Предложение по изучению проблем Common cold and Chronic Cough в первичном звене здравоохранения (PHC)

Ключевые слова: простуда, хронический кашель, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), тренинг пациентов (patient seducation) 

С конца 90х годов прошлого столетия здравоохранение Республики Армении претерпело существенные изменения. В частности, это касается первичного звена здравоохранения, которое к моменту начала реформ было представлено сетью амбулаторий и поликлиник (Network of rural ambulatories and urban polyclinics). Центральной фигурой первичного звена был участковый терапевт (primary health care clistrict physician). 

В его обязанности входила ранняя диагностика, рациональная догоспитальная терапия и профилактика наиболее распространенных заболеваний внутренних органов и проблем, связанных со здоровьем. Внедрение в структуру поликлиник многочисленных узких специалистов, в том числе аллергологов и пульмонологов, существенно ограничило профессиональную активность участковых врачейтерапевтов. Узкие же специалисты, в свою очередь, работали с весьма ограниченным контингентом пациентов, что объяснялось низким уровнем посещаемости учреждений первого звена пациентами с выраженными проблемами органов дыхания.

Реформа первичного звена здравоохранения, начатая в конце 90х годов, основывалась на внедрении модели семейной медицины (общей врачебной практики Family medicine General Practice. В список медицинских специальностей был введен врач общей практики/семейный врач, квалификационная характеристика которого предусматривает оказание квалифицированной первичной медицинской помощи вне зависимости от возраста и пола пациента, а также от характера его медицинской проблемы. 

Внедрение нового способа оказания медицинских услуг в первичном звене здравоохранения потребовало проведения работ как в сфере образования врачей (post graduate education), так и в сфере организации их работы (management).

Оказание медицинской помощи семейным врачом, по результатам анализа международного опыта, стало очевидным, что более 40% пациентов обращаются к врачу с жалобами и симптомами поражения дыхательных путей, как верхних, так и нижних. Анализ обращаемости взрослого населения к врачам первичного звена в Армении, проведенный в 20002008 гг., выявил весьма низкий показатель обращения за медицинской помощью пациентов с симптомами острой внебольничной респираторной инфекции. В то же время анализ историй болезни, проведенный аллергологами и пульмонологами Университетской клиники Ереванского государственного медицинского университета показал, что пациенты с установленными в стационаре диагнозами хронический обструктивный бронхит и бронхиальная астма, затяжная пневмония долгое время не обращались за медицинской помощью и в стадии дебюта заболевания занимались самолечением. Наиболее часто принимаемыми препаратами оказались антибиотики, причем, как правило, широкого спектра действия.

Подробный анализ периода, названного нами условно доврачебным, показал, что почти во всех случаях прием препаратов был необоснованным. В то же время все пациенты связывали начало респираторной патологии с симптомокомплексом простуды (commoncold). Стало очевидным, что первичное звено здравоохранения слабо контролирует дебютный период развития хронических и затяжных заболеваний респираторной системы. При анализе же начала респираторных аллергозов стала очевидной роль лекарственной аллергии в индукции аллергического воспаления, что при сопоставлении с вышеприведенными данными, свидетельствует об агрессивном характере самолечения и его весьма тяжелых последствиях. 

С введением семейной медицины в первичное звено здравоохранения возрос превентивный характер деятельности врачей первичного звена (Primary Health Care). Возникла острая необходимость снабжения их необходимыми протоколами и алгоритмами диагностической работы для рационального ведения пациентов с острой внебольничной респираторной инфекцией. 

Наряду с этим разрабатывалась система привлечения в поликлиники, амбулатории и офисы семейных врачей лиц с симптомами острого инфекционного поражения дыхательных путей. В основу была положена работа по образованию пациентов, и направлена, в первую очередь, на обращение за медицинской помощью при первых же признаках респираторной патологии. Естественно, простуда относится к состоянию, которое склонно, в большинстве случаев, к спонтанному самолечению. Анализируемые факты показали, что на спонтанное самолечение надеятся весьма небольшое число лиц, в то же время, к самолечению обращается большинство. Наряду с антибиотиками, широко применяются и противовоспалительные нестероидные препараты, сенсибилизирующий потенциал которых хорошо известен, но недостаточно изучен в аспекте индукции аллергического воспаления в органах дыхания. По нашим, пусть лишь анамнестическим данным, роль лекарственной сенсибилизации в происхождении респираторных аллергозов очевидна, и лидируют среди препаратов антибиотики и нестероидные противовоспалительные средства, которые выдаются аптеками без рецептов и широко применяются в рамках самолечения.

Другим феноменом, привлекшим наше внимание в процессе изучения догоспитального этапа историй болезни пациентов с хроническими респираторными заболеваниями, явился затяжной и рецидивирующий кашель, который пациенты воспринимали как остаточный симптом после перенесенной острой респираторной инфекции. С этой проблемой пациенты все же обращались к врачу за медицинской помощью, и среди препаратов, направленных на ликвидацию проблемы мы столкнулись с теми же антибиотиками и нестероидными противовоспалительными препаратами. При этом не приводятся убедительные данные о роли инфекционного этиологического фактора в происхождении персистирующего кашля. 

Становится очевидным, что во время простуды (common cold) и постинфекционного остаточного кашля, как в рамках самолечения, так и на уровне догоспитального этапа развития болезни, пациенты с хроническими аллергическими и обструктивными заболеваниями органов дыхания, диагностированные на госпитальном специализированном уровне оказания медицинской помощи, принимали антибиотики широкого спектра действия и различные нестероидные противовоспалительные препараты, назначение которых вряд ли можно считать обоснованным. Дискуссионным остается вопрос о целесообразности и безопасности назначения препаратов различных групп лицам с простудой или постинфекционным упорным затяжным кашлем.

Не обладая скольконибудь убедительными данными в пользу применения противовирусных препаратов, естественно, за исключением эпидемий гриппа и сезонных проявлений этого заболевания, имеющего весьма очерченную клинику и отличающегося от простуды и затяжного кашля, мы остановили свой выбор на адаптогенах растительного происхождения в качестве средств сколь безопасных, столь и, возможно, эффективных при купировании симптомов простуды и персистирующего кашля. 

Для решения этой задачи проведена предварительная работа. Сформирована группа пациентов при участии семейных врачей. Каждый семейный врач проходит training по темам Common Cold, Chronic Cough. Далее он проводит тренинги среди пациентов (членов семьи в рамках образовательных программ для пациентов (patients education). После этого все пациенты снабжаются анкетами для самооценки симптомов простуды и кашля. Данные группы пациентов могут быть включены в исследовательские проекты, преследующие различные цели от выяснения этиологических причин возникновения указанных состояний до определения эффективности и безопасности использования того или иного терапевтического средства или метода.

Литература

1. Buist A.S., Vollmer W.M. Smoking and other risk factors. In: Murray J.F., Nadel J.A., eds. Textbook of respiratory medicine. Philadelphia: W.B. Saunders, 1994; 1259–1287.
2. Tnom T.J. International comparisons in COPD mortality.Am. Rev. Respir. Dis., 1989; 140: 27–43.
3. Xu X., Wess S.T., Rijcken B., Schoten J.P. Smoking, changes in smoking habits and rate of decline in FEV1: 
4. Chen J.C., Mannino M.D. Worldwide epidemiology of COPD. Cur. Opinion in Pulmonary Medicine, 1999; 93–99.
5. Dennis R., Maldonado D., Norman S. et al. Wood smoke exposure and risk for obstructive airways disease among women. Chest, 1996; 109: 115–119. 
6. Murray C.J.L., Lopes A.D. (ed.). The global burden of disease: a comprehensive assessment of mortality and disability from diseases, injuries and risk factors in 1990 and projected to 2020. Cambridge, MA: Harvard University Press, 1996. 
7. Sullivan S.D. Strassels S., Smith D.H. Characterization of the incidence and cost of COPD in the US. Eur. Resp.J., 1996; 9 (Suppl. 23): 421.
8. Higgins M.W., Thom T. Incidence, prevalence and mortality: intra and intercountry differences. In: Hensley M., Saunders N., eds. Clinical epidemiology of chronic obstructive pulmonary disease. New York: Marcel Dekker,1989: 23–43.
9. National Center for Health Statistics. National hospital interview survey. Vital and health statistics, series 10 (issues from 1974 to 1995).
10. National Heart, Lung and Blood Institute. Morbidity and mortality: chart book on cardiovascular, lung and blood diseases. Bethesda. MD: US Department of Health and Human Services, Public Health Service, National Institute of Health, 1998. 
11. Siafakas N.M., Vermeire P., Pride N.B. et al. Optimal assessment and management of COPD. A consensus statement of the European Respiratory Society. Eur. Respir. J., 1995; 8: 1398–1420.
12. Ruttenvan Molken M.P., Oostenbrink J. Cost of Exacerbation. Proceeding of the symposium Prevention and Management of Exacerbations of COPD. World Congress on Lung Health and 10th European Respiratory SocietyAnnual Congress. Florence, 2000.
13. Buist S.A. The Economic Burden of COPD. Proceeding of the satellite symposium № 1 The Impact of COPD.9th European Respiratory Society Annual Congress. Madrid, 1999: 8–11.
14. Figueras M., Brosa M., Gisbert R. Et coste de la enfermedad pulmonar obstructiva cronica en Espana. Rev. Esp.Farmacoeconomia, 1996; Ano 5 (II): 3343.
15. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease NHLBI/WHO Workshop Report, 2001 (National Institutes of Health Publ. № 2701, April 2001). Bethesda 2001;1–96.
16. Brand P., Quanjer P.H., Postma D.S. et al. And the Dutch Chronic NonSpecific Lung Disease (CNSLD) Study Group. Interpretation of bronchodilator response in patients with obstructive airways disease. Thorax, 1992; 47:429–436.
17. BTS guidelines for the management of chronic obstructive pulmonary disease. Ibid 1997; 5 (Suppl.): 1–28.
18. Standardization of lung function tests. Report Working Party. European Community for Steel and Coal. Official Statement of the European Respiratory Society. Eur. Respir. J., 1993; 6 (Suppl.16): 1–121.
19. Kerrebijn K.F. Similarities and discrepancies between asthma and chronic obstructive pulmonary disease. Am.Rev. Respir. Dis., 1993; 147: 832–838.
20. Van Noord J.A., Smeets J., Clement J. et al. Assessment of reversibility of airway obstruction. Am. J. Respir. Crit.Care Med., 1994; 150: 551–554.
21. Siafakas N.M., Vermeire P., Pride N.B. et al. Optimal assessment and management of chronic obstructive pulmonary disease (COPD). A consensus statement of the European Respiratory Society (ERS). Eur. Respir. J., 1995;8: 1398–1420.
22. Wijkstra P.J., Jones P.W. Quality of life in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Management ofchronic obstructive pulmonary disease. Eds D.S. Postma, N.M. Siafakas. The European Respiratory Society, 1997(Monograph 7): 235–247.
23. Чучалин А.Г., Сахарова Г.М., Новиков К.Ю. Практическое руководство по лечению табачной зависимости. М., 2001.
24. Samet J., Utell M.J. Ambient air pollution. In: Rosenstock L., Cullen M. eds. Textbook of occupational andenvironmental medicine. Philadelphia: WB Saunders Co, 1994; 53–60.
25. Gross N.J., editor. Anthicholinergic therapy in chronic obstructive pulmonary disease. London, Franklin Scientific Publications, 1993.
26. Barnes P.J. Bronchodilators: basic pharmacology. In: Calverley PMA, Pride N.B., eds. Chronic obstructive pulmonary disease. London, 1995; 391–417.
27. Standards for the diagnosis and care of patient with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Am. J. Respir. Crit. Care Med., 1995; 152: 77.
28. Rennard S.I., Serby C.W., Ghafouri M. et al. Extended therapy with ipratropium is associated with improved lungfunction in patients with COPD. A retrospectiveanalysis of data from seven clinical trials. Chest, 1996; 110 (1):62–70.
29. American Thoracic Society. Standards for the diagnosis and care with chronic obstructive pulmonary disease. Am. Rev. Respir. Dis., 1995; 152: 77–120.
30. Barnes P. J. The pharmacological properties of tiotropium. Chest, 2000; 117 (suppl.): 63s–69s.
31. Casaburi R., Briggs D.D., Donohue J.F. et al. The spirometric efficacy of oncedaily dosing with tiotropium in stable COPD. Chest, 2000; 118: 1294–1302.
32. Littner M.R., llovite J.S., Tashkin D.P. et al. Longacting bronchodilatation with oncedaily dosing of tiotropium(Spiriva) in stable chronic obstructive pulmonary disease. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 2000; 161: 1136–1142.
33. Сasaburi R., Mahler D.A., Jones P.W. et al. A longterm evaluation of oncedaily inhaled tiotropium in chronicobstructive pulmonary disease. Eur. Respir., J. 2002; 19: 217–224.
34. Vincken W., van Noord J.A., Greethorst A.P.M. et al. On behalf of the Dutch|Belgian Tiotropium Study Group.Improved health patients with COPD during 1yr’s treatment with tiotropium. Eur. Respir. J., 2002; 19: 209–216.
35. Sestini P. et al. Shortacting β2agonistd for stable COPD (Cochran Review). In: The Cochran Library. Issue 4, 2001. Oxford Update Software.
36. Van Herwaarden C., Dekhuijzen P., van Schayck C. et al. Drug treatment of chronic obstructive pulmonary disease. Ned. Tijdschr. Geneeskd. Apr., 1996; 140 (14): 761–765.
37. Jones P.W., Bosh T.K. Quality of life changes in COPD patients treated with salmeterol. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 1997; 155: 1283–1289.
38. Mahler D.A., Donohue J.F., Barbee R.A. et al. Efficacy of salmeterol xinafoate in the treatment of COPD. Chest,1999; 115: 957–965.
39. Ulrik C.S. Efficacy of inhaled salmeterol in the management of smokes with chronic obstructive pulmonary disease: a single center randomized, double blind, placebo controlled, crossover study. Thorax, 1995; 50: 750–754.
40. Levin D., Little K., Laughlin K. Addition of anthicholinergic solution prolongs bronchodilator effect of beta 2 agonists in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am. J. Med., 1996; 100 (1A): 40s–48s.
41. Di Barrtolio C.G., Gonzalez J.G., Ruggieri M.P. et al. Evaluation of the effectiveness and acceptability of Foradil®Aerolizer™ and OxisTuruhaler®in asthmatics. In Program and abstracts of the 96thInternational conference of theAmerican Thoracic society. Toronto, Ontario, Canada, 2000. Session A21.
42. Friedman M., Serby C.W., Menjoge S.S. et al. Pharmacoeconomic evaluation of a combination of ipratropium plusalbuterol compared with ipratropium alone and albuterol alone in COPD. Chest, 1999; 115: 635–641.
43. Van Noord J.A., de Munck D.R., Bantje Th.A. et al. Longtime treatment of chronic obstructive pulmonary diseasewith salmeterol and the additive effect of ipratropium. Eur. Respir. J., 2000; 15: 878–885.
44. Tashkin D.P., Bleecker E., Braun S. et al. Results of multicenter study of nebulized inhalant bronchodilator solutions. Am. J. Med., 1996; 100: 62–69.
45. Pauwels R.A., Lofdahl C.G., Laitinen L. A. et al. Longterm treatment with inhaled budesonide in persons withmild chronic obstructive pulmonary disease who continue smoking. European Respiratory Society Study on Chronic Obstructive Pulmonary Disease. N. Engl. J. Med., 1999; 340: 1948–1953.
46. Burge P.S., Calverley P.M., Jones P.W. et al. Randomized, double blind, placebo controlled study of fluticasonepropionate in patients with moderate to severe chronic obstructive pulmonary disease: the ISOLDE trial. BMJ, 2000;320: 1297–1303.
47. Nichol K.L., Margolis K.L., Wuorenma J., Von Stemberg T. The efficacy and cost effectiveness of vaccinationagainst influenza among elderly persons living in the community. N. Engl. J. Med., 1994; 331: 778–784.
48. Isada C.M., Stoller J.K. Chronic bronchitis: the role of antibiotics. In: Niedeman M.S., Sarosi G.A. GlassrothJ. eds. Respiratory infections: a scientific basis for management. London: WB Saunders, 1994: 621–633.
49. Poole P.J., Black P.N. Mucolytic agents for chronic bronchitis or chronic obstructive pulmonary disease. CochraneDatabase Syst. Rev 2000; 2. Available from: URL: www.updatesoftware.com.
50. Mehran R.J., Deslauriers J. Indications for surgery and patient workup for bullectomy. Chest Surg. Clin. N. Am.,1995; 5: 717–734.
51. Geddes D., Davies M., Koyama H. et al. Effect of lungvolumereduction surgery in patients with severe emphysema. N. Engl. J. Med. 2000; 343: 239–245.
52. Hosenpud J.D., Bennett L.E., Keck B.M. The Registry of the intemational Society for Heart and Lung Transplantation: fifteenth official report1998. J. Heart Lung Transplant., 1998; 17: 656–668.

Вопросы, ответы, комментарии