Некоторые аспекты лечения гиперестезии зубов

Ключевые слова: гиперестезия, лечение

Проблема повышенной чувствительности зубов стала весьма актуальной в последнее время. Большое число исследований, посвященных гиперестезии проводится во многих странах. Это связано со значительной распространенностью гиперестезии во всем мире, неясностью до конца патогенеза появления боли, а так же отсутствием метода лечения, радикально и надолго избавляющего пациентов от этой проблемы.

Гиперестезия – это возникновение короткой острой боли, возникающей в ответ на действие термических, механических и химических раздражителей, и которая не является симптомом других заболеваний и дефектов твердых тканей зубов.

Гиперестезия обычно диагностируется после исключения других возможных причин появления боли, таких как кариес, переломы зубов, некачественные реставрации и др.

По статистическим данным, опубликованным в разных странах, количество пациентов, жалующихся на гиперестезию, доходит до 73%. Среди больных с пародонтитами распространен-ность гиперестезии составляет от 60 до 98%. Тем не менее, большинство пациентов не стремятся лечить гиперестезию зубов, так как не считают ее серьезной проблемой здоровья полости рта. В анкетных опросах различные врачи-стоматологи отметили, что гиперестезия встречается у 10-25% их пациентов, но были авторы (Шуурс и коллеги), по данным которых только 1% их пациентов с диагностированной гиперестезией считают ее серьезной проблемой, требующей лечения. Одновременно с этим врачи-стоматологи отметили большое количество пациентов с гиперестезией, появляющейся после реставрации кариозных полостей композиционными пломбировочными материалами, так называемой постоперативной чувствительностью [3,7].

Распространенность гиперестезии существенно не зависит от возраста и пола пациента. Однако чаще гиперестезия встречается у молодых женщин, подверженных психоэмоциональным стрессам.

Причина появления боли при гиперестезии до конца еще не выявлена. Существует несколько теорий патогенеза гиперестезии: теория рецепторов одонтобластов, теория прямых нервных окончаний и гидродинамическая теория. Последняя в настоящее время считается наиболее обоснованной.

Эта теория [4] основана на том, что раздражитель, вызывающий боль, усиливает ток жидкости в дентинных канальцах, что в свою очередь вызывает раздражение нервных окончаний, находящихся в дентинных трубочках и периферическом слое пульпы.

Именно этот гидродинамический механизм развития гиперестезии дентина лежит в основе разработки методов ее лечения. Факторы, снижающие чувствительность дентина, могут воздействовать на различных этапах возникновения боли, но в основном все они, за редким исключением, имеют цель закупорить дентинные трубочки, чтобы воздействие раздражителя не усиливало бы ток жидкости в них и не вызывало бы появления нервного импульса в нервных окончаниях.

Все многообразные методы лечения гиперестезии, уже существующие или находящиеся в стадии исследований, можно разделить на 2 группы [1,7]:

- индивидуальное домашнее – т.е. лечение, проводимое дома самим пациентом

- профессиональное – лечение проводится врачом-стоматологом в клинике

Конкретно какой из этих типов лечения необходим пациенту в любом случае определяет врач после всестороннего исследования и постановки диагноза гиперестезии, что подразумевает исключение других возможных причин появления боли (кариес, некариозные поражения твердых тканей зубов, некачественные реставрации и др.). 

Многие врачи-стоматологи не оказывают должное внимание вопросам профилактики повышенной чувствительности зубов. Есть исследования, показывающие значение профилактики гиперестезии в ее лечении, в частности, например, эффективность лазерной терапии гиперестезии увеличивалась, когда были устранены этиологические факторы. Разработка любого метода лечения должна учитывать причины, т.е. необходимо выявлять и устранять этиологические факторы, как экзогенные, так и эндогенные (заболевания пищеварительной системы, связанные с повышенной кислотностью желудочного сока, частыми отрыжками, изжогами, употребление кислых соков и продуктов питания, чистка зубов с использованием абразивных зубных паст и т.д.).

Домашнее лечение

Для домашнего лечения гиперестезии существует целый ряд средств:

1. Зубные пасты, снижающие чувствительность (пасты-десенситайзеры), наиболее широко используемые средства для снижения повышенной чувствительности зубов в домашних условиях [7]. Первые такие пасты были двух типов. В состав одних входили соли стронция и фториды, которые закупоривали дентинные трубочки, снижая тем самым его чувствительность. Вторые содержали формальдегид, оказывающий токсическое и разрушающее действие на нервные окончания внутри дентинных трубочек. В настоящее время большинство зубных паст-десенситай-зеров содержат соли калия: нитраты, хлориды и цитраты (соли лимонной кислоты) калия. 
   Ионы калия проникают в дентинные трубочки и снижают возбудимость нервных волокон, находящихся там, изменяя их полярность. Однако данные литературы, посвященной исследованиям эффективности зубных паст-десенситайзеров на основе солей калия, весьма противоречивы. Так, например, Poulsen et al., проанализировав результаты клинических испытаний паст-десенситайзеров, содержащих нитрат калия, не подтвердили их эффективность в снижении гиперестезии [7]. В других исследованиях было проведено сравнение паст-десенситайзеров, содержащих соли калия с другими зубными пастами-десенситайзерами. По результатам этого исследования пасты, содержащие 5% нитрата калия, значительно снижают гиперестезию, демонстрируя высокую проницаемость ионов калия в дентинные трубочки.
   Есть исследования, подтверждающие эффективность снижения гиперестезии с помощью паст, содержащих цитрат калия. Необходимы дальнейшие исследования для окончательного уточнения эффективности зубных паст-десенситайзеров, содержащих соли калия. 
2. Ополаскиватели и жевательные резинки – исследования показывают, что ополаскиватели для полости рта,   содержащие нитрат калия и фторид натрия, или цитрат калия и фторид натрия, или смесь фторидов (фторид натрия, монофлюорофосфат натрия, фторид олова) могут уменьшать гиперестезию [7].

Другие исследования обнаружили, что жевательные резинки, содержащие хлорид калия, также значительно снижают гиперестезию зубов.

К сожалению, все современные средства индивидуальной гигиены по уходу за зубами с повышенной чувствительностью дают кратковременный эффект. И через некоторое время после лечения у пациента вновь появляются признаки гиперестезии. В этом случае, а также в случае неудачного лечения прибегают к профессиональному лечению, т.е. лечению в клинике у врача- стоматолога.

Профессиональное лечение включает:

1. Использование профессиональных средств, снижающих чувствительность зубов и запечатывающих дентинные канальцы (адгезивы, десенситайзеры, реминерализующие средства, поверхностные и корневые герметики, лазер и др.).
2. Пломбирование зубов – проводится при наличии дефекта твердых тканей зуба, некачественной реставрации.
3. Депульпирование зубов - проводится при неэффективности всех вышеперечисленных способов устранения гиперестезии.

Из профессиональных средств, снижающих чувствительность зубов, наиболее широко используются пасты-десенситайзеры, содержащие фториды, оксалаты, нитрат калия, фосфат кальция и др.

Из фторидов в состав профессиональных средств чаще всего включают фториды натрия, кальция и аммония. Фториды уменьшают проницаемость дентина благодаря образованию нерастворимых солей, блокирующих дентинные канальцы. Однако, при использовании обычных фторлаков, эти нерастворимые соли быстро смываются слюной или удаляются при механическом стирании, делая их эффект кратковременным.

Исходя из этого, Кнаппвост в 2003 году предложил использовать метод глубокого фторирования [1], благодаря которому кристаллы фторида кальция оседают не на поверхности, а непосредственно в порах разрыхленной эмали, дентинных канальцах или в цементе корня зуба. Для этой процедуры применяется специальная Эмаль герметизующая жидкость, состоящая из двух препаратов, один из которых содержит кальций, а другой – фтор. Ионы кальция и фтора вводятся в ткани зуба методом ионофореза поочередно: вначале препарат N1, затем препарат N2. Высокая концентрация ионов фтора обеспечивает пролонгированное реминерализующее действие. Для лечения гиперестезии глубокое фторирование применяют каждые 3-4 месяца.

Нитрат калия, входящий в состав профессиональных паст-десенситайзеров, так же может снижать чувствительность дентина при местном применении в виде водных растворов или адгезивных гелей. Нитрат калия не снижает проницаемость дентина, а меняет полярность нервных волокон, тем самым снижая их возбудимость.

В 1981 году Гринхил и Пашли [6] отметили, что в экспериментальных условиях 30% раствор оксалата калия снижает проницаемость дентина на 98%, что вызвало резкое увеличение производства оксалатсодержащих десенситайзерных паст для профессионального лечения гиперестезии. Однако, данные исследований in vitro не подтвердились в клинических исследованиях, дав повод сомневаться в столь высоко заявленной эффективности этих паст.

В последнее время появилось много публикаций, в которых использование дентального лазера было заявлено как новый метод лечения гиперестезии и стало объектом интенсивного исследования. Лазеры, используемые для лечения гиперестезии, можно разделить на 2 группы:

- лазеры с умеренными выходными мощностями (напр. Nd:YAG-лазер-neodymium:yttrium-aluminim-garnet laser),

- лазеры с низкими уровнями мощностей (напр. диодовый лазер).

Оба вида лазеров были использованы при лечении гиперестезии разными исследователями и показали вполне успешные результаты [2,5].

Лазер Nd:YAG вызывает расплавление поверхностного слоя дентина с последующим преобразованием его в стекловидную массу, которая надежно блокирует дентинные канальцы, снижая гиперестезию дентина. Морфологически на поверхности дентина определяется расплавленная, а затем отвердевшая поверхность, на которой наблюдаются впадины, трещины и глобулы.

Результаты лечения гиперестезии диодовым лазером показали, что взаимодействие лазера с пульпой вызывает эффект фотомодуляции, в результате чего увеличивается клеточная метаболическая активность одонтобластов, что приводит к интенсивному отложению третичного дентина и облитерации дентинных трубочек. Кроме этого диодовые лазеры изменяют проводимость нервных волокон, тем самым снижая чувствительность дентина.

Обзор специальной литературы, посвященной теме лечения гиперестезии зубов лазером, показывает, что, несмотря на эффективность, невозможно все же предложить определенный метод лазерного лечения гиперестезии по причине большого разнообразия типов используемых лазеров и методов их использования.

Alparslan et al. [2] в своем исследовании провели сравнительный анализ использования Nd:YAG и диодового лазеров в клинике.

Результаты исследования показали, что оба этих вида лазера эффективны при лечении гиперестезии, однако Nd:YAG-лазер оказался более эффектным, т.е. в группе пациентов с использованием этого лазера наблюдалось более значительное снижение чувствительности. При этом оптимальной является мощность лазера до 1,5W, т.к. при увеличении мощности больше этого значения, происходят изменения в пульпе. Большая эффективность Nd:YAG-лазера по сравнению с диодовым объясняется, по-видимому, механизмом его действия, т.к. он вызывает абсолютную блокировку жидкости внутри дентинных канальцев.

Те же самые исследования (Alparslan et al.) показали, что нет разницы в результатах лечения у мужчин и женщин, однако в возрастных группах интенсивность боли и до, и после обработки лазером уменьшалась с увеличением возраста пациентов. Более высокий порог боли у пожилых пациентов может быть объяснен уменьшением кровоснабжения, отложением вторичного дентина, возрастными изменениями, происходящими в пульпе. Авторы исследования отмечают, что необходимо дальнейшее исследование лазерной терапии гиперестезии зубов, чтобы оценить ее отдаленные результаты.

Тем не менее, обзор литературы, посвященной теме лазеротерапии, не показал однозначного преимущества данного метода лечения гиперестезии по сравнению даже с плацебо, не говоря о других методах лечения. Если еще учесть то, что лазеротерапия достаточно дорогостоящий и сложный метод лечения, то использование ее в качестве альтернативы в лечении гиперестезии зубов вызывает сомнение.

Таким образом, проблема гиперестезии зубов остается еще не решенной, т.к. нет простого в использовании, недорогого и оказывающего длительный лечебный эффект метода лечения.

Литература

1. Лобовкина Л.А., Михеева Е. А. Профессиональная гигиена рта и гиперчувствительность зубов. Стоматология детского возраста и профилактика. 2009, 1.
2. Alparslan D. and colleges linical Evaluation of Nd:YAG and 685nm Diode Laser Therapy for Desensitization of Teeth with Gingival Recession. Photomed Laser Surg. 2010 Oct; Suppl 2:S11-7.
3. Berkowitz G. S., Horowitz A. J., Curro F. A. and etс. Postoperative Hypersensitivity in Class I Resin-based Composite Restorations in General Practice: Interim Results. Compend Contin Educ Dent. 2009, Jul–Aug; 30(6) – P. 356–363. 
4. Brannstrom M. Etiology of dentine hypersensitivity. Proc. Finn. Dent. Soc. 1992; 88:7-13.
5. Ladalardo T., Pincheiro and colleges Laser therapy in the treatment of dentine hypersensitivity. Braz. Dent. J. (2004) 15(2): 144-150
6. Pashley DH. Dentine permeability and dentine sensitivity. Proc. Finn. Dent. Soc. 1992; 88:31-37
7. Orchardson R., Gillam D. G. Managing dentine hypersensitivity. J. Am. Dent. Assoc., 2006; Vol. 137, No 7, 990-998.

Вопросы, ответы, комментарии