Современные подходы к решению проблемы аллергического ринита. Новости Конгресса EAACI 2012

Аллергический  ринит и его влияние на качество жизни пациента

Аллергический ринит (АР) — воспаление слизистой оболочки полости носа, в основе которого лежит воспалительная IgE-опосредованная реакция, вызванная контактом с аллергенами — представляет серьезную проблему здравоохранения в связи со значительным влиянием симп- томов заболевания на общее благополучие и качество жизни пациентов (Canonica G.W. et al., 2007). От АР страдают сотни миллио- нов людей во всем мире: его распростра- ненность колеблется в пределах 9–42% (Settipane R.A., 2001; Pawankar R. et al., 2011).

Как правило, больные АР сенсибилизированы к более чем одному аллергену. При повышенном загрязнении воздуха возрастает реактивность дыхательных путей к воздействию раздражителей, а так- же аллергенность и биодоступность последних. Актуальна проблема воздействия аллергенов окружающей среды внутри помещений, полисенситизации к разнообразным новым экзотическим пищевым аллергенам и аллергенам домашних питомцев (Mösges R., Klimek L., 2007).
Отмечено, что клиническая картина АР все больше изменяется с преобладанием тяжелых и смешанных форм. На фоне усиления тяжести заболевания сегодня все чаще отмечаются устойчивые к терапии фенотипы. Тяжелый АР, недостаточно контролируемый при применении адекватной (эффективной, безопасной и приемлемой с точки зрения принципов современных руководств) фармакологической терапии, рассматривают как тяжелую хроническую болезнь верхних дыхательных путей (severe chronic upper airway disease — SCUAD). Как правило, это пациенты со значительно нарушенным качеством жизни, сна, социального функционирования, обучения и трудоспособности. Наличие коморбидной пато- логии у таких больных — нередкое явление (Bousquet J. et al., 2009).

Тесная взаимосвязь между АР и сопутствующими заболеваниями показана в исследовании J. Derebery и соавторов (2008). Согласно представленным ими результатам тестирования контроля бронхиальной астмы (БА) (Asthma Control Test), симптомы сопутствующей патологии (включая конъюнктивит, отит, синусит, экзему, пищевую аллергию, аллергию на укус насекомого, мигрень и депрессию) у 3831 американца с АР (из 7024 опрошенных) отмечались в 1,5–4,5 раза чаще. У почти половины респондентов с АР умеренной/тяжелой степени диагностирована сопутствующая плохо контролируемая БА. АР указан в числе потенциально модифицируемых предикторов плохого контроля БА, наряду с курением и низкой приверженностью медикаментозному лечению (отношение шансов (ОШ) 4,62 (95% доверительный интервал (ДИ) 3,71–5,77), 4,33 (3,58–5,23) и 1,35 (1,18–1,55) соответственно) (Clatworthy J. et al., 2009).

По данным проспективного перекрестного международного исследования, проведенного в 5 странах Европы (Германия, Франция, Италия, Испания и Великобритания) с использованием записей о симптомах и последствиях АР у 1482 пациентов, оцененных врачами первичного звена и профильными специалистами, АР умеренной и тяжелой степени отмечен у 67,2%, устойчивая симптоматика заболевания — у 42,5%, сопутствующая БА — у 31,5% опрошенных. О наличии выделений из носа и глазных симптомов умеренной/тяжелой степени выраженности во время пребывания на природе сообщили ⅓ пациентов. Установлено, что 43,3% больных нуждались в применении ≥2 лекарственных препаратов для лечения АР. Связанное со здоровьем качество жизни, оцененное с помощью мини-опросника качества жизни пациентов с риноконъюнктивитом (Mini Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire) коррелировало с тяжестью АР и количеством дней с отсутствием симптомов заболевания в течение предшествующих 4 нед. Наличие АР оказывало более заметное влияние на качество жизни пациентов с большей продолжительностью заболевания. Тем не менее, о тех или иных нарушениях повседневной активности сообщили 81,8% пациентов с периодическим АР. В целом сами паци- енты оценивали свою болезнь как более тяжелую, нежели наблюдавшие их врачи (p

Тактика терапии

Результаты опроса 1 тыс. пациентов (254 — с легким, 746 — с умеренным/ тяжелым течением АР) показали, что, неза- висимо от степени тяжести заболевания, больные отдают предпочтение препаратам, позволяющим достичь максимально воз- можного терапевтического эффекта, то есть либо значительного снижения выраженности глазных и назальных симптомов, либо полного их устранения. В то же время боль- шинство (56,1% с легким и 70,5% — умеренным/тяжелым течением АР) пациентов для контроля симптомов нуждались в комбинированной терапии (≥2 препаратов), в основ- ном ввиду необходимости более быстрого и эффективного купирования симптомов.

Согласно данным клинических руко- водств, наиболее эффективной группой препаратов для лечения пациентов с сезон- ным АР (САР) умеренной/тяжелой степени являются кортикостероиды, применяемые интраназально (ИК) (Bousquet J. et al., 2008; Wallace D.V. et al., 2008; Brozek J.L. et al., 2010). Однако в силу тех или иных причин многие пациенты, даже желающие достичь большего эффекта от лечения, нежели при применении пероральных антигиста- минных препаратов, демонстрируют невы- сокую приверженность терапии ИК.

Отметим, что не все антигистаминные препараты для интраназального примене- ния имеют сопоставимую с ИК эффектив- ность. Рекомендации относительно их применения в комплексной терапии АР в Европе и США различаются (Wallace D.V. et al., 2008; Brozek J.L. et al., 2010; Chipps B. et al., 2011; Spector S. et al., 2011), исследо- ваний высокого качества по оценке их эффективности в сравнении с ИК недо- статочно. В связи с этим возможность альтернативной терапевтической тактики представляет значительный интерес.

Терапевтический потенциал азеластина при  интраназальном применении

По результатам метаанализа опубликованных на английском языке рандомизированных контролируемых испытаний, доступных в базе данных PubMed — MEDLINE, азеластин — селективный антагонист Н1-рецепторов гистамина — более эффективен при интраназальном применении у пациентов с умеренным/тяжелым течением САР по сравнению и с плацебо, и с пероральными антигистаминными препаратами, проявляя терапевтический потенциал даже у пациентов с неудовлетворительным ответом на прием последних (Lee T.A., Pickard A.S., 2007). А, как показали результаты нового исследования W. Carr и соавторов (2012a; b), представленные в ходе Конгресса EAACI, проходившего 16–20 июня 2012 г. в Женеве (Швейцария), эффективность азеластина в форме назального спрея сопоставима с таковой ИК флутиказона.

Сравнение эффективности азеластина и флутиказона, применяемых интраназально (для обоих препаратов — по 1 впрыскиванию в каждую ноздрю 2 раза в сутки) в лечении пациентов с САР средней/тяжелой степени в течение 14-дневного периода (Carr W. et al., 2012a)

Объект и методы исследования

В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании с параллельными группами приняли участие 610 пациентов с САР средней/тяжелой степени в возрасте ≥12 лет. Больных рандомизировали на 4 терапевтические группы для приема: MP29-02 (новой интраназальной формы азеластина и флутиказона), азеластина, флутиказона и плацебо в форме назального спрея (Hampel F.C. et al., 2010). Исследование проводили в течение 14 дней в период сезона цветения Техасского горного кедра. Препараты применяли по 1 вспрыскиванию в каждую ноздрю 2 раза в сутки (утром и вечером) в дозе 548 и 200 мкгсоответственно.

Сравнение эффективности азеластина (n=152) и флутиказона (n=151) проводили с использованием модели ANCOVA. В качестве первичной переменной эффективности рассматривали изменение по сравнению с исходным уровнем ретроспективной общей оценки пациентами тяжести назальных симптомов (reflective total nasal symptom score — rTNSS) за 12 ч. Симптомы ринита (заложенность носа, чихание, зуд в носу, ринорея) оценивали 2 раза в сутки (утром и вечером) по 4-балльной шкале (0–3 балла, суточный максимум — 24 балла).

Дополнительно оцениваемые параметры эффективности включали: изменение по сравнению с исходным уровнем ретроспективной общей оценки глазных симптомов (reflective total ocular symptom score — rTOSS): зуд, покраснение глаз, слезотечение (суточный максимум — 18 баллов), rT5SS (rTNSS и зуд глаз; суточный максимум — 30 баллов) и rT7SS (rTNSS и rTOSS; суточный максимум — 42 балла).

Субанализ включал оценку эффективности соответственно тяжести заболевания (медиана тяжести ринита при исходной оценке по шкале опросника качества жизни (quality of life questionnaire total score) с суммой баллов ≤3,9 или >3,9) и время, необходимое для достижения 50% снижения баллов rTNSS от исходного уровня* (В соответствии с рекомендациями Европейского агентства по контролю за оборотом лекарственных средств (European Medicines Agency — EMA), снижение rTNSS на 50% считается клинически значимым ответом). Исходные характеристики участников терапевтических групп были сопоставимы (табл. 1). Согласно исходным данным rTNSS, подавляющее большинство пациентов страдали АР средней/тяжелой степени.

Результаты и их обсуждение

По окончании лечения достоверных различий при применении азеластина и флутиказона в отношении снижения rTNSS от исходного уровня не выявлено ни в ITT-популяции** (Популяция intention-to-treat (ITT) — «в зависимости от назначенного лечения», «в соответствии с намерением применить вмешательство» — все больные, которым рандомизированно назначен один из сравниваемых пре-
паратов (Жмуро А.В. и соавт., 2001).) (разница –0,59; 95% ДИ –1,50... 0,32; p=0,2014), ни у пациентов с более тяжелым (разница –0,56; 95% ДИ –1,96... 0,85; p=0,4334) или менее тяжелым течением заболевания (разница –0,21; 95% ДИ –1,39... 0,96; p=0,7233).

Ежедневные абсолютные изменения rTNSS от исходного уровня в течение периода лечения для азеластина и флутиказона, как видно из рис. 1, схожи.

50% снижения баллов rTNSS достигли 37,4 и 38,2% пациентов, принимавших азеластин и флутиказон соответственно при достоверном отсутствии разницы во времени, необходимом для достижения этого ответа (p=0,9505) (рис. 2).

Достоверных различий между азеластином и флутиказоном в отношении снижения rTOSS (разница 0,45; 95% ДИ–0,30... 1,21; p=0,2371), rT5SS (разница –0,58; 95% ДИ –1,70... 0,55; p=0,3124) или rT7SS (разница –0,22; 95% ДИ –1,78... 1,34; p=0,7820) также не выявлено. Как видно из рис. 3 и 4, ежедневные изменения rTOSS и rT7SS от исходного уровня в период лечения для азеластина и флутиказона были практически идентичны.

Сравнение эффективности азеластина и флутиказона, применяемых интраназально (азеластин — по 2 впрыскивания в каждую ноздрю 2 раза в сутки, флутиказон — по 2 впрыскивания в каждую ноздрю 1 раз в сутки) в лечении пациентов с САР в течение 14-дневного периода (Carr W. et al., 2012b)

Объект и методы исследования

В двойном слепом с двойной маскировкой и активным контролем исследовании с параллельными группами 151 пациента с САР в возрасте ≥12 лет рандомизировали на 3 терапевтические группы для приема: азеластина, флутиказона и азеластина/флутиказона, применяемых последовательно (Ratner P.H. et al., 2008). Исследование проводили в течение 14 дней в период сезона цветения Техасского горного кедра. Азеластин применяли 2 раза в сутки, флутиказон — 1 раз в сутки по 2 вспрыскивания в каждую ноздрю в суммарной суточной дозе 1096 и 200 мкг соответственно.

Сравнение эффективности азеластина (n=49) и флутиказона (n=50) проводили с использованием модели ANCOVA. В качестве первичной переменной эффективности рассматривали изменение по сравнению с исходным уровнем rTNSS за 12 ч. Симптомы ринита оценивали 2 раза в сутки (утром и вечером) по 4-балльной шкале (0–3; суточный максимум — 24 балла).

Другие переменные эффективности

включали изменение оценки отдельных назальных симптомов (individual nasal symptom scores) по сравнению с исходным уровнем. Качество жизни пациентов оценивали по изменению RQLQ от исходного уровня.

Исходные характеристики участников терапевтических групп были сопоставимы (табл. 2).

Результаты и их обсуждение

За период лечения достоверных различий между применением азеластина и флутиказона в отношении снижения баллов rTNSS от исходного уровня не выявлено (разница флутиказон — азеластин 0,03; 95% ДИ –1,46... 1,53; p=0,9638). Ежедневное среднее изменение rTNSS от исходного уровня в течение периода лечения для азеластина и флутиказона показано на рис. 5.

Достоверных различий между эффективностью азеластина и флутиказона в отношении заложенности носа (разница 0,09; 95% ДИ –0,33... 0,51; p=0,6697), ринореи (разница –0,16, 95% ДИ –0,58... 0,27; p=0,4598), зуда в носу (разница –0,13; 95% ДИ –0,61... 0,35; p=0,6014) и чихания (разница –0,10; 95% ДИ –0,51... 0,32; p=0,6395) не выявлено. Ежедневное среднее изменение от исходного уровня каждого из перечисленных симптомов показано на рис. 6.

50% снижения баллов rTNSS достигли 45,4 и 49,3% пациентов, применявшихазеластин и флутиказон соответственно при достоверном отсутствии разницы во времени, необходимом для достижения этого ответа (p=0,9514) (рис. 7).

Клинически или статистически значимой разницы между группами в изменении общего индекса RQLQ от исходного
уровня не отмечено (разница –0,27, 95% ДИ –0,73... 0,20; p=0,2604).

Выводы

Результаты указанных хорошо спланированных рандомизированных двойных слепых испытаний демонстрируют сопоставимую эффективность селективного антагониста Н1-рецепторов гистамина азеластина и ИК флутиказона, применяемых интраназально в лечении САР средней/тяжелой степени в течение 14-дневного периода. Полученные данные подтверждают целесообразность применения азеластина в качестве средства терапии первой линии, что предоставляет пациентам, применяющим ИК на постоянной основе, возможность альтернативного выбора в пользу нестероидных препара-
тов с сопоставимой стероидам эффективностью.

Список использованной литературы см. www.umj.com.ua
По материалам: Щербак И.Б. (2012)

Современные подходы к решению проблемы аллергического ринита.
Новости Конгресса EAACI 2012.
Укр. мед. часопис, 4(90): 95–98.

Вопросы, ответы, комментарии