Med-Practic
Посвящается выдающемуся педагогу Григору Шагяну

События

Анонс

У нас в гостях

Aктуальная тема

Нефрология

Изучение влияния клинических, социо-демографических факторов и средней длительности лечения на формирование диагностически связанных групп (нефрологический профиль)

Традиционный подход к процессу формирования диагностически связанных групп (ДСГ), соответствующий идее разработчиков системы ДСГ в США, основан на анализе фактических данных большого числа госпитализированных больных, включая клинический диагноз, пол, возраст, длительность и стоимость лечения.

 

Из всех перечисленных параметров именно длительность госпитализации испытывает на себе влияние практически всех учитываемых в процессе формирования данной системы факторов и используется в качестве критерия группировки случаев госпитализации.

 

Материал и методы


Материалом исследования послужила медицинская документация (истории болезней) выборочной группы больных, включающая случаи госпитализации в нефрологических отделениях медицинских центров «Армения» и «Сурб Григор Лусаворич» за 1989-1990, 1999-2000, 2008-2009гг.


В исследование были включены 559 историй болезней .


Ставились следующие задачи:


  • влияние клинического диагноза на среднюю длительность лечения;
  • половозрастные особенности больных;
  • формирование диагностически связанных групп заболеваний нефрологического профиля.


Материалом обследования служил один законченный случай  обращения пациента в стационар. Для анализа была разработана оригинальная экспертная карта (Анкета изучения случая заболевания), в которую из медицинской карты стационарного больного заносились все необходимые сведения о пациенте нефрологического отделения. Были использованы следующие методы: математической статистики с применением современных компьютерных программ – SPSS, эпидемиологический, экспертный и метод сравнительного анализа.


Результаты и обсуждение


Для определения средней длительности лечения (СДЛ) в зависимости от клинического диагноза на все многообразие клинических форм, в соответствии с Международной классификацией заболеваний десятого пересмотра  (МКБ - 10), было объединено, основываясь на результатах статистической обработки данных и с учетом нозологического принципа, в 18 диагностических групп, а затем в 10 укрупненных диагностических групп.


Для большей оперативности и гибкости работы с ДСГ каждой основной диагностической категории (ОДК) были присвоены буквы армянского алфавита и нумерация шла начиная с N01 в каждой ОДК. ДСГ заболеваний почек и органов мочевых путей была присвоена буква армянского алфавита  «Ի». Для каждой из 10  ДСГ была рассчитана средняя длительность лечения (СДЛ) за исследованные годы.


Определялась  средняя  арифметическая  длительность пребывания в стационаре как генеральной совокупности, так  и выборок по годам. Так как геометрическая средняя величина дает наиболее точный результат осреднения, была определена и среднегеометрическая величина длительности лечения.


Если  сравнить СДЛ  по исследуемым годам, то наибольшая длительность лечения приходится на 1999-2000гг (табл.1), несмотря на то, что  в эти годы, по сравнению с 1989-1990гг и 2008-2009гг, приходилось наименьшее количество госпитализаций.

 

 

Таблица 1

Средняя  длительность пребывания (в днях)

 в стационаре (ассоциированная)

 

Год

Средняя арифметическая

Средняя геометрическая

 

1989

20,59

17,3

 

1990

24,62

19,79

 

1999

47,30

23,91

 

2000

36,86

20,44

 

2008

11,61

9,53

 

2009

19,59

12,20

       

 

По всей вероятности на этом отразился тот факт,  что  из-за нехватки финансовых средств больные отказывались от стационарного лечения и обращались за стационарной помощью вынужденно, в крайне тяжелых состояниях.

Исходя из полученных результатов (табл.1,2),  наглядно видна тенденция резкого снижения средней длительности пребывания больного в стационаре по годам.

 

Таблица 2 

Средняя арифметическая длительность пребывания в стационаре по годам

 

 

ДСГ

1989

1990

1999

2000

2008

2009

1

Гломерулярные болезни

12,7

30,8

60,4

41,5

5,9

9,4

 

2

Пиелонефриты

11,9

13,5

27,5

30,6

4

3

3

Острая почечная недостаточность

11

20,25

 

38,25

 

2,75

 

4

Хроническая почечная недостаточность

9,9

 

16,9

 

58,6

 

36,9

 

4,4

 

8,4

 

5

Гидронефроз и камни мочевых путей

20,4

14,4

38,3

21,3

5,3

3,5

6

Амилоидоз,  периодическая болезнь

19,4

16,8

51,6

17,5

5,7

5,4

7

Сосудистые заболевания почек

 

 

15

 

 

 

8

Токсические поражения почек

20

15

11

61

10

 

9

Воспалителные заболевания мочеточника, мочевого пузыря и мочеиспускательного канала

16,5

17

 

15

 

 

10

Патологии мочеиспускательного канала невоспалительного характера

 

 

 

 

 

 

11

Дистрофии (кисты, склероз, гипо- , гипер-  и атрофии почки и др.)

16,1

24,3

21,5

21,8

4,75

1,83

12

Уропатии и нарушения иннервации

 

23

 

 

 

 

                   

 

Таблица 2 (продолжение)

13

Аномалии органов мочевых путей

20

25

 

 

11

3

14

Стриктуры мочеиспускательного канала

 

 

 

 

 

 

15

Травмы, свищи мочевых путей и мочевых органов

 

 

 

 

6

 

16

Злокачественные, доброкачественные и новообразова ния неуточненного характера

 

24

 

 

 

 

17

Диализ

242

 

229

245,3

13,7

20

18

Симтомы и признаки заболеваний почек и мочевых путей

27,3

23

31,6

31

10,5

8,2

 

Наименьшая СДЛ зарегистрирована за 2008-2009гг, что говорит о новых лечебно-диагностических и организационных подходах, которые были внедрены за последние годы в стационарные службы. Средняя длительность госпитализации существенно меняется (в пределах 30-80%, в зависимости от клинического диагноза). 


Исходя из общих подходов лечебно-диагностического процесса, в составлении которого участвовали ведущие специалисты республики, и данных средней длительности лечения, 18 первоначальных ДСГ были объединены в 10 укрупненных групп и определена СДЛ для каждой группы. За СДЛ брались максимальные величины СДЛ за 2008-2009гг.


СДЛ за 2008-2009гг наиболее близки к международным данным, хотя по сравнению со сходными данными ДСГ-2010 США (табл.3), СДЛ  в Армении  больше. Единственная диагностически связанная группа заболеваний, где средняя арифметическая длительность лечения была ниже американских данных – острая почечная недостаточность. Это по-видимому связано с тем, что пациенты с этой патологией после установления диагноза переводились в реанимационные отделения, в нефроотделениях длительность их лечения невысокая.   


Не удалось определить СДЛ для ДСГ, объединяющей стриктуры и невоспалительные заболевания мочеиспускательного канала из-за того, что такой диагноз в исследуемом материале нефрологических отделений не встретился за все эти годы. Злокачественные новообразования почек и мочевых путей за годы исследования также не были зарегистрированы. Из других новообразований   встречается  только  аденома простаты. Больные с этой патологией лечились в нефроотделениях,  в основном,  по поводу хронической почечной недостаточности и пиелонефрита. СДЛ по новобразованиям не был определен из-за того, что в основном эти патологии лечатся или в урологических отделениях или ими занимаются онкологи. Гемодиализ проводится в специализированных отделениях по диализу. Но есть большая группа больных с ХПН, которая была госпитализирована в нефроотделение по поводу почечной патологии, а после переведена на диализ. Длительность госпитализации этих больных довольно высокая, т.к. даже после перевода на диализ они оставались на госпитализации, не становились амбулаторными больными, как принято в других странах, где госпитализируют лишь  для подготовки к диализу. В США в 2010г средняя длительность подготовки больного к диализу составляла  всего лишь 3,4 дня. У нас  же (2009г)  СДЛ по диализу (входит и подготовка и сами процедуры) достигает 20 дней (табл.3). 


С помощью регрессионного анализа, использованного для оценки возрастных закономерностей изменения средней длительности пребывания в стационаре, установлено наличие зависимости между возрастом  и средней длительностью госпитализации. Очевидно, что увеличение возраста больных, начиная с 16 лет (минимальный возраст)  до 41 года, приводит к увеличению длительности пребывания в стационаре (от 4-5 до 108 дней). Максимальный пик приходится на возрастную группу 41-69 лет (от 137 до 100 дней, соответственно). В группе больных  80 и больше лет (1,5%)  начинается  уменьшение числа койко-дней  до 8-10 дней. Учитывая, что возраст 16-17 лет встречался всего в 1,6%  случаев, то для  разработки  ДСГ заболеваний почек и мочевых путей был установлен возраст - 18 лет и старше.


Анализ  длительности  госпитализации в зависимости от пола больных выявил, что  различия в сроках пребывания в стационаре среди всех  случаев составляют  8%. Также оказалось, что влияние фактора пола в каждой из 10 диагностических групп неоднородно и, в целом, невелико, что подтверждается   результатами  корреляционного анализа.


Учитывая то, что осложнения и сопутствующие заболевания удлиняли длительность лечения в среднем на 1,5-2 дня в некоторых ДСГ, были также созданы ДСГ с осложнениями (табл.3). В результате был получен окончательный вариант  группировки случаев госпитализации, насчитывающий 17  различных ДСГ, дифференцированных по клиническому диагнозу,  возрасту, сходности обследования и лечения и осложнениям.


Таблица 3

Окончательный вариант системы ДСГ по заболеваниям почек и мочевых путей

(нефрология) и длительность пребывания больного  в стационаре

 

 

ДСГ

N

 

ДСГ

Средняя длительность пребывания в стационаре

 

2008-2009гг

ДСГ-2010 США

 

1

Гломерулярные болезни

 

9,4

 

 

4,2

 

Пиелонефриты

 

Воспалителные заболевания мочеточника, мочевого пузыря и мочеиспускательного канала

 

2

ДСГ 1 с осложнениями

9,4+1,5

7

 

3

Острая почечная недостаточность

2,75

3,5

 

4

ДСГ 3 с осложнениями

2,75 + 0,7

 

 

5

Хроническая почечная недостаточность

8,4

5,2

 

6

ДСГ № 5 с осложнениями

8,4 + 2,7

7

 

7

Гидронефроз и камни мочевых путей

5,3

4,1

 

Уропатии и нарушения иннервации

8

ДСГ № 7 с осложнениями

5,3 + 0,7

4,6

 

9

Амилоидоз,  периодическая болезнь

 

         10

 

3,2

 

Сосудистые заболевания почек

 

Токсические поражения почек

 

10

ДСГ № 9 с осложнениями

10 + 2,3

 

 

11

 

Дистрофии (кисты, склероз, гипо- , гипер-  и атрофии почки и др.)

 

11

 

 

6,6

 

Аномалии органов мочевых путей

 

Травмы, свищи мочевых путей и мочевых органов

 

                 

 

Таблица 3(продолжение)

12

ДСГ № 9 с осложнениями

11+ 1,4

 

 

13

Патологии мочеиспускательного канала невоспалительного характера и травмы

 

 

3,5

 

Стриктуры мочеиспускательного канала

 

14

Злокачественные, доброкачественные и новообразования неуточненного характера

 

 

7,3

 

 

15

Диализ

20

3,4 (подготовка к диализу)

 

16

Симтомы и признаки заболеваний почек и мочевых путей

10,5

4,7

 

17

ДСГ № 16 с осложнениями

10,5 +2,7

6,6

                 

 

Заключение


Результаты проведенного анализа показывают, что для достаточно точного определения длительности пребывания больного в стационаре, и, следовательно, ресурсов, необходимых для оказания медицинской помощи, значение имеют такие факторы, как клинический диагноз, пол, возраст, наличие осложнений и сопутствующей соматической  патологии. Однако, учет всех названных характеристик больных привел  бы  к  выделению многочисленных  различных комбинаций признаков. В связи с этим представляется целесообразным включить в процесс формирования  диагностически связанных групп лишь факторы, оказывающие наиболее существенное влияние на среднюю длительность госпитализации, и вместе с тем наиболее полно учитывающие клинические особенности больных. К ним относятся клинический диагноз и возраст.

 

Литература


  1. Кудрявцев А.А. Менеджмент в здравоохранении: медико-экономические стандарты и  методы их анализа.- СПб.: Изд-во СПбГУ, 2004.
  2. Михайлова Ю.В., Сон И.М., Данилова Н.В. Реализация пилотного проекта, направленного на улучшение качества медицинских услуг в здравоохранении. Менеджер здравоохранения.  2; 2009. 6-10.
  3. Хачатрян Т.С.ё Лепян М.К.ё Тоноян Т.З.ё Андриасян Л.В. Управление, экономика и финансирование здравоохранения в условиях рыночных отношений (учебное пособие). Ереван-2002.-с. 57-90.  
  4. Levaggi R. Hospital health care: pricing and quality control in a spatial model with asymmetry of  information. International Journal of  Health Care Finance and Economics.5: 2005.327-349.
  5. Simborg D. DRG creep: a new hospital-acquired disease. New England Journal of Medicine. 304. 26 : 1981. 1602-1604.

 

Автор. А. А. Варужанян
Источник. Научно-медицинский журнал НИЗ 3.2011
Информация. med-practic.com
Авторские права на статью (при отметке другого источника - электронной версии) принадлежат сайту www.med-practic.com
Share |

Вопросы, ответы, комментарии

Читайте также

К вопросу соответствия окончательных диагнозов в историях болезней с «международной статистической классификацией болезней и причин смерти 10 пересмотра» (мкб-10) в нефрологических отделениях Г. Еревана

Стационарная служба нуждается не только в  стандартах обследования и лечения, но и в стандартах оформления записей путем применения стандартов оценки и контроля качества ведения записей  медицинской документации [1,2,3,4,5]...

Научно-медицинский журнал НИЗ 3.2011
Ретроперитонеоскопическая нефроуретерэктомия, произведенная пациенту с гипоплазией правой почки, мегауретером, дивертикулом мочевого пузыря (случай из практики)

Лапароскопическая нефрэктомия внедрена в клиническую практику в последние два десятилетия и установила новые стандарты для лечения различных заболеваний почек. Первоначально операция проводилась трансперитонеальным...

Урология Клинические случаи Научно-медицинский журнал НИЗ 2.2011
Факторы риска АА-амилоидоза у больных периодической болезнью

Ключевые слова: периодическая болезнь, АА-амилоидоз, ген MEFV, белок SAA

Периодическая болезнь (ПБ) – наследственное заболевание, проявляющееся рецидивирующим асептическим доброкачественным серозитом и лихорадкой. Амилоидоз почек относится к наиболее серьезным...

Системные заболевания Медицинский Вестник Эребуни 1.2011 (45)
Современные аспекты лечения коралловидного нефролитиаза (обзор литературы)

Вплоть до настоящего времени мочекаменная болезнь (МКБ) остается актуальной проблемой современной медицины [3,10,18,26,59,61]. По данным литературы [18,58,60], заболеваемость МКБ довольно вариабельна...

Обзоры Медицинский Вестник Эребуни 4.2010 (44)
Трансуретральная резекция дистального отдела мочеточника при нефроуретерэктомии.

Переходноклеточная карцинома верхнего мочевого тракта встречается нечасто, составляя только 5-10% от всех опухолей почки и 5-6% от всех уротелиальных опухолей [1]. Опухоли мочеточника встречаются еще реже...

Урология Медицинский Вестник Эребуни 4.2010 (44)
Факторы риска АА-амилоидоза у больных периодической болезнью

Ключевые слова: периодическая болезнь, АА-амилоидоз, ген MEFV, белок SAA

Периодическая болезнь (ПБ) – наследственное заболевание, проявляющееся рецидивирующим асептическим доброкачественным серозитом и лихорадкой. Амилоидоз почек относится к наиболее серьезным...

Системные заболевания Медицинский Вестник Эребуни 2.2010 (42)
Состояние системы ренин–ангиотензин у больных мочекаменной болезнью с осложненной диабетической нефропатией и хроническим пиелонефритом

Ключевые слова: мочекаменная болезнь, сахарный диабет, ренин-ангиотензин-альдостерон, диабетическая нефропатия, хронический пиелонефрит

Согласно современным представлениям, сте­пень тяжести артериальной гипертензии у больных с почечной патологией зависит от активности системы ренин-ангиотензин-аль­дос­терон...

Медицинский Вестник Эребуни 1.2008 (33)
Гемодинамика у больных с единственной почкой в непосредственные сроки после нефрэктомии по поводу мочекаменной болезни при сопутствующем сахарном диабете

Ключевые слова: мочекаменная болезнь, сахарный диабет, почечная гемодинамика, разовая производительность сердца

Хирургическое лечение больных моче­ка­мен­ной болезнью (МКБ), сочетанной с са­хар­ным диабетом, сопряжено с определен­ным риском возможности возникновения кетоaци­до­за и, как следствие, обострением воспали­тель­ного процесса...

Эндокринология Медицинский Вестник Эребуни 1.2008 (33)
Перкутанная эндохирургия коралловидного нефролитиаза

Ключевые слова:  коралловидный нефролитиаз

Введение. До недавнего времени пациенты с коралловидным нефролитиазом лечились преимущественно путем открытой, нередко травматичной или органоуносящей операции...

Хирургия Медицинский Вестник Эребуни 4.2008 (36)
Перкутанная хирургия при коралловидном и множественном нефролитиазе

Ключевые слова: нефролитаз

Мочекаменная болезнь (МКБ) занимает лидирующую позицию среди урологических заболеваний и является причиной инвалидности у более чем 12% больных...

Урология Медицинский Вестник Эребуни 4.2008 (36)
О влиянии периодической болезни и амилоидоза на бронхо-легочную систему

Ключевые слова: периодическая болезнь, амилоидоз, амилоидоз почек, поражения бронхо-легочной системы

При ряде системных заболеваний и патологических состояний наблюдается сочетанное поражение легких и почек, иногда легочные проявления предшествуют почечным. Легочно-почечные синдромы включают те состояния, при которых легкие и почки поражаются единым патологическим процессом. Дыхательная система при периодической болезни (ПБ) мало изучена...

Системные заболевания Медицинский Вестник Эребуни 1-4.2006 (25-28) Дыхательная система

Notice: Undefined index: HTTP_X_FORWARDED_FOR in /sites/med-practic.com/classes/flud_class.php on line 33

САМЫЕ ЧИТАЕМЫЕ СТАТЬИ