Перспективы диагностической и лечебной лапароскопии при тяжелых сочетанных травмах (обзор литературы)

Ключевые слова: травматизм, лапароскопия

Травматизм в современном мире приобрел гигантские масштабы и имеет тенденцию к постоянному увеличению [1-3]. По данным исследований ВОЗ, проводимых совместно с Гарвардским центром перспективных исследований, травматизм, преимущественно автодорожные травмы, стихийные бедствия и терроризм могут стать основной причиной смерти к 2020 г. В последнее время закрытые повреждения живота встречаются у каждого пятого пострадавшего с сочетанной травмой [4-10]. При хирургическом лечении сочетанной травмы живота операционная активность достигает 88%, что значительно превосходит оперативную активность при сочетанной травме конечностей, таза, груди и черепно-мозговой травме (ЧМТ) [5,8,10-14].

Чаще стали развиваться множественные и сочетанные повреждения, сопровождающиеся развитием шока [15,16]. Тяжелая механическая травма в настоящее время является одной из трех основных причин смертности. Летальность при сочетанных повреждениях живота составляет в среднем 58% и также является самой высокой, опережая летальность при сочетанной ЧМТ (46%), травме груди (32%), таза (33%), и увеличивается до 90-100% при их сочетании, не имея тенденции к снижению [4,5,17,18,23]. Снижение летальности от тяжелой механической травмы является одним из приоритетных направлений в развитии современной медицины. Трудности диагностики повреждений в подобных состояниях обусловлены рядом неблагоприятных факто-ров. Наиболее весомые среди них шок, расстройство сознания, обширность повреждений различ-ных систем и органов, наркотическое обезболивание на догоспитальном этапе и алкогольное или наркотическое опьянение.

Общий уровень летальности при тяжелой механической травме зависит от своевременности выявления повреждений, от оценки состояния больного на первичном этапе диагностики и качества оказания догоспитальной помощи, от комплекса необходимых лечебных мероприятий [18,24-30], а также от своевременной адекватной респираторной поддержки [31-33]. Примером могут служить развитые западные страны, где улучшение скорой медицинской помощи позволило в несколько раз снизить летальность от дорожно-транспортной травмы. Хирургическая тактика врача должна включать высокопрофессиональные, ясные, легко воспроизводимые, точные и экономически обоснованные мероприятия [7,18,25,34-37].

Эффективная интенсивная терапия возможна только при условии адекватного оперативного вмешательства [6,19]. Однако все еще остается высоким использование в ранней диагностике высокотравматичных оперативных вмешательств, что в свою очередь усугубляет тяжесть состояния пострадавших. Использование малоинвазивных видеоэндоскопических хирургических технологий позволило бы решить вопросы срочности и объема операции, а также обеспечить контроль за состоянием поврежденных органов.

Известно, что при тяжелых травмах с повреждением внутрибрюшинных органов часто возникает необходимость прибегать к лапаротомии, что в определенной степени способствует развитию различных осложнений и даже наступлению летальных исходов [38].

Исходя из этого продолжаются поиски менее инвазивных и более информативных методов исследования. Для диагностики повреждения внутрибрюшинных органов при травмах, лапароскопия применялась с момента внедрения ее в медицинскую практику.Первые сообщения об использовании лапароскопии для выявления повреждения внутренних органов при травмах живота появились в 1976 г. [39] и 1977 г. [40].

Это позволяло сократить число диагностических лапаротомий, длительность лечения постра-давших, представляло им возможность более быстрого возвращения к работе, так как в большинстве случаев травмы получают молодые люди в наиболее продуктивном периоде их жизни.

Даже в детской практике (грудной возраст) лапароскопия позволяла в 91,7% случаях ликви-дировать непроходимость, не прибегая к лапаротомии и отказаться от оперативного вмешатель-ства ввиду заверенности спонтанного гемостаза в 46,9% [41]. 

Следует отметить, что лапароскопические операции могут оказывать неблагоприятные воздействия на функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Использование углекислого газа с целью создания пневмоперитонеума может способствовать развитию ацидоза, снижению ударного объема сердца и повышению давления в легочной артерии [42], развитию гипотермии [43,44], что в конечном итоге может способствовать возникновению коагулопатии [45], или желудочковой аритмии [46].

Однако положение Тренделенбурга увеличивает возврат к сердцу и в значительной степени компенсирует отрицательное влияние пневмоперитонеума на сердечный выброс [47]. Это было доказано результатами многих исследований, проведенных при гинекологических вмешательствах [48,49].

Известно, что пневмоперитонеум сопровождается повышением Р. Со2 артериальной крови, увеличением кровотока и повышением внутричерепного давления, особенно при сопутствующих черепно-мозговых травмах. Поэтому в этих случаях следует отказаться от лапароскопических вмешательств [50].

Кроме того, описаны случаи развития напряженного пневмоторакса у пострадавших с повреждением диафрагмы [51,52] и случаи газовой эмболии при тяжелых повреждениях паренхиматозных органов.

На основании анализа результатов лечения 1118 пострадавших с сочетанными травмами (СТ), Бокарев М.Ч. с соавт. пришли к выводу, что реальная потребность лапароскопии не превышает 10% [53].

Становится ясным, что лапароскопия при сочетанных травмах с повреждением внутренних органов не является таким уж безобидным вмешательством. С целью определения, является ли лапароскопия безопасным и точным методом для оценки больных, которые получили тупую или проникающую травму брюшной полости, больные подверглись диагностической лапароскопии до лапаротомии. У одного из 6 (16%) пациентов с тупой брюшной травмой и у 5 из 26 (19%) больных с проникaющий брюшной травмой были существенные повреждения, обнаруженные во время операции, но не визуализированные во время лапароскопии. Были повреждены: печень, поджелудочная железа, живот, двенадцатиперстная кишка, тонкая кишка, брыжейка тонкой кишки, мочеточник и мочевой пузырь. Это привело к заключению, что есть области в пределах брюшной полости, которые не могут точно визуализироваться с лапароскопией и что оценка проникновения раны брюшинной полости от передней стенки требует осторожность и точность [54].

Несмотря на это, с 1988 г. появились опубликованные научные труды, которые предоставили нам достаточную информацию для того, чтобы объективно судить о роли лапароскопии при травме живота [55-61]. Опыт применения видеолапароскопии у пострадавших с сочетанной травмой органов брюшной полости показал, что повреждения органов брюшной полости в 75,8% случаев развиваются на фоне травм соседних анатомических зон – груди и/или таза. Экстренная видеолапароскопия позволяет полноценно оценить характер и объем внутрибрюшных повреждений у 53,9% пострадавших, ликвидировать все последствия травмы эндоскопическим способом, не прибегая к широкой лапаротомии [62].

Большинство авторов выделяют группу пострадавших со стабильной гемодинамикой, у которых имеются косвенные признаки повреждения внутренних органов (болезненность при пальпации живота, ссадины или раны на коже, изменение артериального давления, пульса и т.д.). В этой группе больных, выборочным методом, возможно лапароскопией правильно оценить состояние брюшины и брюшных органов после травмы, т.е. способствовать сокращению числа ненужных лапаротомий [63].

Известно также, что у этих больных достаточно эффективно и безопасно применяется давно оправдавшийся метод диагностики – лапаросинтез. [64]. Лапароцентез часто показан при невозможности выполнения лапароскопии. Метод позволяет диагностировать повреждения органов брюшной полости в 47% и отвергнуть их в 33% случаев, что составило 80% правильной диагностики [65].

Однако приблизительно в 14% наблюдений результаты бывают сомнительными, что удается разрешить лапароскопией, при этом в 8% возникает необходимость экстренной лапаротомии (запоздалая операция). Ложноположительные и ложноотрицательные результаты вышеуказанного исследования примерно у 6% больных приводят к довольно частому выпол-нению так называемых нелечебных или диагностических лапаротомий, что в свою очередь ухудшает состояние больных [38,65].

Кроме того, диагностический лапаросинтез не позволяет выявлять повреждения органов забрюшинного пространства, диафрагмы, а также лишен возможности проведения лечебных мероприятий.

Вышеуказанные недостатки лапаросинтеза позволяют отдавать предпочтение лапароскопии. Лапароскопия (150 исследований) выполнялась при сочетанной травме живота как этап первичной диагностики (90%) и при сомнительных данных после лапароцентеза (10%). Правильная диагностика лапароскопии составила 98,5% [65,67].

Лапароскопия позволяла ответить на поставленные задачи определения тяжести травмы органа, выявить характер повреждения, количество и состав содержимого брюшной полости, а главное, установить, есть ли возможность эндохирургическим методом устранить повреждение или необходима открытая операция.

По мнению многих исследователей, лапароскопия при комбинированных травмах позволяет: исключить повреждение брюшины, избежать ненужных диагностических лапаротомий, определить количество крови или кишечного содержимого в брюшной полости, диагностировать повреждение диафрагмы, определить показания к лапаротомии, установить дренаж в брюшной полости, выполнять лечебные мероприятия (ушивание ран органов, остановка кровотечения, санация и дренирование брюшной полости и т.д.) [68-71].

Более того, иногда лапароскопия является незаменимым средством для оценки состояния диафрагмы, при торакоабдоминальных и абдоминоторакальных повреждениях [61].

Диагностическая лапароскопия большое значение приобретает для оценки степени повреждения внутрибрюшинных органов при открытых ранениях. Это позволяет делать ревизию под местным обезболиванием, а с развитием инструментария повышается также возможность провести и лечебные мероприятия [72]. Особенно если учесть мнение некоторых авторов, что при широком применении лапароскопии не были обнаружены осложнения, связанные с этой манипуляцией [73].

Кроме того, диагностическая лапароскопия может оказать большую помощь у отдельных пациентов с незначительными повреждениями паренхиматозных органов и, особенно, в отдаленном периоде после травмы живота, когда имеет место постепенное снижение гематокрита, повторное появление боли в животе или возникают другие изменения клинического состояния [74]. Эти состояния обычно являются показанием для лапаротомии от чего можно воздержаться проведением лапароскопических исследований.

Более того, у пострадавших с огнестрельными ранениями живота возникает необходимость срочной лапаротомии даже тогда, когда нет четких данных о повреждениях внутренних органов. Лапароскопия и в этих случаях может помогать избежать выполнения диагностической необоснованной лапаротомии [22,40].

Таким образом, можно заключить, что диагностическая и лечебная лапароскопия обладает высокой чувствительностью и меньшей инвазивностью. Может оказаться весьма эффективным методом при тяжелых сочетанных травмах у пострадавших со стабильными показателями гемодинамики. Хирургическая тактика определяется в соответствии с лечебно-диагностическим алгоритмом лапароскопического исследования, при условии выполнения ее в лечебном учреждении, при наличии у хирурга достаточных навыков и опыта и при установлении правильных и четких показаний. Видеолапароскопия является методом скрининга, так как позволяет не только уточнить диагноз, но и произвести адекватное эндохирургическое вмешательство.

Литература

1. Евдокимов Е.А. Дорожно-транспортный травматизм и неотложная медицина. Анестезиол. и реаниматол, 2007, 4, с. 4–6.
2. Миронов С.П., Кокорина Е.П., Андреева Т.М., Огрызко Е.В. Состояние травматологоорто-педической помощи населению Российской Федерации. вестн. травматол. и ортопед. им. Н.Н. Приорова, 2007; 3: 3–10.
3. Goris Ra. Trauma Research In Europe. Eur. J. Trauma., 2002; 5 (28): 275–9.
4. Гуманенко Е.К. Сочетанные травмы с позиции объективной оценки тяжести травм. дис. ... докт мед. наук. СПб., 1992
5. Гуманенко Е.К., Сингаевский А.Б., Бадалов В.И., Малых И.Ю. Летальность при современной тяжелой сочетанной травме и некоторых терминологических аспектах хирургии повреждений шокогенной травмы и скорой помощи. Сб. Научн. трудов. Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им И.И. Джанелидзе. СПб., 2002; 58-63.
6. Ефименко Н.А., Брюсов П.Г., Розанов В.Е., Бондаренко Л.П. Клинико-хирургические аспекты тяжелой сочетанной травмы живота. В Кн.: актуальные вопросы неотложной хирургии (перитонит, повреждения живота). Сб. Научн. трудов. т. 125. НИИ им. Н.В. Склифосовского, М., 1999, с. 142-147.
7. Сельцовский А.П., Мумладзе Р.Б. Принципы организации лечения больных с закрытой сочетанной травмой. В кн.: Оказание помощи при сочетанной травме. М., 1997; 9-11.
8. Bode P.J., Edwards M.J.R., Kruit M.C., Van Vugt A.B. Sonography in a clinical algorithm for early evaluation of 1671 patients with blunt abdominal trauma. Am. J. Roentgenol., 1999; 172: 4: 905-911.
9. Livingston D.H. et al.: The role of laparoscopy in abdominal trauma, J. Trauma., 33:471, 1992.
10. Oestem H.J. Versorgung polytraumatisierter im intemationalen vergleich. Unfallchirurg., 1999; 2: 102: 80-91. 
11. Брискин B.C., Смаков Г.М., Каримова С.К., Потапова О.Ю. сочетанные повреждения мирного времени. В Кн.: Оказание помощи при сочетанной травме. М 1997; 82-86. 
12. Брюсов П.Г., Ефименко Н.А., Розанов В.Е. Оказание специализированной хирургической помощи при тяжелой механической травме. Вестн., хир, 2001, 160, 1, с. 43-47.
13. Oestem H.J. Versorgung Polytraumatisierter Im Intemationalen Vergleich. Unfallchirurg., 1999; 2: 102: 80-91.
14. Wick M., Ekkemkamp A., Muhr G. Epidemiologie Des Polytraumas. Chirurg., 1997; 11: 68: 1053-1058.
15. Гаврилин С.В., Герасимов Г.Л., Бояринцев В.В., Лопата В.Н. Организация анестезиологи-ческой и реаниматологической помощи раненым и пострадавшим в крупном специ-ализированном стационаре. Анестезиол. и реаниматол. 2005; 4: 67–70.
16. Marianne Ec., Samuel Ew., Stephanie L. et al. Mha significant correlation of trauma epidemiology with the economic conditions of a community. Arch. Surg., 2004; 139: 1350–5.
17. Брискин B.C., Смаков Г.М., Каримова С.К., Потапова О.Ю. Сочетанные повреждения мирного времени. В кн.: оказание помощи при сочетанной травме. М., 1997; 82-86. 
18. Брюсов П.Г., Ефименко Н.А., Розанов В.Е. Оказание специализированной хирургической помощи при тяжелой механической травме. Вестн хир 2001; 160: 1: 43-47.
19. Картавенко В.И., Рыхлецкий П.З., Быстрова Т.В. Пути снижения летальности при закрытой травме груди и живота. В кн.: Актуальные вопросы неотложной хирургии. Сб. научн. трудов пленума проблемной комиссии по неотложной хирургии. М 1994; 105-109. 
20. Охотский В.П. Особенности организации неотложной помощи при сочетанной травме. оценка тяжести состояния. Вопросы классификации. В кн.: Оказание помощи при сочетанной травме. М 1997; 5-9.
21. Чернов В.Н., Пушков А.А., Таранов И.И., Юсков В.Н. Способы улучшения результатов лечения пострадавших с множественной и сочетанной травмой. В кн.: Оказание помощи при сочетанной травме. М 1997; 67-71. 
22. Тимербулатов В.М., Хасанов А.Г., Фаязов P.P. и др. хирургическая тактика при травматичес-ких абдоминальных повреждениях с позиций минимально инвазивных технологий, орга-носберегательных и заместительных операций. Сб. Научн. трудов выездного пленума проблем-ной комиссии неотложная хирургия межведомственного научного совета по хирургии рамн и Минздрава Рф. Ярославль, 2001; с. 125-129. 
23. Wick M., Ekkemkamp A., Muhr G. Epidemiologie des polytraumas. Chirurg., 1997; 11: 68: 1053-1058.Поступила 25.03.05
24. Борковский Ю.В., Рытова О.П. О состоянии дорожно-транспортного травматизма и реабили-тации инвалидов с культями конечностей, ампутированных по поводу дорожной травмы, за последние годы в самарской области. Анналы травматол ортопед 1995; 4: 11-14. 
25. Ермолов А.С., Абакумов М.М., Владимирова Е.С. Актуальные вопросы диагностики и лечения закрытых повреждений живота. В кн.: Актуальные вопросы неотложной хирургии. М., 1999; 136-140. 
26. Колесников Ю.П., Исманский С.Г. Система мероприятий по организации медицинской помо-щи на догоспитальном этапе при дорожно-транспортных происшествиях. Анналы травматол., ортопед, 1995, 3: 22-24.
27. Краснов А.Ф., Соколов В.А. О состоянии медицинской помощи при дорожно-транспортных травмах. Анналы Травматол., Ортопед, 1995; 3: 9-16.
28. Сидорова Г.В., Гаркуша Л.Г., Гришин М.П. Первичная инвалидность от травм в иркутской области. Травмотол., ортопед России 1995; 4: 78-79.
29. Цыбуляк Г.Н., Корнилов В.А., Губарь Л.Н. Повреждения живота. В кн.: Травматическая болезнь. Ред. И.И. Дерябина И О.С. Насонкина. Л: Медицина 1987; 303. 
30. Renz B.M., Feleciano D.V. Unnecessary laparotomies for trauma: A prospective study of morbility. J Trauma 1995; 38: 350-353.
31. Lavoie A, Tsakonas E, Sampalis Js, Fr? Chette P. Medical specialties assuming the role of trauma team leader in canadian trauma centers. Eur J. Trauma., 2003; 3 (29): 145.
32. Абакумов М.М., Лебедев Н.В., Малярчук В.И. Повреждения живота при сочетанной травме. М.: Медицина, 2005.
33. Габдулхаков Р.М., Тимербуламов М.В., Гельфанд Е.Б., Гельфанд Б.Р, Проценко Д.Н., Ярошецкий А.И. Факторы риска летального исхода при политравме. Инфекции в хирургии №2/2009.
34. Sarihan H., Abes M. Nonoperative management of intra-abdominal bleeding due to blunt trauma in children: The risk of missed associated intestinal injuries. J. Pediat. Surg. Int., 1998; 13: Issue 2/3: 108-111.
35. Jacobs D.G., Sarafm J.L., Marx J.A. Abdominal ct scanning for trauma: how low can we go. Injury., 2000; 31: 5: 337-343.
36. Фатхутдинов И.М. Профилактика и комплексное лечение ранних послеоперационных осложнений у пострадавших с закрытыми травмами органов брюшной полости. Дис. ... Канд. мед. наук. казань 2000.
37. Ertel W., Trentz O. Neue diagnostische strategien beim polytrauma. Der Chirurg., 1997; 68: 11: 1071-1075.
38. Peterson Sr., Sheldon G.F.: Morbidity of a negative finding at laparotomy in abdominal trauma, surggynecol obstet 148:23, 1979.
39. Gazzaniga А.В., Stanton W.W., Bartlett R.H.: Laparoscopy in the diagnosis of blunt and penetrating injuries to the abdomen, Am J. Surg., 131:315, 1976.
40. Camevale N., Baron N., Delany H.M.: Peritoneoscopy as an aid in the diagnosis of abdominal trauma: A preliminary report, J. Trauma., 17:634, 1977.
41. А.Ф. Дронов, И.В. Поддубный, А.Н. Смирнов, Н.А. Аль-Машат, М.А.Чундокова, Д.В. Залихин, А.Г. Маннанов, П.М. Ярустовский, В.О. Трунов, С.А. Кассем. Лапароскопические операции у детей грудного возраста. Тезисы на VII Съезд Российского общества эндо-хирургов 41.
42. Hung S.H., Gunther R.A., Wolfe B.M.: Intraperitoneal carbon dioxide insufflation and cardiopulmonary functions: Laparoscopic cholecystectomy in pigs, Arch. Surg., 127:928, 1992.
43. Ott D.E.: Laparoscopic Hypothermia, J. Laparoendosc Surg 1:1127, 1991.
44. Ott D.E.: Correction of laparoscopic insufflation hypothermia, J. laparoendosc surg 1:183, 1992.
45. Johnston T.D., Chen Y., Reed R.L.: Relative sensitivity of the clotting Cascade to hypothermia, surg. forum., 45:1989.
46. Mouritzen C.V., Andersen M.N.: Myocardial temperature gradients and ventricular fibrillation during hypothermia, J. Thorac cardiovasc. Surg., 49:937, 1965.
47. Williams M.D., Murr P.C. Laparoscopic insufflation of the abdomen depresses cardiopulmonary function, Surg. Endosc., 7:12, 1993.
48. Moffa S., Quinn J.V., Slotman G.J.: The hemodynamic effects of carbon dioxide pneumoperitoneum during mechanicalventilation and positive end-expiratory pressure (Peep), J. Trauma., 32:953, 1992
49. Moten М., Et Al.: Cardiovascular effects and acid-base and blood gas changes during laparoscopy, Am J. Obstet. Gynecol., 115:1002, 1973.
50. Kelman G.R. Et Al.: Cardiac output and arterial blood gas tensions during laparoscopy, Br. J. Anaesth., 44:1155, 1972.
51. Константин Франтза Идее. Лапароскопическая и торакоскопическая хирургия пер. С англ. М. Спб.: Издательствобином Невский диалект, 2000. 
52. Ivatury R.R. Et Al.: Laparoscopy in the evaluation of the intrathoracic abdomen after penetrating injury, J. Trauma., 33:101, 1992.
53. Бокарев М.Ч. Абдурахманова С.Р., Петросян К.А Хирургический журнал Им. Пирогова, Реферат №7, 2004 Москва.
54. Role of laparoscopy in the evaluation of abdominal trauma.Rossi P., Mullins D., Thal E. Am. J. Surg., 1993 Dec; 166(6):707-10; Discussion 710-1.
55. Sosa J.L. Et Al.: Laparoscopic evaluation of tangential abdominal gunshot wounds, Arch. Surg., 127:109, 1992.
56. Fabian T.C. Et Al.: A Prospective analysis of diagnostic laparoscopy in trauma, Ann. Surg., 217:557. 1993.
57. Salvino C.K. Et Al.: The role of diagnostic laparoscopy in trauma patients: a preliminary assessment. J. Trauma., 33:162, 1992.
58. Sackier J.M.: Laparoscopy for trauma. Sages post-graduate course syllabus, april 1992.
59. Livingston D.H. Et Al.: The role of laparoscopy in abdominal trauma, J. Trauma., 33:471, 1992.
60. Smith R.S. Et Al.: Laparoscopic evaluation of abdominal trauma: preliminary report, contemp Surg., 42:13, 1993.
61. Ivatury R.R., Simon R.J., Stahl W.M.: A critical evaluation of laparoscopy in in the evaluation of the intrathoracic abdomen after penetrating injury, J. Trauma., 33:101, 1992.
62. А.М. Хаджибаев, Ш.К. Атаджанов, Б.И. Шукуров, А.Т. Хакимов. Журнал, Верстка. Видеолапароскопия При Сочетанной Травме Живота. 2009.3.18-20.
63. Smith R.S. Et Al.: Laparoscopic evaluation of abdominal trauma: preliminary report, contemp Surg. 42/13, 1993.
64. Root H.D. et al.: Diagnostic peritoneal lavage, Surgery, 57:633, 1965.
65. Балалыкин А.С., Алимов А.Н., Отлыгин Ю.В., Гвоздик В.В., Мартынцов А.А., Цыбуля С.А. Алгоритм Действий При Сочетанной Травме С Повреждением Внутренних Органов Мате-риалы выездного пленума раэх, Г. Барнаул, Май 2002 Г., Москва.
66. Shorr R.M. Et Al.: Selective management of abdominal stab wounds, Arch. Surg., 123:1141, 1988.
67. A.Н. Алимов A.Ф. Исаев E.П. Сафронов Ю.В. Отлыгин Э.Б. Усеинов И.У. Мурадов A.В. Гусева T.В. Гусева. Хирургическая тактика и перспективы эндохирургии закрытых повреж-дений живота при тяжелой сочетанной травме хирургия. 2006, 6. с. 34–36.
68. Frantzides C.T. Et Al.: Laparoscopic closure of gastric stab wounds: A case report, J. laparoendosc surg 3:63, 1993.
69. Frantzides Ст., Carlson M.A.: Laparoscopic repair of a penetrating injury to the diaphragm: A case report, J. laparoendosc Surg 4:153, 1994.
70. Howell G.P.. Ryan J.M., Morgans В.Т.: Assessment of the use of disposable skin staplers in bowel anastomoses to reduce laparotomy time in penetrating ballistic injury to the abdomen. Ann R. Coll. Surg. Engl., 73:87,1991.
71. Dawson D.L.: Use of skin staplers in experimental gastrointestinal tract injuries, J. Trauma., 32:204,1992.
72. Fabian T.C. Et Al.: A prospective analysis of diagnostic laparoscopy in trauma, Ann. Surg., 217:557.1993.
73. Ortega Ae., Tang E., Froes Et., Asensio Ja., Kathouda N., Demetriades D. Laparoscopic evaluation of penetrating thoracoabdominal traumatic injuries. Surg. Endosc., 1996; 10: 19-22.
74. Бокарев М.И., Абдурахманова С.Р., Петросян К.А. Диагностическая Лап-Я У Пациентов С Сочетанной Травмой. Всеармянский международный хирургический конгресс, Москва. Окт. 1-3, 2003, с. 38.

Вопросы, ответы, комментарии