) и состояния системы перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиоксидантной защиты организма (АОЗ) у 106 больных...
![](images/calendar.png)
Подмышечная лимфодиссекция (ПЛД) удаление подмышечной клетчатки вместе с лимфатическими узлами (ЛУ), является операцией, которая широко применяется в онкологических клиниках...
![](images/calendar.png)
Одним из серьезных осложнений после эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) является ретродуоденальная перфорация. Механизм возникновения нарушения целостности дуоденальной стенки...
![](images/calendar.png)
Во второй половине XX века научно-технический прогресс повлек за собой ряд проблем, получивших статус глобальных...
![](images/calendar.png)
История экологического знания насчитывает много веков. По мере эволюции человеческого общества эти знания накапливались, претерпевая определенную трансформацию...
![](images/calendar.png)
Ранее для экстракционно фотометрического определения микрограммовых количеств бензилпенициллина нами были разработаны новые методики представителями тиазиного ряда тетраметлтиониномТетраМТН...
![](images/calendar.png)
Интенсивно исследуются дегенеративные и регенеративные процессы в условиях раздавливания периферического нерва (ПН). Представляет особый интерес при этом активация целого ряд механизмов происходящих...
![](images/calendar.png)
Всесторонне исследуются дегенеративные и регенеративные процессы в условиях раздавливания или краша периферического нерва (ПН). Особый интерес при этом представляет ряд механизмов...
![](images/calendar.png)
Больной С., 41 г., находясь в заключении, проглотил два гвоздя длиной 10 и 12 сантиметров. Причину, по которой он сделал это, не объясняет. На протяжении шести месяцев в медчасть тюрьмы не обращался...
![](images/calendar.png)
Головной мозг сложный и уникальный механизм. Он функционирует посредством использования электрической энергии. Мы считаем, что механизм деятельности нервной системы двухфазный: во время сна...
![](images/calendar.png)
Облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей занимают первое место по клиническому значению и частоте проявления. Наиболее частой причиной окклюзий артерий является облитерирующий атеросклероз...
![](images/calendar.png)
![](images/white_bl.gif)
![](images/white_br.gif)
![](images/white_tr.gif)
![](images/white_tl.gif)
САМЫЕ ЧИТАЕМЫЕ СТАТЬИ
-
Нормы роста и веса детей – данные ВОЗ
-
Зеленые выделения из влагалища: причины и лечение
- Анатомо-физиологические особенности дыхательной системы у детей
-
Насморк с кровью: причины симптома и способы лечения
- Анатомо-физиологические особенности сердечно-сосудистой системы у детей
- Анатомо-физиологические особенности пищеварительной системы у детей
- Анатомо-физиологические особенности мочевыделительной системы у детей
- Сравнительная характеристика параметров функции внешнего дыхания (обзор литературы)
- Современные представления о норме и патологических отклонениях размеров восходящей аорты при приобретенных пороках сердца
- Анатомо-физиологические особенности детей
- Анатомо-физиологические особенности костно-мышечной системы у детей
- Паллиативная химиотерапия рака: основные понятия и особенности (oбзор литературы)
-
Что можно и что нельзя делать после удаления аппендицита
-
Увеличенные яичники: симптомы, причины и лечение
-
О чем говорит головная боль за ухом? Причины, симптомы и лечение
-
Характер мужчины проявляется в выборе позы для секса
-
Желтые выделения из влагалища: причины и лечение
-
Рвота у ребенка без температуры: возможные причины
- Применение летрозола для стимуляции овуляции
-
Армянская ассоциация медицинского туризма (ААМТ)
- Врожденные аномалии и пороки развития
-
Арам Бадалян: Родинку трогать нельзя?
-
КАТИОНОРМ – представитель нового поколения искусственных слез для симптоматической терапии синдрома “сухого глаза”
- Применение противоспаечных средств в профилактике спаечной болезни живота (oбзор литературы)
-
Вздутие живота при месячных: 7 способов справиться с неприятным ощущением
-
Онкология является самой быстроразвивающейся отраслью медицины: интервью с Левоном Бадаляном
-
Как избавиться от лямблий — 25 эффективных рецептов народной медицины
-
Компресс при ангине: будет ли полезным прогревание горла?
-
Лечение марганцовкой
- Некоторые новые подходы к системной терапии метипредом больных ревматоидным артритом
- Медицинские информационные системы.Информационная система для интегрального фармацевтического и здравоохранного мониторинга
- Подходы к оперативному лечению костно-хрящевых экзостозов
-
Фармацевтическая опека
- Повреждения при родах
-
Курение марихуаны влияет на потенцию
- Инциденталома надпочечников
-
Почему противозачаточные увеличивают грудь?
- Применение индинола и эпигаллата при аденомиозе
-
Су-Джок терапия
-
Отдых на море: польза, лечение и... вред