Лапароскопическая адреналэктомия при лечении опухолей надпочечников

В литературе появились сообщения о лечении опухолей надпочечников малоинвазивными методами, к которым относится лапароскопическая адреналэктомия. Малоинвазивные методы имеют ряд безусловных преимуществ, но в то же время и целый ряд слабых мест.

Статистические данные свидетельствуют о повышении частоты выявляемости новообразований забрюшинного пространства, в том числе и надпочечников, что, в первую очередь, обусловлено внедрением в клиническую практику неинвазивных и информативных методов диагностики – ультразвукового исследования, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии [5,10].

Материал и методы

Работа основана на результатах лечения 147 пациентов с новообразованиями надпочечников, которые находились на лечении с 1994г. по 2009г., в Республиканском медицинском центре «Армения» (г.Ереван) и Больнице Центросоюза Российской Федерации (г.Москва). 

Все пациенты с установленным диагнозом опухоли надпочечника были подвергнуты хирургическому лечению в объеме адреналэктомии, которая выполнялась посредством как лапароскопического (I группа – 75 больных), так и «традиционного» оперативного доступа (II группа – 72 больных) [1-4,6-9].

До операции всем больным произведено полное клинико-лабораторное обследование (сонография, рентгенография, общий анализ кро¬ви и мочи, биохимический анализ крови).

Обе группы были аналогичны по возрасту, полу, общему состоянию больных, наличию сопутствующих заболеваний. Наибольшее количество составили пациенты средней возрастной группы (31-40 лет – 51 человек (34,71%) и 41-50 лет – 41 (27,88%)). Количество мужчин превышало количество женщин, в среднем, в 1,6 раза. 

Эндохирургические адреналэктомии были выполнены посредством трансабдоминального прямого (26 операций – 34,7%) и трансабдоминального бокового (49 операций – 65,3%) оперативного доступа. «Традиционные»  адреналэктомии  были выполнены с использованием различных оперативных подходов: 53 операции (73,61%) – трансабдоминальным доступом, 12 (16,67%) – посредством люмботомии и 7 (9,72%) – посредством люмботомии с резекцией 12-го ребра [11,12,13].

При выборе способа оперативного вмешательства мы учитывали клинические и технические условия, ограничивающие возможность выполнения лапароскопической операции. Основным ограничением для выполнения лапароскопической адреналэктомии являлись размеры новообразования надпочечника. Размеры более 50 мм в диаметре ограничивают визуализацию сосудистых структур при операции и с большей частотой подвержены злокачественному перерождению, что закономерно снижает безопасность оперативного пособия. В нашем исследовании пациенты были оперированы при размерах новообразований надпочечников от 23 до 52 мм в диаметре.

При применении бокового трансабдоминального эндовидеохирургического доступа пациент находился в положении на боку, противоположном стороне расположения новообразования, с изгибом в талии и слегка согнутыми в коленях ногами. Под контралатеральную поясничную область подкладывался валик, а операционный стол изгибался, что способствует увеличению расстояния между подвздошным гребнем и реберной дугой.

При применении прямого трансабдоминального эндовидеохирургического доступа пациент находился на операционном столе на спине, под поясничную область подкладывался валик, операционный стол также изгибался.

Расположение операционной бригады было стандартизировано: оперирующий хирург находился со стороны живота пациента при применении бокового доступа, и со стороны противоположной пораженному надпочечнику – при применении прямого доступа; два ассистента располагались напротив хирурга.

Размещение эндовидеохирургического оборудования при выполнении лапароскопической адреналэктомии также было стандартизировано – эндовидеохирургический монитор должен располагаться по «оси прямого видения» как со стороны оперирующего хирурга, так и ассистентов, что требовало размещения двух мониторов.

При выполнении лапароскопической адреналэктомии, вне зависимости от применяемого доступа, мы накладывали пневмоперитонеум напряженностью от 12 до 15мм рт.ст. путем пункции брюшной стенки иглой Veresh или по безопасной методике (без использования иглы).

Весь ход оперативных вмешательств, для проведения сравнительного анализа, разделялся нами на пять стандартизированных этапов.

ЭТАП I – Создание экспозиции операционного поля. 

При правосторонней адреналэктомии, вне зависимости от применяемого прямого или бокового трансабдоминального доступа, экспозиция операционного поля создавалась путем рассечения брюшины в подпеченочной области при одновременном отведении печени в цефалическом направлении, при этом отделение треугольной связки от печени позволяло достичь необходимой степени ее мобилизации.

При левосторонней адреналэктомии посредством бокового трансабдоминального доступа экспозиция создавалась путем ретракции селезенки в медиальном направлении с одновременным пересечением диафрагмально-селезеночной и селезеночно-почечной связок.

Особенности доступа - положение тела пациента на боку, противоположном стороне пораженного надпочечника, обеспечивает путем гравитационного смещения органов пассивное создание экспозиции операционного поля.

ЭТАП II – Идентификация центральной вены надпочечника. 

Мобилизация печени при правосторонней операции, вне зависимости от применяемого оперативного доступа, позволяет идентифицировать нижнюю полую вену, которая является основным анатомическим ориентиром. 

Для идентификации центральной вены надпочечника нижняя полая вена выделялась сначала в каудальном, а затем в цефалическом направлении.

Для идентификации центральной вены левого надпочечника, также вне зависимости от используемого оперативного доступа, выполнялась диссекция в направлении антеро-медиального края левой почки.

ЭТАП III – Лигирование и пересечение центральной вены надпочечника.

Центральная вена надпочечника выделялась на протяжении и клипировалась, для наибольшей безопасности, тремя клипсами.

Мы хотим обратить внимание на необходимость клипирования и пересечения центральной вены надпочечника в условиях минимального выделения ткани самой железы для предотвращения сброса гормонов и развития гипертонического криза у больного, особенно при операциях по поводу гормонально-активных опухолей.

ЭТАП IV – Выделение надпочечника. 

После пересечения основных сосудов выполнялась окончательная диссекция надпочечника, оставшиеся сращения между нижним полюсом железы и верхним полюсом почки прецизионно рассекались.

Следует обратить внимание, что диссекция надпочечника должна проводиться прецизионно, без повреждения собственной капсулы железы. 

ЭТАП V – Экстракция надпочечника, завершение операции.

Полностью мобилизованная железа захватывалась атравматическим зажимом, помещалась в пластиковый контейнер и эвакуировалась из брюшной полости.

Результаты и обсуждение

Нами произведена сравнительная оценка результатов хирургического лечения больных обеих групп. Сравнивались частота различных послеоперационных осложнений, средняя длительность пребывания в стационаре и отдаленные результаты.

При проведенном анализе выяснилось, что все больные первой группы выписаны с выздоровлением, проведя в стационаре в среднем 7,32±1,18  койко-дней. Все больныe, которым произведена открытая операция, также выписаны с выздоровлением, проведя в среднем 11,63±1,23 койко-дней.

Было зарегистрировано 28 случаев осложнений (19,04%) в послеоперационном периоде, из них 6 (4,08%) было зарегистрировано в I группе и 22 (14,96%) – во II группе. 

Осложнения были связаны с интраоперационной травмой поджелудочной железы – 8 случаев (5,44%). Данное осложнение было зарегистрировано в равном процентном соотношении (2,72%) как при лапароскопических операциях, так и при адреналэктомиях посредством «традиционного» доступа. 

Также в равном процентном соотношении (0,68%) были зафиксированы случаи формирования гематом забрюшинного пространства, как при лапароскопических операциях, так и при использовании открытого доступа. Это осложнение в I группе было зафиксировано нами в начале выполнения операций с применением прямого трансабдоминального доступа, когда сосудистые структуры надпочечника обрабатывались и пересекались при помощи электрокоагуляции.  

Большую группу составили осложнения воспалительного характера со стороны операционной раны (формирование сером, нагноение послеоперационной раны) – 12 случаев (8,16%). Наибольшее количество данных осложнений послеоперационного периода было зафиксировано во II группе – 4 случая (2,72%) формирования сером и 7 случаев (4,76%) нагноения послеоперационной раны. Последний вид осложнений был зафиксирован только во II группе сравнения. 

В двух случаях (1,36%) во II группе мы столкнулись в послеоперационном периоде с развитием ранней спаечной кишечной непроходимости.

Еще в 2-х случаях (1,36%) у пациентов, оперированных посредством «традиционного» оперативного доступа, было зафиксировано формирование послеоперационных вентральных грыж в сроки от 1,5 до 3 месяцев.

В послеоперационном периоде во II группе было зафиксировано 2 случая (1,36%) развития послеоперационной пневмонии и пневмонии с плевритом, что связано с длительным периодом физической реабилитации пациентов на фоне высокой травматичности «традиционного» оперативного доступа.

Следует отметить, что осложнения (нагноения операционной раны, развитие кишечной непроходимости в послеоперационном периоде, формирование послеоперационных вентральных грыж, развитие пневмонии) были зарегистрированы только во II группе, что подтверждает обширность и высокую степень травматичности «традиционного» доступа при выполнении адреналэктомий.

Полученные результаты подтверждают минимальную травматичность лапароскопического подхода к выполнению адреналэктомий и демонстрируют снижение частоты развития осложнений в послеоперационном периоде в 3,6 раза (до уровня 4,08%) по сравнению с аналогичными результатами у больных, оперированных посредством лапаротомного оперативного доступа.

Сравнительный анализ результатов применения бокового и прямого трансабдоминальных доступов для лапароскопической адреналэктомии позволил нам сделать заключение о том, что степень безопасности применения бокового лапароскопического доступа в 3 раза выше, чем прямого доступа.

В нашем исследовании был зафиксирован один случай летального исхода. Во II группе на 5 сутки после операции, у пациентки, оперированной по поводу феохромоцитомы левого надпочечника, с наличием сопутствующей патологии (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, инсулинозависимая форма сахарного диабета) развилась острая сердечно-сосудистая недостаточность. 

Заключение

Лапароскопическая адреналэктомия является операцией выбора при размерах опухолей до 5 см.,  a также обеспечивает высокую степень клинической эффективности по сравнению с операциями,  выполняемыми посредством лапаротомного оперативного доступа, что позволило уменьшить количество осложнений, связанных с оперативным вмешательством, и значительно снизить число койко-дней.

Литература

1. Борисов А.Е., Романчишен А.Ф., Земляной В.П., Краснов Л.М, Кащенко В.А., Семенов В.А, Пилькевич О.Я. Является ли эндовидеоскопическая адреналэктомия “золотым стандартом” в хирургии надпочечников? // Материалы I Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. Эндоскопическая хирургия. 1998.-№ 1 - с.7. 
2. Борисов А.Е., Романчишен А.Ф., Краснов Л.М. и др. Эндовидеоскопическая адреналэктомия: опыт 15 операций. // Материалы I Всероссийской конференции по эндоскопической хирургии. Эндоскопическая хирургия.1997.-№ 1-с.50.
3. Дедов И.И., Луцевич О.Э., Кузнецов Н.С. и др. Лапароскопическая адреналэктомия – первые впечатления. // Материалы I Всероссийской конференции  по эндоскопической хирургии. Эндоскопическая хирургия.1997- № 1-с. 58.
4. Емельянов С.И., Люосев С.В., Матвеев Н.Л.,  Антонов А.В., Феденко В.В. Лапароскопическая адреналэктомия. // Эндоскопическая хирургия. - 1996. - N4. - 19 с.
5. Шкроб О.С., Дадвани С.А., Кузин Н.М., Ветшев П.С., Лотов А.Н., Егоров А.В. Интраоперационное ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства // Хирургия. – № 2. – 2000. – с. 40–43.
6. Brunt L.M., Soper N.J. Laparoscopic Adrenalectomy. - Principles of Laparoscopic Surgery. Basic and Advanced Techniques. - Springer-Verlag. – 1995. р. 366 - 377. 
7. Fahey T.J., Reeve T.S., Delbridge L. Adrenalectomy: expanded for the  extraperitonea1 approach. // Aust. N. Z.J.Surg.-1994.-v.64-7-p.494 497.
8. Fernandez-Cruz L., Sabater L., Benarroch G. et al. Laparoscopic approach to pheochromocytoma: hemodynamic changes and catecholamine secretion. // World J. Surg. – 1996. - № 20: 7. –р. 762-768. 
9. Gagner M., Lacronix A., Bolte E. Laparoscopic adrenalectomy in Cushing's syndrome and pheochromocytoma (letter). // N. Engl. J. Med.–1992.-v. 327-14-p.1033.
10. Jager E., Heintz A., Junginger T. Synchronous bilateral endoscopic adrenalectomy. Experiences after 18 operations. // Surg. Endosc. – 2004. - №18. – р. 314–318.
11. Gaur D.D. Retroperitoneal surgery of the kidney, ureter and adrena1 gland. // Endosc. Surg. A11ied. Technol.-1995.-v.3-1-p.3-8.
12. Guidi M., Andreani M. Acape of Gushing's syndrome due to an adrenal carcinoma. // G.Gir.-1992.-v.13-p.27-28.
13. Johnston I.D.A. and Thompson N.W. Endocrine surgery. // London.– 1983.-p.611.

Вопросы, ответы, комментарии