Med-Practic
Посвящается выдающемуся педагогу Григору Шагяну

События

Анонс

У нас в гостях

Aктуальная тема

Научно-медицинский журнал НИЗ 3,2009

Тактика первичного эндопротезирования биполярными конструкциями при медиальных переломах шейки бедренной кости в пожилом и старческом возрасте

Однополюсное эндопротезирование (ЭП) тазобедренного сустава (ТБС) считается радикальным, безальтернативным методом лечения медиальных переломов шейки бедра у лиц пожилого и старческого возраста, когда несращение перелома прогнозируется с большой вероятностью. 

 

По данным литературы эти переломы составляют 51,0-70,0% всех переломов конечностей в пожилом и старческом возрасте. Абсолютное их число растет, включая и наш регион [2,3,10].

 

Снижение остеорепаративной активности в зоне перелома в этом возрасте, особенно у женщин, часто приводит к несращению костей после остеосинтеза, к аваскулярным состояниям проксимального отломка бедра. При этом, инвалидность по отдаленным результатам хирургического лечения превышает 40,0% наблюдений [2,5,11].

 

Широкое внедрение этого метода привело к новым, специфическим для ЭП проблемам. Чаще всего это асептическая нестабильность импланта (АН), болевые синдромы, резко сокращающие сроки функционирования сустава. Реже встречаются перипротезные переломы, вывихи ацетабулярной части импланта, инфекционные осложнения и др.[3,6,15,16].

 

Экспериментальные исследования на животных и клинические наблюдения доказали развитие деструктивных, дистрофических изменений суставного хряща и субхондральной кости ТБС при однополюсном ЭП в условиях неадекватных нагрузок [9]. Изменения носят характер артроза. Являются ли они причиной болевого синдрома? В литературе приводятся противоречивые мнения, не указывающие на морфологический субстрат этого явления [13].

 

Консервативное лечение приносит временное улучшение. Число операций репротезирования нарастает по мере увеличения сроков функционирования импланта [1,2,8,12].

 

Предложенные в последние годы биполярные конструкции имеют очевидные преимущества, однако до сих пор не получили широкого применения. Чаще используются монополярные модели типа «Мура» [4,7,15]. 

 

В биполярных имплантах основная нагрузка перенесена на полимерно-металлический узел. Это значительно уменьшает повреждающее действие трения подвижной головки импланта по суставной впадине.

 

Профилактика осложнений однополюсного ЭП продолжает оставаться актуальной, нуждается в дальнейшем изучении и является основной целью настоящего исследования.

 

Предстояло глубже изучить эффективность разработанных в НЦТО МЗ РА оперативных методик надежной установки биполярных имплантов для продления сроков их функционирования, исследовать изменения тканей вертлужной впадины в разные сроки ЭП и сравнить их с результатами лечения, определить четкие показания к биполярному ЭП.

 

Материал и методы


В работу включены 93 наблюдения больных (20 мужчин и 73 женщины в возрасте от 55 до 90 лет) с медиальными переломами шейки бедренной кости, которым выполнено однополюсное ЭП ТБС за период с 1999 по 2008гг. Распределение больных по возрасту представлено в таблице 1.

 

Таблица 1. Распределение больных с переломами шейки бедра по полу и возрасту


Возраст

М

Ж

Всего

абс.

%

абс.

%

абс.

%

55-64

5

22,6

16

21,9

21

22,6

65-74

8

41,1

33

45,2

41

44,1

75-84

5

31,2

24

32,9

29

31,2

> 85

2

2,1

2

2,1

Итого

20

100

73

100

93

100

 

Число женщин в разные возрастные сроки больше числа мужчин в 4-5 раз.

 

Сопутствующие заболевания, имевшиеся у 72 больных (77,4%), учитывались как показатель операбельности. Каждый третий имел более 2 сопутствующих заболеваний, (в основном, это были сахарный диабет и сердечно-сосудистые заболевания). 

 

Около половины больных имели субкапитальные переломы, у остальных – трансцервикальные и базальные. Показания к ЭП при свежих переломах считались абсолютными при смещениях, оскольчатых переломах и при поздних сроках поступления (несросшиеся переломы, аваскулярные, ишемические изменения в зоне перелома). Однополюсное ЭП не производилось при общих противопоказаниях и при врожденных и приобретенных дефектах вертлужной впадины. Сроки выполнения ЭП представлены в таблице 2.

 

Таблица 2. Сроки выполнения эндопротезирования после перелома


Число

б-ых

Раннее ЭП

Отсроченное ЭП

Позднее ЭП

Всего

1 нед.

2-6 нед.

до 6 мес.

1 г.

абс.

32

27

18

16

93

%

34,4%

29,0%

19,4%

17,2%

100%

Всего

59 (63,4%)

18 (19,4%)

16 (17,2%)

93 (100%)

 

Около 2/3 больных оперированы в первые 6 недель после перелома. Эта группа обозначена ранней, учитывая большое число обращений в эти сроки и для выявления достоверной разницы с группами отсроченных (через 6 месяцев) и поздних (через год) ЭП. Биполярные импланты установлены 71(76,3%) пациенту, остальным (в основном старческого возраста) – монополярные.

 

Особенностью техники операции были разработанные проф. А.В.Айвазяном в НЦТО МЗ РА методы укрепления заднего сектора капсульно-сухожильного комплекса ТБС и пластики прилегающего к нему сухожильно-мышечного комплекса коротких ротаторов бедра, а также удаления суставного хряща вертлужной впадины путем римирования [2,3]. Это препятствовало возможным смещениям, вывихам ацетабулярной части импланта. Методы апробированы, усовершенствованы и внедрены в практику. Всем больным производилась цементная фиксация бедренной ножки импланта. Суставной хрящ впадины, до установки в нее головки импланта, удалялся до субхондральной кости.

 

В раннем послеоперационном периоде соблюдалось отведение конечности до 30°. Стопа фиксировалась съемной деротационной шиной с сохранением умеренной наружной ротации, чтобы исключить натяжение ушитых сухожилий тазовертельных мышц. Подъем на ходунок производили на 2-4 сутки. Обязательные рентгенологические обследования проводились до, после операции и в сроки обязательных осмотров.

 

Фрагменты суставного хряща, полученного при римировании ацетабулум, фиксировались 10,0% формалином. После декальцинации материал подвергался обычной гистологической обработке, окрашивался гематоксилин-эозином, метил-грюн-пирононом, толуидиновым синим, импрегнировался серебром.

 

Оценка результатов лечения производилась в раннем послеоперационном периоде (перед выпиской), в ближайшем (через год) и отдаленном (2 и более года) периодах после ЭП.

 

Для определения функционального состояния пациента использовался 100-балльный опросник W.Harris(1969), но исключая ранний послеоперационный период, который обременен наличием раны, сопутствующими заболеваниями, увеличивающими сроки реабилитации, режимом вынужденной установки конечности [14,15,16,17].

 

Результаты и обсуждение

 

Результаты лечения в раннем, ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах приведены в таблице 3.

 

Таблица 3. Результаты эндопротезирования по 3 срокам осмотров


Оценка

результата

Сроки операции

ВСЕГО

Раннее ЭП

Отсроченное ЭП

Позднее ЭП

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

Ранний послеоперационный период (1 месяц)

Хороший

52

55,9

16

17,2

12

12,9

80

86,0

Удовлетвор.

7

7,5

2

2,3

3

3,2

12

12,9

Плохой

1

1,0

1

1,0

Ближайший послеоперационный период (1 год)

Хороший

43

59,7

9

12,5

9

12,5

61

84,7

Удовлетвор.

4

5,5

3

4,3

4

5,5

11

15,3

Плохой

Отдаленный послеоперационный период (2 и более лет)

Хороший

34

51,5

13

19,7

7

10,6

54

81,8

Удовлетвор.

10

15,2

1

1,5

11

16,7

Плохой

1

1,5

1

1,5

 

Большинство больных имели хорошие результаты лечения. Те, кому была выполнена пластика периартикулярных мягких тканей, при ходьбе в первые 2-3 недели сохраняли наружную ротацию бедра для прочного сращения ушитых фиброзных тканей.

 

Пятеро больных имели низкую двигательную активность из-за сопутствующих заболеваний. Двое пациентов имели поверхностное воспаление раны, купированное за короткое время. У пациентки 77 лет предоперационно был установлен кава-фильтр в связи с наличием флотирующего тромба, а на 6 сутки после ЭП по срочным показаниям произведена холецистэктомия. Она поднята для ходьбы на 20 сутки. Плохой результат у женщины 70 лет, умершей на 11 сутки после операции от обширного инфаркта миокарда.

 

Эти наблюдения показывают относительность оценок функционального состояния после ЭП: они снижены сопутствующими заболеваниями. В этой группе статистически достоверная разница по хорошим результатам имелась между оперированными в ранние сроки и суммой остальных двух групп: 55,9%, против 30,1% (р<0,01). 

 

Через год после ЭП осмотрено 72 пациента. Здесь также преобладают хорошие результаты и сохранена достоверная разница между ними и оперированными в более поздние сроки: 51,7% и 25,0% хороших результатов (р<0,01).

 

У 7 больных с удовлетворительными результатами имелись стартовые боли, уменьшающиеся при ходьбе, быстрая утомляемость конечности, переходящая в боль в конце дня. Все они оперированы в сроки от 2 месяцев до 2 лет после перелома. До ЭП ходили с помощью средств опоры, нагружая конечность частично. 

 

В поздние сроки после ЭП обследовано 66 человек. Разница между оперированными в ранние и поздние сроки сохраняется: 51,5% хороших результатов, против 30,3% у остальных. Один плохой результат выявлен у 69-летней пациентки с выраженными признаками АН. 

 

28 человек этой группы активно работают, хорошо переносят умеренные нагрузки, соблюдая нашу рекомендацию «не испытывать имплант на прочность». У некоторых на рентгенограммах найдены признаки, считающиеся предшественниками АН: линии просветления на границе с ножкой импланта, локальный остеопороз в І и VΙΙ зонах Груена. Клинические признаки нестабильности у них отсутствовали.

 

Смещения подвижного ацетабулярного блока биполярных имплантов в пределах 10°-15° происходит по мере увеличения нагрузок у большинства оперированных. Это не вызывает болевых ощущений и является функциональной самоустановкой, защищенной от запредельного смещения пластикой мягких тканей ТБС. Допустимо считать, что при тотальном ЭП этот вектор движений приводит к расшатыванию жестко фиксированного ацетабулярного кубка. Самоцентрация выявлена у 21 обследованного в разные сроки. 18 из них имели стабильно хорошие результаты лечения. 

 

Одноблочные конструкции (типа Мура) установлены у 22 больных (23,7%) старческого возраста. Результаты ЭП у них хуже. Хорошие результаты в отдаленные сроки имели всего 55,6% осмотренных, против 86,0% с биполярными конструкциями.

 

Сопутствующие заболевания ухудшают общее состояние пациентов, их самооценку и требуют дифференцирования жалоб, не относящихся к функциональному состоянию оперированной конечности.

 

Показателен случай перипротезного перелома через 26 месяцев после ЭП. Имея хорошие результаты при всех осмотрах, больной упал с высоты 1,5м, получив краевой перелом на уровне ножки импланта. Травма получена от воздействия, адекватного для перелома у пожилых. В этом наблюдении мы не изменили оценку результатов лечения.

 

Гистологические исследования хряща вертлужной впадины выявили дегенеративно-дистрофические изменения, типичные для инволютивного артроза. Выявлена разница между больными, оперированными в ранние и поздние сроки, когда травмированная конечность частично нагружалась. У последних изменения хряща и субхондральной кости носили грубый, прогрессирующий характер. В гиалиновом хряще наблюдалось развитие волокнистой соединительной ткани с васкуляризацией и иннервацией на границе с субхондральной костью (рисунок 1). 

 

Это обосновывает требование удалять суставное покрытие ацетабулум при однополюсном ЭП.

 

Рисунок 1. Субхондральная кость вертлужной впадины больного. Импрегнация серебром по Футу, ув.250х

 

Рисунок 1. Субхондральная кость вертлужной впадины больного. Импрегнация серебром по Футу, ув.250х


Заключение

 

При медиальных переломах шейки бедренной кости в пожилом и старческом возрасте, которые часто приводят к несращениям, аваскулярным состояниям проксимального отломка, раннее ЭП биполярными моделями приводит к быстрому и длительному функциональному восстановлению.

 

При поздних сроках ЭП результаты лечения уступают ранним операциям. Развитие ложных суставов, ишемические расстройства приводят к активизации дегенеративно-дистрофических процессов в тканях вертлужной впадины. В ее хрящевом покрытии выявлено развитие волокнистого хряща, асептическое воспаление с васкуляризацией и иннервацией на границе с костью.

 

Интраоперационное римирование хрящевого покрытия и щадящее действие малоподвижной внешней головки имплантированных биполярных моделей являются надежной профилактикой развития артроза и болевого синдрома. Этому способствует пластическое укрепление мягких тканей заднего сектора ТБС и щадящий режим ранней реабилитации.

 

Ограничение нагрузок при несросшихся переломах и аваскулярных состояниях проксимального отломка предотвратит грубые деструктивные изменения тканей суставной впадины и обеспечит хорошие результаты последующего ЭП.

 

Литература

 

  1. Абельцев В.П. //Вестн. травм. ортопед.-2004.-№ 2.-С. 22-26.
  2. Айвазян А.В. Эндопротезирование тазобедренного сустава у лиц пожилого и старческого возраста (особенности, ошибки, осложнения). Дис. ... канд. мед. наук.- Ереван, 1999, 23 с.
  3. Айвазян В.П., Чарчян А.Г. // Вестн. хир. Армении.-Ереван, 2002, № 4, (34).-С. 126-129.
  4. Антонов В.В. Первичное эндопротезирование тазобедренного сустава у больных пожилого и старческого возраста с переломами шейки бедренной кости.- Автореф. дис. ... канд. мед. наук.- М., 2006, 31 с.
  5. Ахтямов И.Ф. // Вестн. травм. ортопед., 2008, № 1, С. 75-79.
  6. Буйлова Т.В. // Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитологии. Руководство. М., 2002, С. 359-403.
  7. Войтович А.В.,Шубняков И.И. и др. // Травм. ортопед. России.-1996.- № 3, С. 32-33.
  8. Голубев Г.Ш., Кабанов В.Н. // Вестн. травм. ортопед.-2008, № 2, С. 48-52.
  9. Мировнов С.П., Омельяненко Н.П. и др. // Вестн. травм. ортопед., 2006, № 1, С. 51-57.
  10. Оноприенко Г.А., Древаль А.В. и др. // Вестн. ортопед. травм.- 2006, № 2, С. 10-16.
  11. Тумян Г.А., Ованесян В.Э. Лечение переломов проксимального отдела бедренной кости у больных старческого возраста.- Мед. вестник Эребуни. Ереван, 2006, № 3, С. 10-16.
  12. Чарчян А.Г. Асептическое расшатывание тотальных эндопротезов ТБС: профилактика, лечение.- Вестн. хирургии Армении, № 4 (34), Ереван, 2002, С. 123-126. 
  13. Chang D.G., Iverson E.P., Schinagl R.M. et al. Osteoarthritis Cartilage.- 1997.-№ 5. p. 357-372.
  14. Commings S.R., Melton L.J. // Lancet.-2002.- vol. 359. p. 1761-1766.
  15.  Durbhakula S.M., Czajka J. et al. // J. Arthroplasty-2004.-Vol.19, № 6, p. 760-767.
  16.  Keggi K.J.- Joint implant Surg. Research Foundation.- 2002.-December.- p. 2-5.
  17.  Harris W.H. // J. Bone Jt. Surg..- 1969. Vol. 51, № 4, p. 737-755.

 

 

Автор. К.К. МАНУКЯН, Э.С. ГАРИБЯН, НМЦ «Ереван», НМЦ «Сурб Григор Лусаворич»
Источник. Научно-медицинский журнал НИЗ 3,2009
Информация. med-practic.com
Авторские права на статью (при отметке другого источника - электронной версии) принадлежат сайту www.med-practic.com
Share |

Вопросы, ответы, комментарии

Читайте также

Течение хронического антрального гастрита у больных периодической болезнью

Периодическая болезнь (ПБ) наследственное за­бо­ле­ва­ни­е, которое характеризуется сопровождающимися лихорадкой и воспалением се­роз­ных оболочек повторяющимися приступами [15]. В настоящее время болезнь рас­сматривают в рамках наследственных аутовоспалительных болезней [12]...

Гастроэнтерология, гепатология Системные заболевания Терапия
Показатели качества некоторых бутылированных питьевых вод

Качественноe водоснабжение – проблема жизнеобеспечения населения. Форумами в Киото и Душанбе ООН провозгласила десятилетие 2005-2015г.г. Международной декадой “Вода для жизни”...

Основы здорового образа жизни
Взаимосвязь современной стоматологии со смежными дисциплинами

Стоматология достигла высокого уровня развития. Увеличилось число объектов воздействия, расширились границы дисциплины, охватывающей не только челюстно-лицевую систему, но и смежные с ней системы организма. Соответственно изменяется и...

Стоматология
Трансабдоминальные оперативные доступы для лапароскопической адреналэктомии

В данной статье приведен опыт выполнения 73 лапароскопических адреналэктомий посредством прямого и бокового трансабдоминальных доступов, выделены основные технические аспекты выполнения операций, определены технические...

Хирургия
Применение новых стержневых аппаратов в клинической практике

Новые стержневые аппараты: компрессионно-дистракционный аппарат для внешнего остеосинтеза (аппарат 1) [1], репозиционный аппарат внешнего остеосинтеза (аппарат 2) [2], аппарат для остеосинтеза проксимальных отделов бедренной...

Травматология и ортопедия
Течение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у больных периодической болезнью

Периодическая болезнь (ПБ) – наследственное заболевание, которое характерезуется сопровождающимися лихорадкой и воспалением серозных оболочек повторяющимися приступами [15]. В настоящее время болезнь рассматривают в рамках наследственных аутовоспалительных болезней [12]...

Гастроэнтерология, гепатология Системные заболевания
Анализ причин нагноений послеоперационных ран и методы их прогнозирования у больных сахарным диабетом

Статистические данные свидетельствуют о том, что частота заболеваемости сахарным диабетом во всем мире колеблется в пределах от 2,0% до 9,0%, причем в последнее десятилетие она возросла вдвое (М.Р.Калинин, 2000; Б.А.Брискин с соавт,,,

Хирургия Эндокринология Методы диагностики
Ранняя диагностика и профилактика сердечно-сосудистых заболеваний с помощью определения и коррекции эндотелиальной дисфункции

Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) во всем мире остается актуальной задачей (WHO report 2007, 2008). Более 50% смертности населения приходится на ССЗ: ишемическую болезнь сердца (ИБС) и такие проявления атеросклероза, как ишемический инсульт, периферическая сосудистая патология (WHO report 2000, 2003)...

Кардиология, ангиология Обзоры Методы лечения
Медико-социальные аспекты здоровья врача

Конечный результат деятельности врача – здоровье пациента – во многом определяется состоянием здоровья самих врачей, включающем понятия как общего благополучия, так и удовлетворенностью работой и условиями труда. Литературные данные...

Цифры и факты Статьи разное
Эндовидеохирургическая адреналэктомия: современное состояние и перспективы развития

В связи с бурным развитием эндоскопической хирургии, малоинвазивные вмешательства при заболеваниях надпочечников представляют значительный интерес для хирургов, сталкивающихся в своей практике с патологией гипоталамо-гипофизарно,,,

Хирургия Эндокринология Обзоры
Аспекты биомеханики внешнего остеосинтеза

Применяя внешний остеосинтез при лечении повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата, необходимо учитывать такие клинические аспекты, как вопросы биомеханики. Биомеханика внешнего остеосинтеза рассматривает...

Травматология и ортопедия
Теоретические основы создания твердоэластичных базисных материалов, применяемых в ортопедической стоматологии

Ни один из базисных материалов, используемых в ортопедической стоматологии, не отвечает всем медико-техническим требованиям, предъявляемым к базисам частичных и полных съемных протезов [1,4,9]. Для этой цели широко применяются...

Стоматология Методы лечения
Особенности организации лечебно-профилактической помощи населению на региональном уровне

В ключе разработки оптимальных вариантов организации медицинской помощи населению, важное значение приобретают исследования по проблеме оптимизации лечебно-профилактической помощи населению отдаленных регионов...

Статьи разное Основы здорового образа жизни
Гендерные аспекты распространения инфекций, передаваемых половым путем, в ошской области Кыргызстана

Инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), приняли масштаб эпидемии. Во многих частях мира они распространяются гораздо быстрее, чем предполагалось. Только в 2002 году в 34 европейских странах было зарегистрировано 224 436 случаев...

Цифры и факты Венерология

Notice: Undefined index: HTTP_X_FORWARDED_FOR in /sites/med-practic.com/classes/flud_class.php on line 33

САМЫЕ ЧИТАЕМЫЕ СТАТЬИ