Влияние срока заготовки эритроцитарной массы на исход лечения критически больных ОИТ

Ключевые слова: срок заготовки эритроцитарной массы, критически больной ОИТ, смертность

Переливание крови является небезопасной манипуляцией и ассоциировано с определенным риском, в особенности у критических больных ОИТ [1,2]. Согласно некоторым исследованиям [3-8], риск осложнений у критических больных увеличивается вместе с увеличением срока хранения трансфузируемых эритроцитов. При хранении эритроциты подвергаются определенным структурным и функциональным изменениям, так называемым изменениям хранения (storage lesion), которые уменьшают функциональную способнoсть переливаемых эритроцитов. Эти storage lesion представляют обратимые и необратимые изменения, которые начинаются после 2-3 недель хранения, прогрессируют вместе с длительностью хранения. Длительное хранение эритроцитов приводит к уменьшенной деформируемости эритроцитов, которая нарушает микрососудистый поток, уменьшает уровень 2,3-дифосфоглицерата (2,3-DPG), что вызывает сдвиг кривой диссоциации оксигемоглобина влево и уменьшает доставку кислорода тканям [13-17]. Клиническая значимость трансфузии свежих или старых эритроцитов у критических больных до конца не изучена, что и послужило причиной для постановки целей и задач данной работы. 

Целью данной работы явилось изучение влияния срока хранения эритроцитов на смертность, длительность госпитализации критически больных ОИТ. 

Материал и методы.

Группа пациентов представлена критическими больными, которые были госпитализированы в ОИТ МЦ Эребуни с различными диагнозами в период с сентября 2009г. до августа 2010 г. Критерием включения в исследование было проведение трансфузии эритроцит. массы. Показанием к переливанию эритроцит. массы был уровень гемоглобина ≤ 6 г/дл, наличие или отсутствие кровотечения, гипокоагуляция. Не было единого протокола трансфузии эритроцит. Массы, решение о трансфузии принималось индивидуально, исходя из ряда данных, характеризующих состочние перфузии (коэффициент экстракции кислорода ERO2, BD дефицит оснований в крови, Hb, Ht). При переливании пациенту эр.масс различных сроков заготовки учитывался срок заготовки эритр.массы с максимальным сроком хранения. В зависимости от срока хранения эритроцитарной массы пациенты подразделялись на две группы. В группе свежая кровь срок хранения эр.массы составлял не более 10 дней (от 4 до 9 дней), а в группе несвежая кровь срок хранения был более 11 дней (от 15 до 20 дней, рис. 1). Одиночные наблюдения (при переливании 7 и более единиц эритроцит. масс) объединены. 

Рис. 1. Средняя продолжительность хранения эритроцитарной массы на количество переливаемых единиц эритроцитарной массы в обеих группах.

 Материалом исследования явились 160 больных, поступивших в ОИТ с различными диагнозами. В общем количестве обследованных больных было зарегистрировано 101 мужчин и 59 женщин. Летальность составила 26,25% (n=42). Возраст пациентов составил oт 14 до 85 лет, из которых 30(18,8%) пациентов были в возрасте до 25 лет; 41(25,6%) – от 26-45 лет, 48 (30%) пациентов - от 46-65 лет и 41 (25,6%) больной в возрасте свыше 65 лет. У всех больных за время пребывания в ОИТ тяжесть состояния определяли по шкале APACHE II. Уровень APACHE II колебался от 2 до 30 баллов. В среднем продолжительность пребывания больных в ОИТ составляла от 2 часов до 119 дней. Больные при поступлении в ОИТ имели различный уровень гемоглобина: от 1,8 г/дл до 15,4 г/дл. В зависимости от нозологий пациенты были подразделены на 4 группы: 1. Группа больных политравма. 2. Пациенты с желудочно-кишечными кровотечениями (ЖКК). 3. Пациенты с постгеморрагической анемией (преимущественно постоперационные больные). 4. Пациенты, объединенные в группу другие, – это больные с хронической анемией вследствие различных причин, таких как сепсис, гематологическая патология, анемия неясной этиологии.

Для выяснения возможного влияния свежести эритроцит. массы на некоторые показатели использовали методы корреляционного анализа, t-критерий Стьюдента. Вычислялись как обычные пирсоновские коэффициенты линейной корреляции, так и коэффициент непараметрической корреляции Спирмена при ранжировании по признаку свежести в два класса – свежая и несвежая эритроцитарная масса. 

Результаты и обсуждение.

Количество единиц эритр.массы на 1 пациента в группах свежая кровь и несвежая кровь представлено на рис. 2.

Рис. 2. Процентное распределение больных по общему количеству единиц эритроцитарной массы

 Как видно из рис. 2, среди больных, получивших 1-2 единицы эритроц.массы (60% пациентов), превалирующее большинство (35% больных) получили свежую кровь, остальные 25% - несвежую. При увеличении общего количества эритроц. массы 3 и более единиц (в особенности после 7 единиц) среди полученных единиц эритроцит. массы встречались и несвежая эритроцит. масса, что можно объяснить отсутствием времени для заказа более свежей эритроцит. массы, чем имеющаяся в наличии, в частности при массивных гемотрансфузиях.

На рис. 3 показаны данные об уровне смертности больных ОИТ в различных нозологических группах и в целом в зависимости от свежести трансфузированной эритроцит. массы. Данные представлены как для отдельных групп больных, так и для всей популяции обследованных (ВСЕ 27,1% смертности в группе несвежей крови против 24% смертности в группе свежей крови, p>0,05). Несмотря на то, что уровень смертности у больных, получивших преимущественно несвежую кровь, несколько превышает тот же показатель у больных, получивших свежую кровь (в группе ЖКК 28,6% смертности против 24%, p>0,05; в группе ПОСТГЕМ. 20,0% смертности против 9,1%, p>0,05; в группе ПОЛИТР.18,9% смертности против 18,5%, p>0,05; за исключением группы ДРУГИЕ 60,0% смертность против 62,5%, p>0,05), статистические уровни значимости наблюдаемых отличий, вычисленные по t-критерию Стьюдента для долей, показали, что имеющиеся различия все же являются недостоверными – все значения p значительно превышали допустимый критический уровень 0,05 (p>0,05). Эти данные свидетельствуют о том, что свежесть заготовок трансфузируемых эритроцит. масс, по крайней мере в условиях ОИТ, не играет существенной роли в определении исхода критически тяжелых больных ОИТ. Об отсутствии влияния сроков заготовок крови на уровень смертности больных в ОИТ свидетельствует и коэф-фициент непараметрической корреляции Спирмена между этими показателями, имеющий в данном случае практически нулевое значение (R=0.035).

 Рис. 3. Уровень смертности у больных ОИТ

 По-видимому, в условиях ОИТ более существенную роль в детерминации смертности больных играют такие анатомо-физиологические показатели, как тяжесть состояния, определяемая у контингента ОИТ по шкале APACHE II, гетерогенность контингента ОИТ, сопутствующие заболевания, в частности сердечно-сосудистой системы, присоединение полиорганной недостаточности, сепсиса, респираторно-дистресс синдрома взрослых и т.д. В то же время, как свидетельствуют литературные данные [9-12], свежесть заготовок трансфузированных в ОИТ эритроцит. масс становится заметным фактором в развитии таких осложнений, как нозокомиальная инфекция, тромбоз глубоких вен, полиорганная недостаточность, септицемия.

Помимо изучения влияния срока заготовки эритроцит. массы (STORE_D) на смертность, нами продемонстрировано и влияние срока заготовки на срок госпитализации больных в ОИТ (DUR_ICU).

Рис. 4. Взаимоотношения сроков госпитализации больных и сроков заготовок трансфузированных эритроцитарных масс

На скатерграмме (рис. 4) показана кривая линейной регрессионной зависимости сроков госпитализации больных от сроков заготовок трансфузированных эритроцитарных масс (сплош-ная линия); пунктирные линии соответствуют пределам 95% доверительного интервала. По оси абсцисс – сроки заготовок эритроцитарных масс в днях (STORE_D); по оси ординат - сроки госпитализации в сутках (DUR_ICU). В уравнении линейной регрессии коэффициент корреляции Пирсона между STORE_D и DUR_ICU r=0,19 (p<0.05). Из рис. 4 следует, что с увеличением сроков зaготовок в среднем увеличиваются также сроки госпитализации больных, хотя уровень коррелированности этих показателей все же достаточно низкий (коэффициент линейной корреляции Пирсона составляет лишь 0,19, p<0,05). Возможно, причиной этого могут быть недостаточное количество наблюдений, прямая зависимость смертности непосредственно от тяжести состояния, в результате тяжелые больные не доживают до дальнейших трансфузий, а при первых трансфузиях, как показывает статистика, используют ту кровь, которая есть в наличии, как правило, менее свежая, в результате отсутствия времени для заказа более свежей эритроцитарной массы.

Таким образом, срок заготовки, а следовательно свежесть эритроцитарной массы, наряду с другими показателями, характеризующими критических больных ОИТ, оказывает определенное влияние на длительность госпитализации в ОИТ, смертность, тем самым определяя исход лечения критических больных.

Литература

1. Robinson W.P., Ahn J., Stiffler A. et al. Blood transfusion is an independent predictor of increased mortality in nonoperatively managed blunt hepatic and splenic injuries. J. Trauma, 2005;58:437-444.
2. Taylor R.W., Manganaro L., O'Brien J., Trottier S.J., Parkar N., Veremakis C. Impact of allogenic packed red blood cell transfusion on nosocomial infection rates in the critically ill patient.Crit. Care Med., 2002;30:2249-2254.
3. Malone D.L., Dunne J., Tracy J.K., Putnam A.T., Scalea T.M., Napolitano L.M. Blood transfusion, independent of shock severity, is associated with worse outcome in trauma. J. Trauma, 2003;54:898-905.
4. Taylor R.W., Manganaro L., O'Brien J., Trottier S.J., Parkar N., Veremakis C. Impact of allogenic packed red blood cell transfusion on nosocomial infection rates in the critically ill patient.Crit. Care. Med., 2002;30:2249-2254.
5. Koch C.G., Li L., Duncan A.I. et al. Morbidity and mortality risk associated with red blood cell and blood-component transfusion in isolated coronary artery bypass grafting. Crit Care Med., 2006;34:1608-1616.
6. Koch C.G., Li L., Duncan A.I. et al. Transfusion in coronary artery bypass grafting is associated with reduced long-term survival. Ann. Thorac Surg., 2006;81:1650-1657.
7. Koch C.G., Li L., Van Wagoner D.R., Duncan A.I., Gillinov A.M., Blackstone E.H. Red cell transfusion is associated with an increased risk for postoperative atrial fibrillation. Ann Thorac Surg., 2006;82:1747-1756.
8. Kuduvalli M., Oo A.Y., Newall N. et al. Effect of peri-operative red blood cell transfusion on 30-day and 1-year mortality following coronary artery bypass surgery. Eur. J. Cardiothorac Surg., 2005;27:592-598.
9. Zallen G., Offner P.J., Moore E.E., et al. Age of transfused blood is an independent risk factor for postinjury multiple organ failure. Am. J. Surg., 1999;178:570-572.
10. Mynster T, Nielsen HJ. Storage time of transfused blood and disease recurrence after colorectal cancer surgery. Dis. Colon Rectum., 2001;44:955-964.
11. Offner P.J., Moore E.E., Biffl W.L., Johnson J.L., Silliman C.C. Increased rate of infection associated with transfusion of old blood after severe injury. Arch. Surg., 2002;137:711-716.
12. Leal-Noval S.R., Jara-Lopez I., Garcia-Garmendia J.L. et al. Influence of erythrocyte concentrate storage time on postsurgical morbidity in cardiac surgery patients.Anesthesiology, 2003; 98:815-822.
13. Tinmouth A., Fergusson D., Yee I.C., Hebert P.C. Clinical consequences of red cell storage in the critically ill. Transfusion 2006;46:2014-2027.
14. Wolfe L.C. Oxidative injuries to the red cell membrane during conventional blood presservation. Semin Hematol 1989;26:307-312.
15. Berezina T.L., Zaets S.B., Morgan C., et al. Influence of storage on red blood cell rheological properties. J. Surg. Res., 2002;102:6-12.
16. d'Almeida M.S., Jagger J., Duggan M., White M., Ellis C., Chin-Yee I.H. A comparison of biochemical and functional alterations of rat and human erythrocytes stored in CPDA-1 for 29 days: implications for animal models of transfusion. Transfus Med 2000;10:291-303.
17. Kirkpatrick U.J., Adams R.A., Lardi A., McCollum C.N. Rheological properties and function of blood cells in stored bank blood and salvaged blood. Br. J. Haematol., 1998;101:364-368. 

Вопросы, ответы, комментарии