Диспансерное наблюдение за лицами, имеющими постоянный контакт с источниками ионизирующих излучений

Появление и развитие ядерных технологий и широкое использование ионизирующих излучений (ИИ) в медицинской практике, научных исследованиях и народном хозяйстве повысили возможность облучения человека в дозе, превышающей естественный радиационный фон (ЕРФ). Медицинское облучение обусловливает примерно 90% лучевой нагрузки на население, т.е. 90% популяционной дозы. Главный вклад в эту нагрузку вносит рентгеновское облучение.

В то же время ведущие ученые мира [1,2,3,4,5] в области радиобиологии, радиационной эпидемиологии и противорадиационной защиты человека показали, что существуют уровни воздействия ионизирующей радиации (ИР), которые оказывают благоприятное воздействие на здоровье. Это проявляется в увеличении плодовитости, ускорении роста и развития, увеличении продолжительности жизни, уменьшении заболеваемости раком, уменьшении смертности от рака и нераковых заболеваний. По данным Л.А.Булдакова с соавт. (2005) у облученных в дозах менее 100мЗв (рабочие атомных производств, пациенты с медицинским облучением) не было отмечено увеличения заболеваемости лейкемией, раком легкого, раком щитовидной железы. Исключением является только учащение заболеваний при относительно высоких дозах и мощностях доз, более чем в 100 раз превышающих среднюю величину ЕРФ, равную 1 мЗв/год. Фактически достоверность увеличения частоты рака не получена при дозах, равных 50мЗв-150мЗв. По данным авторов только при дозе 350мЗв обнаружено достоверное учащение рака прямой кишки. При дозах от 100 до 500мЗв, полученных организмом млекопитающих и человека при растянутом во времени облучении, происходит увеличение продолжительности жизни, уменьшение коэффициентов смертности и уменьшение частоты развития онкологических заболеваний, включая лейкемию. Риск развития радиомутаций даже при дозах 100мЗв не был доказан. Более того, в ряде случаев, среди получивших дозы ≤ 200 мГр отмечено достоверное уменьшение смертности и уменьшение частоты случаев рака. Частота онкологических заболеваний не превышала 70% от контрольного уровня. Только при дозах ≥700мЗв на костный мозг установлено достоверное увеличение смертности от лейкемии.

Формирование дозовых нагрузок персонала при рентгенодиагностических процедурах обусловлено рядом факторов, ведущими из которых являются физико-технические условия, квалификация персонала, средства индивидуальной защиты, условия организации  работ, общая нагрузка работ по диагностике [3,4,8]. При рентгенографии с помощью стационарных аппаратов персонал, как правило, находится за надежной защитой ширм. При обычной рентгеноскопии врач-рентгенолог защищен свинцовым стеклом экрана, малой защитной ширмой и подэкранным фартуком. При пальпации отдельных участков тела пациента кисти рук рентгенолога могут оказаться в поле прямого пучка излучения. При выполнении сложных диагностических процедур (бронхоскопия, ангиокардиография и др.) при горизонтальном положении штатива вблизи рентгеновской трубки могут находиться другие специалисты (хирурги, анестезиологи). А обычные передвижные рентгеновские аппараты не обеспечивают надежной защиты персонала.

Существующие литературные данные свидетельствуют о том, что у работников рентгено-радиологических отделений значения суммарных доз облучения за весь период работы могли составить от единиц до 20-25 Бэр на все тело и от единиц до 100 Бэр на хрусталик глаза [7]. При этом у обследованных были выявлены некоторые изменения в функциональном состоянии нервной и сердечно-сосудистой систем типа вегетативной дистонии. По мнению авторов характер изменений является неспецифическим, поскольку присущ  ранним стадиям проявления воздействия как ИР, так и других физических факторов электромагнитной природы. Авторы считают, что выявленные изменения, в основном не выходящие за пределы физиологических колебаний, имеют, по-видимому, полиэтиологический характер и являются следствием малоинтенсивного комбинированного воздействия радиационного и нерадиационного факторов производственной среды. Однако, при ретроспективном изучении травматологических пациентов репродуктивного возраста, обследованных рентгенологическими методами, выявлен значительно больший уровень облучения женских гонад по сравнению с мужскими [6]. В связи с этим, авторы рекомендуют женщинам, которым были проведены рентгеновские исследования таза, в течение по меньшей мере 2-3 месяцев воздержаться от зачатия. В последние годы опубликованы данные о развитии радиационных ожогов у лиц, подвергнутых различным интервенционным процедурам (коронография и др.) [9].

В связи с вышеизложенным, важное значение приобретает контроль за состоянием здоровья лиц, работающих в сфере ИР. С этой целью во многих странах (в том числе и в Армении) существуют центры по контролю за радиационной безопасностью и наблюдению за состоянием здоровья работников, имеющих контакт с источниками ионизирующих излучений (ИИИ). 

В Научном центре радиационной медицины и ожогов МЗ РА функционирует комиссия, которая проводит ежегодные медицинские осмотры работников рентгено-радиологических отделений. Целью осмотров является наблюдение за состоянием здоровья лиц, имеющих постоянный контакт с ИИИ, клиническая оценка общего состояния профессиональных групп, раннее распознавание и профилактика различных общесоматических заболеваний, изучение динамики их развития, организация рационального трудоустройства, своевременное выявление начальных отклонений профессионального характера, предотвращение их прогрессирования, выбор и проведение профилактических мероприятий, организация диспансерного наблюдения с помощью предварительного и периодических осмотров.

Изучение длительного воздействия малых доз ИР на уровень и структуру общесоматических заболеваний является весьма сложным вопросом, так как здоровье имеет не только биологическую, но и социально-экономическую природу и зависит от многих, влияющих на него факторов. Воздействие радиационного фактора может проявиться не сразу, а в отдаленные от начала такого воздействия сроки.

В состав комиссии по проведению предварительного и периодических осмотров работников, имеющих контакт с ИИИ, входят следующие специалисты: радиолог, терапевт, ЛОР-специалист, дерматолог, эндокринолог, хирург и другие.

На диспансерном учете состоят около 650 лиц, работающих с ИИИ. Среди них врачи-рентгенологи, радиологи, рентген-лаборанты, сотрудники научных учреждений, связанных с ядерной физикой, сотрудники некоторых промышленных предприятий, дозиметристы. Весь этот контингент подвергается ежегодному медицинскому периодическому осмотру. При необходимости, кроме вышеупомянутых специалистов, вовлекаются в работу и другие узкие специалисты. Персонал проходит следующие скрининговые обследования: осмотр специалистами, общий анализ морфологических и функциональных показателей крови, электрокардиографическое исследование. При необходимости, для уточнения патологии используется весь арсенал клинико-лабораторных исследований (биохимические, иммунологические, ультразвуковые, генетические и другие методы).

Результаты ежегодных клинико-лабораторных обследований работников сопоставляются с данными санитарно-гигиенического обследования рентгено-радиологических отделений, осуществляемого сотрудниками отдела радиационной безопасности нашего Центра, которые оценивают результаты индивидуальной дозиметрии сотрудников, а также лучевые нагрузки пациентов и другие показатели радиационной безопасности.

Международной комиссией по радиационной защите (МКРЗ) установлена предельно-допустимая годовая доза для персонала рентгенологических кабинетов (группа А), которая составляет 20мЗв/год. В действительности по нашим данным и данным других авторов [1,2,3,4] дозовые нагрузки на персонал рентгенодиагностических кабинетов, определенные с помощью индивидуального дозиметрического контроля, существенно ниже. Обычно клиническое исследование крови недостаточно чувствительно для выявления радиационных эффектов при воздействии ИИ в дозах 1,5-5мЗв. В связи с этим, ежегодное исследование крови у основной массы работающих в рентгено-радиологических отделениях приобретает, в основном, общемедицинское значение и направлено на своевременное выявление и лечение общесоматических заболеваний, в том числе тех, которые являются противопоказанием для продолжения работы.

В 2008г. медицинскому осмотру подверглись 386 человек, заболеваемость которых представлена в таблице1.

 Таблица 1. Заболеваемость рентгено-радиологов по данным 2008г.

Как видно из таблицы, на первом месте по заболеваемости находится сердечно сосудистая система (16% – 62 человека). В структуре заболеваемости ведущее место занимают органические заболевания (56 случаев – 90%), в виде гипертонической болезни – 39 случаев (63%), ИБС – 17 случаев (27,4%). Функциональная патология выявлена у 6 человек (9,7%)  в виде нейроциркуляторной дистонии. Среди заболеваний желудочно-кишечного тракта (21 случай): хронические гастриты (33,3%), хронические колиты (28,6%), холециститы (калькулезные и акалькулезные) (28,6%),   хронический панкреатит (4,8%), хронический персистирующий гепатит (4,8%). Выявлен один случай онкологического заболевания – рак молочной железы у рентген-лаборантки, которая была отстранена от работ с ИИИ постоянно и проходит соответствующее лечение.

При анализе изменений в состоянии здоровья лиц, работающих в условиях воздействия ионизирующего излучения, важное значение имеют данные гематологического обследования.

В 2008г. изменения крови были выявлены у 32 (8,3%) работников. Из них лимфоцитоз (в пределах 38-51) выявлен у 11 человек (34,4%), повышение СОЭ (в пределах 17-40) – у 12 (37,5%), понижение гемоглобина  – у 4 (12,5%), умеренная лейкопения – у 2 (6,25%), лейкоцитоз – у 3 (9,4%). Эти работники были временно отстранены от работы и были допущены к ней после восстановления названных показателей. 

Сдвиги, которые могут наблюдаться у этого контингента, как правило, неспецифичны и поэтому, в случаях обнаружения изменений в картине крови, характерных для последствий облучения (лейко- и тромбоцитопения), проводится не только тщательный анализ радиационной обстановки, но и медицинское обследование, направленное на исключение общесоматических заболеваний или других причин (вялотекущие хронические воспалительные заболевания, прием медикаментов и др.). 

Несмотря на относительно малые дозы облучения персонала  рентгенологических кабинетов, необходимо обязательное использование полного набора индивидуальных защитных средств всеми лицами, принимающими участие в  рентгенологических процедурах, обязательное закрытие защитных дверей между процедурной и комнатой управления и обязательный контроль доз облучения  всего персонала.

Определенный интерес представляет динамика развития заболеваемости у лиц, находящихся на диспансерно-поликлиническом учете в течение последних 14 лет (табл.2).

Таблица 2.  Динамика заболеваемости рентгенологов и радиологов (в %)

Из приведенной таблицы видно, что заболеваемость персонала в течение этих лет находится на постоянном уровне и мало отличается от общего уровня заболеваемости населения. Среди заболеваний превалируют заболевания ССС, нервной системы и желудочно-кишечного тракта. На  полученные показатели влияют не только анализируемые причины (условия труда и постоянно действующие, свойственные данному коллективу, факторы), но и изменение  численного, возрастного и полового состава этого контингента. 

Поэтому результаты изучения состояния здоровья лиц, имеющих контакт с ИИИ, требуют постоянного анализа и обобщения накапливающейся информации для объективной оценки сочетанного и конкурентного влияния на организм радиационных и нерадиационных факторов. При этом особое внимание уделяется вопросам радиационной безопасности, так как их несоблюдение приводит к необоснованному переоблучению персонала и сказывается на их здоровье. Проведение периодических медицинских осмотров этих лиц способствует соблюдению норм радиационной безопасности и профилактике заболеваемости.

Литература

1. Булдаков Л.А., Калистратова К.С. - «Радиоактивное излучение и здоровье». М.: Информ-Атом, 2003
2. Булдаков Л.А., Калистратова К.С. - «Радиоактивное воздействие на организм – положительные эффекты». М.: Информ-Атом, 2005
3. Ильин Л.А. - Руководство по организации медицинского обслуживания лиц, подвергшихся действию ионизирующего излучения. М., Энергоатомиздат, 1986.
4. Ильин Л.А. с соавт. - Радиационная гигиена. Москва, «Медицина», 1999. Глава 7. Гигиена труда при использовании источников ионизирующих излучений в медицине, с.156-157. 
5. Лютых В.П., Долгих А.П. - Клинические аспекты действия малых доз ионизирующего излучения на человека. Мед. радиология, 1998, N2,с.19-22.
6. Мокроусова Э.В., Кисельгоф Е.Б. – Особенности лучевого воздействия на пациентов при различных видах рентгенологических исследований. Сборник научных трудов Ленинградского НИИ радиационной гигиены. Ленинград, 1986, с.127-131.
7. Петров В.И. – Здоровье работающих на установках, генерирующих неиспользуемое рентгеновское излучение. «Радиационная гигиена». Сборник научных трудов Ленинградского НИИ радиационной гигиены, Ленинград, 1986, с.135-138.
8. Ставицкий Р.В., Плаутин О.Н., Болдин А.В. - Радиационная безопасность персонала рентгеновских кабинетов. Радиология-практика, 2008, N3, с.42-44.
9. Annals of the ICRP, Publication 85, Avoidance of Radiation Injuries from Medical Interventional Procedutes. Progamon, 2006.

Вопросы, ответы, комментарии