Хирургическое лечение больных моче­ка­мен­ной болезнью (МКБ), сочетанной с са­хар­ным диабетом, сопряжено с определен­ным риском возможности возникновения кетоaци­до­за и, как следствие, обострением воспали­тель­ного процесса в почке [4,5]. Сохранение функциональной активности единственной поч­ки после нефрэктомии является одной из ак­туаль­ных проблем современной урологии. При изучении состояния центральной гемоди­на­ми­ки было установлено, что нефрэктомия при­водит к развитию гиперкинетической цир­куляции [7]. При перевязке a.renalis в другой почке кровоток сразу увеличивается, увеличи­ва­ется также и клубочковая фильтрация. Ос­нов­ная причина этого – снижение перифе­ри­чес­кого сопротивления, а способствуют этому сдвиги электролитного баланса, влияющие на тонус сосудов.

Считается, что лица с единственной здоро­вой почкой обладают такой же функциональ­ной активностью, как и здоровый человек с двумя почками. Другие же утверждают, что оставшаяся здоровая почка, хотя и обладает достаточным резервом для компенсации уда­лен­ной контрлатеральной, однако находится в максимальном напряжении, в результате чего наступает истощение ее функций и развива­ются деструктивные изменения. Добавочная наг­рузка при таких условиях может стать причиной возникновения в ней патологи­чес­ких процессов. Поэтому авторы считают, что понятие здоровая единственная почка должно быть условным [8-10]. Особую опасность пред­став­ляет прогрессирование патологи­чес­ко­го процесса в оставшейся почке у больных сахарным диабетом в связи с возможностью развития почечной недостаточности. Поэтому раннее выявление гемодинамических наруше­ний и соответствующая коррекция спо­соб­ствуют сохранности единственной почки.

Цель данной работы – провести комплекс­ные исследования общей и почечной гемо­дина­мики у больных с единственной почкой с сопутствующим сахарным диабетом II типа (СД-2) в непосредственные сроки после нефрэк­томии.

Пациенты и методы. Комплексное исследо­ва­ние проведено у 128 больных, оперирован­ных в плановом порядке. У 48 больных по­ми­мо основной патологии (МБК, осложненная хроническим пиелонефритом, гидронефроти­чес­кой трансформацией и т.д.) отмечался сопут­ству­ющий СД-2, который корректиро­вался как гипогликемизирующими препара­тами – глюренорм, арфазетин, мирфазин (32 больных), так и дробными многократными инъекциями инсулина короткого действия (16 больных).

Больные были разделены на две клини­чес­кие группы:

I клиническую группу составили больные (88 человек), которым не была назначена со­ответ­ству­ющая терапия нарушенной гемодина­ми­ки. Из них 32 больных, у которых основной патологический процесс сопровождался фа­зой активного воспалительного процесса (подгруппа 1.1); 16 – с латентной фазой вос­пали­тельного процесса (подгруппа 1.2); 12 – в фазе ремиссии воспалительного процесса (подгруппа 1.3); 20 – в фазе активного воспа­ли­тельного процесса с поражением второй почки (подгруппа 1.4) и 8 больных с наруше­ни­ем функции контрлатеральной почки (под­груп­па 1.5).

Во II клиническую группу вошли те боль­ные (40 человек), у которых была проведена кор­рекция гемодинамики. Из них 28 больных с гидронефротической трансформацией пора­жен­ной почки, сопутствующим повышением АД и нормальной функцией контрлатеральной почки (подгруппа 2.1) и 12 больных с симпто­мати­чески повышенным АД и измененной функцией второй почки (подгруппа 2.2).

Результаты исследований и их обсуждение. Из анализа полученных результатов (таблица) следует, что у больных первой и второй групп реакция центральной и периферической гемо­ди­на­мики на проведенное хирургическое вме­шательство на 7–10 сутки после операции была неоднозначной.

Так, у больных подгрупп 1.1, 1.2, 1.3 и 1.4 определялось увеличение минутного и удар­ного объема сердца в среднем на 9,5 и 14,6% и уменьшение МОС и УО на 5,8 и 18,2% соответственно на фоне компенсаторной тахикардии (ЧСС было увеличено на 12%). Общее периферическое сопротивление при этом практически осталось без изменения. У боль­ных с высоким уровнем среднего арте­риаль­ного давления подгрупп 1.5, 2.2 в ре­зуль­­тате проведенной операции проис­хо­дили более выраженные и статистически значимые изменения показателей центральной и пери­фе­ри­ческой гемодинамики: уменьшение сердеч­но­го диастолического давления (р<0,05), в то время как показатели, харак­те­ризу­ющие интен­сивность работы сердца (МОС, УО), практически не изменились.

Таблица. Показатели центральной и периферической гемодинамики у больных I и II групп в непосредственные сроки после операции

Однако можно констатировать, что в бли­жай­шие сроки после нефрэктомии у больных с односторонним нефролитазом, вне зависи­мос­ти от вида сопутствующих осложнений (са­хар­но­го диабета при компенсации углеводного обмена), в процессе лечения наступает слож­ная перестройка ауторегуляции крово­обра­ще­ния, проявляющаяся постоянно меняющимися взаимоотношениями между показателями ге­мо­ди­намического статуса на системном и регионарном уровнях, в результате чего пони­жа­ются показатели, превышающие нормаль­ные значения, а исходно пониженные – повы­ша­ются.

Заключение. При оценке центральной гемо­ди­намики в непосредственные сроки после операции, несмотря на отсутствие дос­то­вер­ных различий по большинству параметров, наб­лю­дается тенденция к снижению разовой производительности сердца. Вследствие ком­пен­саторной тахикардии эта тенденция не отра­жается на минутном кровообращении, одна­ко такая реакция сопровождается боль­шим напряжением системного тонуса (увели­че­ние ударного объема сердца с сохранением дос­та­точно высокого уровня потребления кислорода миокардом).

Литература

1. Абрамова Э.В., Борисов И.А., Гордеев А.В. и др. Поражение почек у больных сахарным ди­а­бетом пожилого возраста. Тер. архив, 1998, 6, с. 18-20.
2. Виктор З. Клиническая нефрология. Вар­ша­ва, 1986.
3. Гогин Е.Е. Артериальная гипертензия почки. Тер. архив, 1997, 6, с. 65-68.
4. Джавад-Заде М.Д., Курбанов З.Д., Агеев М.М. Опыт диспансерного наблюдения за боль­ными с единственной почкой после неф­рэк­томии. Урология и нефрология, 1985, 3, с. 12-15.
5. Ерзнкян Э.Л., Зограбян Ю.Г., Элбакян Г.М. Состояние центральной гемодинамики у боль­ных с единственной почкой после нефрэк­то­мии. Тез.междунар. научной конференции. Современные аспекты реконструктивной хи­рур­гии. Ереван, 1994, с. 346-348.
6. Палеева Ф.М., Куценко А.И.., Шапкина Л.С., Лордкипанидзе Н.Л. Ренин-ангиотензивная сис­тема и ее роль в генезе артериальной гипертензии при хроническом пиелонефрите. Клиническая патофизиология почек и водно-солевого обмена. М., 1978, с. 188-189.
7. Пытель Ю.А., Гришин М.А. Заболевания единст­­вен­­ной почки.М.: Медицина, 1973, с. 182.
8. Руководство по урологии (Под ред. Ло­паткина Н.А.) м. 2, М., 1998, с. 765.
9. Charles C.J., Espiner E.A., Richards A.M. Amer. J. Physiol., 1993, 264, 3, р. 213-228.
10. Chertov G.M., Lazarus J.M., Christiansen C.L. et al. Circulation, 1997, 95 (4), р. 704-712.