Med-Practic
Посвящается выдающемуся педагогу Григору Шагяну

События

Анонс

У нас в гостях

Aктуальная тема

Научно-медицинский журнал НИЗ 3,2009

Трансабдоминальные оперативные доступы для лапароскопической адреналэктомии

В данной статье приведен опыт выполнения 73 лапароскопических адреналэктомий посредством прямого и бокового трансабдоминальных доступов, выделены основные технические аспекты выполнения операций, определены технические преимущества бокового трансабдоминального доступа, клиническая и медико-социальная эффективность оперативных вмешательств. 

 

Преимущества миниинвазивной эндоскопической хирургии наиболее значимы в хирургии анатомических областей и органов располагающихся в массиве тканей и требующих для успешного манипулирования выполнения «широкого» доступа. Данный факт наиболее четко проявил себя при выполнении адреналэктомий, т.е. при манипулировании в забрюшинном пространстве. Первая успешная лапароскопическая адреналэктомия была выполнена M.Gagner и соавт. в 1992 г. Мы выполняем данное оперативное вмешательство с 1996 года [1].

 

Материал и методы 


 Наш опыт основан на результатах выполнения 73 операций посредством трансабдоминального лапароскопического доступа. Возраст пациентов колебался от 21 года до 73 лет.

 

В эндохирургии надпочечников применяются несколько вариантов оперативных доступов; наиболее используемыми являются трансабдоминальный прямой или боковой доступы. 

 

Предпочтение мы отдавали боковому трансабдоминальному доступу (47 операций – 64,4%), а в 35,6% случаев использовался прямой трансабдоминальный доступ (26 операций). Как и большинство хирургов, выполняющих лапароскопическую адреналэктомию, мы считаем, что данные доступы наиболее полно отвечают критериям пространственной оценки оперативных доступов [9,11]. 

 

Показаниями к выполнению лапароскопической адреналэктомии мы считаем как гормонально неактивные, так и гормонально активные новообразования надпочечников. Единственным техническим ограничением для выполнения лапароскопической адреналэктомии являются размеры новообразования надпочечника – до 70мм в диаметре. Новообразования надпочечников большего размера ограничивают визуализацию сосудистых структур при операции и с большей частотой подвержены злокачественному перерождению [4,5,6].

 

Операции были выполнены по поводу аденомы, альдостеромы, феохромоцитомы, гиперплазии коры и кисты надпочечника; 48 операций (65,8%) – при правосторонней локализации новообразования и 25 (34,2%) – при левосторонней (Табл. 1).

 

Таблица 1. Вид и локализация новообразования надпочечника 

 

Вид патологии

Локализация (%)

Всего

(%)

Справа

Слева

1.

Аденома

20 (27,4)

11 (15,1)

31 (42,5)

2.

Альдостерома

11 (15,1)

5 (6,8)

16 (21,9)

3.

Феохромоцитома

6 (8,2)

3 (4,1)

9 (12,3)

4.

Гиперплазия коры

7 (9,6)

5 (6,8)

12 (16,5)

5.

Киста

4 (5,5)

1 (1,4)

5 (6,8)

Всего (%)

48 (65,8)

25 (34,2)

73 (100)

 

Анализ результатов исследования


При изучении результатов исследования технических аспектов и эффективности лапароскопических адреналэктомий нами определялись следующие критерии: техническая сложность этапов операции; длительность операции и отдельных ее этапов; количество интраоперационных и послеоперационных осложнений; наличие случаев конверсии; особенности послеоперационного периода – выраженность и длительность болевого синдрома, потребность в обезболивании (болевой синдром оценивали через 4, 8, 12, 24 и 48 часов после операции, по 10-балльной вербальной шкале; отсутствие боли оценивали как 1 балл, 2-3 балла – незначительная боль, 4-7 баллов – умеренная боль, 8-9 баллов – сильная, 10 баллов – очень сильная боль; оценка проводилась в покое и при кашлевой пробе; учитывались вид и кратность применяемых в послеоперационном периоде анальгетиков); длительность стационарного лечения; сроки восстановления трудоспособности (определялись путем опроса пациентов при контрольном осмотре). 

 

При выполнении лапароскопической адреналэктомии, вне зависимости от применяемого доступа, мы накладывали пневмоперитонеум напряженностью от 12 до 15 мм рт. ст. по безопасной методике, без использования иглы Veress. Стандартно весь ход оперативных вмешательств, для проведения сравнительного анализа, разделялся нами на пять основных оперативных этапов.

 

ЭТАП I – Создание экспозиции операционного поля. При правосторонней адреналэктомии, вне зависимости от применяемого прямого или бокового трансабдоминального доступа, экспозиция операционного поля создавалась путем рассечения брюшины в подпеченочной области при одновременном отведении печени в цефалическом направлении, при этом отделение треугольной связки от печени позволяет достичь необходимой степени ее мобилизации.

 

При левосторонней адреналэктомии посредством бокового трансабдоминального доступа экспозиция создавалась путем ретракция селезенки в медиальном направлении, с одновременным пересечением диафрагмально-селезеночной и селезеночно-почечной связки; особенности доступа - положение тела пациента на операционном столе на боку, противоположном стороне пораженного надпочечника, обеспечивает путем гравитационного смещения органов пассивное создание экспозиции операционного поля. 

 

Экспозиция операционного поля при левосторонней адреналэктомии посредством прямого трансабдоминального доступа обеспечивалась ретракцией селезенки в цефалическом направлении с одновременной диссекцией тканей. Следует отметить, что особенности прямого доступа и положения тела пациента на спине требуют значительных усилий и времени для отведения и удержания органов при создании экспозиции операционного поля.

 

ЭТАП II – Идентификация центральной вены надпочечника. Мобилизация печени при правосторонней операции, вне зависимости от применяемого оперативного доступа, позволяет идентифицировать нижнюю полую вену, которая является основным анатомическим ориентиром. Для идентификации центральной вены надпочечника нижняя полая вена выделяется сначала в каудальном, а затем в цефалическом направлении; первый сосуд, выявляемый при данной диссекции,– центральная вена надпочечника.

 

Для идентификации центральной вены левого надпочечника, также вне зависимости от используемого оперативного доступа, выполняется диссекция в направлении антеро-медиального края левой почки.

 

ЭТАП III – Лигирование и пересечение центральной вены надпочечника. Центральная вена надпочечника выделялась на протяжении и клипировалась, для наибольшей безопасности, тремя клипсами. 

 

ЭТАП IV – Выделение надпочечника. После пересечения основных сосудов выполнялась окончательная диссекция надпочечника, оставшиеся сращения между нижним полюсом железы и верхним полюсом почки прецизионно рассекались.

 

ЭТАП V – Экстракция надпочечника – завершение операции. Полностью мобилизованная железа захватывалась атравматическим зажимом, помещалась в пластиковый контейнер и эвакуировалась из брюшной полости. По показаниям к месту операции подводился пассивный дренаж на 24 часа.

 

Анализ продолжительности этапов лапароскопической адреналэктомии посредством бокового и прямого оперативных доступов проводился на основании разделения всего хода оперативного вмешательства на стандартизированные этапы (Табл. 2). 

 

Таблица 2. Продолжительность основных этапов адреналэктомий.


 

Этапа

 

Этап операции

Средняя продолжительность

(в мин.)

Прямой доступ

Боковой доступ

1

Создание экспозиции операционного поля

26,5±1,52

19,3±1,03

2

Идентификация центральной вены

23,7±4,23

20,1±3,47

3

Лигирование и пересечение центральной вены надпочечника

17,1±1,34

16,7±1,74

4

Выделение надпочечника

16,5±1,05

12,6±1,32

5

Экстракция надпочечника

10,6±1,08

10,1±1,12

Средняя продолжительность операции:

94,4±2,13

78,8±1,71

 

Как видно из данных таблицы, продолжительность 1 и 2 этапов выполнения лапароскопической адреналэктомии посредством прямого доступа была выше, чем соответствующие этапы при выполнении операции посредством бокового доступа, соответственно, и средняя продолжительность операции. Данные различия обусловлены более сложными техническими условиями выполнения этапов операции, которые обеспечивал прямой оперативный доступ. Продолжительность последующих этапов не отличалась друг от друга. Средняя продолжительность операций посредством прямого оперативного доступа была в 1,2 раза больше, чем при использовании бокового доступа.

 

В раннем послеоперационном периоде нами была изучена субъектив¬ная оценка болевого синдрома пациентами в группах сравнения в покое и при кашлевой пробе (Табл. 3).

 

Таблица 3. Субъективная оценка болевого синдрома.


 

Время после операции (в часах)

Средний показатель

(в баллах)

Прямой доступ

Боковой доступ

 

Оценка в покое

Оценка при кашлевой пробе

Оценка в покое

Оценка при кашлевой пробе

 

4

4,9±1,12

6,3±1,21

4,8±1,22

6,5±1,07

 

8

3,8±1,24

5,4±1,17

3,7±0,92

5,0±1,14

 

12

3,3±0,79

4,0±1,08

3,1±1,02

4,1±1,21

 

24

2,6 ±1,25

3,0±1,13

2,7±1,21

2,9±1,04

 

48

1,7±0,53

1,9±0,17

1,7±1,01

1,8±0,52

 

 

Приведенные данные свидетельствуют об отсутствии достоверных различий оценки интенсивности болевого синдрома при применении прямого и бокового трансабдоминальных лапароскопических доступов. Несмотря на невыраженность болевого синдрома все больные, вне зависимости от используемого доступа, получали инъекции ненаркотических анальгетиков, которые в первые сутки послеоперационного периода вводились пациентам до 3 раз в день, внутримышечно. На вторые сутки послеоперационного периода состояние 10 пациентов (13,7%), оперированных посредством бокового доступа, и 11 пациентов (15,1%), оперированных посредством прямого доступа, потребовало ненаркотического обезболивания до 3 раз в сутки. Инъекций наркотиче¬ских анальгетиков не потребовалось ни одному больному. 

 

В ходе исследования мы зафиксировали 8 случаев осложнений (11,0%) (Табл. 4).

 

Таблица 4. Зафиксированные осложнения при адреналэктомиях


 

Доступ

Осложнения (%)

 

ВСЕГО (%)

Интраоперационные

В послеоперационном периоде

Кровотечение из печени

Кровотечение из селезенки

Реактивный панкреатит

Гематома забрюшинного пространства

Боковой

0

1 (1,4%)

1 (1,4%)

0

2 (2,7%)

Прямой

1 (1,4%)

1 (1,4%)

3 (4,2%)

1 (1,4%)

6 (8,3%)

ВСЕГО (%)

3 (4,2%)

5 (6,8%)

8 (11,0%)

 

3 случая (4,2%) интраоперационных осложнений (кровотечения из печени и селезенки) относятся к осложнениям, связанным с нарушением принципа прецизионности техники выполнения операции. При применении бокового оперативного доступа данные осложнения были зарегистрированы в 2 раза реже, что свидетельствует о большей степени безопасности для пациента этих операций.

 

В послеоперационном периоде основные осложнения также были связаны с интраоперационной травмой предлежащих к зоне операции органов – поджелудочной железы при левосторонней операции. Реактивный панкреатит был зарегистрирован у четырех пациентов (5,6%), причем больше у оперированных посредством прямого доступа. Один случай формирования гематомы забрюшинного пространства был зафиксирован нами в начале выполнения операции, когда сосудистые структуры надпочечника обрабатывались и пересекались при помощи электрокоагуляции. В ходе операции случаев конверсии лапароскопического доступа в лапаротомный, а также летальных исходов в нашем исследовании не было.

 

После выполнения адреналэктомий с использованием лапароскопической оперативной техники, вне зависимости от оперативного доступа, больные смогли вставать с постели и обслуживать себя в среднем через 6,32±2,17 часа, продолжительность болевого синдрома по оценке больных составила от 11 до 27 часов, в среднем 19,07±6,31 часа. Больные после операции находились в стационаре от 7 до 12 суток, в среднем 8,63±1,53 суток. Продолжительность временной не-трудоспособности составила в среднем 17,54±5,72 дня.

 

Анализ результатов продемонстрировал их соответствие аналогичным показателям изучения технических аспектов, клинической и медико-социальной эффективности, полученных в более объемных исследованиях [2,3,7,8,10].

 

Таким образом, результаты изучения клинической и медико-социальной эффективности применение прямого и бокового трансабдоминальных доступов для лапароскопической адреналэктомии свидетельствуют о том, что они достоверно не различаются между собой, что обусловлено минимальной инвазивностью самой лапароскопической техники оперирования. Однако, боковой трансабдоминальный доступ обеспечивает более высокую степень безопасности оперативного вмешательства для пациентов и более эффективные и «комфортные» условия оперирования для специалистов, что позволило нам сформулировать определенные условия успешного и безопасного выполнения лапароскопической адреналэктомии - сохранение принципа этапности хода операции, соблюдение принципа прецизионности оперативной техники, достаточность аппаратного и инструментального обеспечения и квалификационного уровня операционной бригады. 

 

ЛИТЕРАТУРА.


  1. Емельянов С.И., Богданов Д.Ю., Матвеев Н.Л. Технические аспекты лапароскопической адреналэктомии. // Материалы 3-го международного хирургического конгресса «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России» - Москва, 21-24.02.2008., стр. 109-110.
  2. Berber E., Duh Q.-Y., Clark O. H., Siperstein A. E. A critical analysis of intraoperative time utilization in laparoscopic adrenalectomy. // Surg. Endosc. – 2002. - №16. – р. 258–262.
  3. Chan J.E., Meneghetti A.T., Meloche R.M., Panton O.N. Prospective comparison of early and late experience with laparoscopic adrenalectomy. // Am. J. Surg. – 2006. - №191(5). – р.682-686.
  4. Gumbs A.A, Gagner M. Laparoscopic adrenalectomy. // Best Pract. Res. Clin. Endocrinol. Metab. – 2006. - №20(3). – р.483-499.
  5. Henry J.F., Sebag F., Iacobone M., Mirallie E. Results of Laparoscopic Adrenalectomy for Large and Potentially Malignant Tumors. // World. J. Surg. – 2002. - №26. – р.1043–1047.
  6. Liao C.H., Chueh S.C., Lai M.K., Hsiao P.J., Chen J. Laparoscopic adrenalectomy for potentially malignant adrenal tumors greater than 5 centimeters. // J. Clin. Endocrinol. Metab. – 2006. - №91(8). – р.3080-3083.
  7. Meyer A., Brabant G., Behrend M. Long-term Follow-up after Adrenalectomy for Primary Aldosteronism. // World J. Surg. – 2005. - №29. – р.155–159.
  8. Palazzo F.F., Sebag F., Sierra M., Ippolito G., Souteyrand P., Henry J.F. Long-term outcome following laparoscopic adrenalectomy for large solid adrenal cortex tumors. // World J. Surg. – 2006. - №30(5). – р.893-898.
  9. Toniato A., Piotto А., Pagetta C., Bernante P., Pelizzo M.R. Technique and results of laparoscopic adrenalectomy. // Langenbeck’s Arch. Surg. – 2001. - №386. – р.200–203.
  10. Tsujihata M., Nonomura N., Tsujimura A., Nishimura K., Yoshimura K., Okuyama A. Laparoscopic adrenalectomy for primary hyperaldosteronisms. // J. Endourol. – 2006. - №20(4). – р.262-265.
  11. Zacharias M., Haese A., Jurczok A., Stolzenburg J.U., Fornara P. Transperitoneal laparoscopic adrenalectomy: outline of the preoperative management, surgical approach, and outcome. // Eur. Urol. – 2006. - № 49(3). – р.448-459.

 

Автор. С.С. Оганесян, МГМСУ, Больница Центросоюза РФ – г.Москва, Республиканский медицинский центр “Армения” – г.Ереван
Источник. Научно-медицинский журнал НИЗ 3,2009
Информация. med-practic.com
Авторские права на статью (при отметке другого источника - электронной версии) принадлежат сайту www.med-practic.com
Share |

Вопросы, ответы, комментарии

Читайте также

Течение хронического антрального гастрита у больных периодической болезнью

Периодическая болезнь (ПБ) наследственное за­бо­ле­ва­ни­е, которое характеризуется сопровождающимися лихорадкой и воспалением се­роз­ных оболочек повторяющимися приступами [15]. В настоящее время болезнь рас­сматривают в рамках наследственных аутовоспалительных болезней [12]...

Гастроэнтерология, гепатология Системные заболевания Терапия
Показатели качества некоторых бутылированных питьевых вод

Качественноe водоснабжение – проблема жизнеобеспечения населения. Форумами в Киото и Душанбе ООН провозгласила десятилетие 2005-2015г.г. Международной декадой “Вода для жизни”...

Основы здорового образа жизни
Взаимосвязь современной стоматологии со смежными дисциплинами

Стоматология достигла высокого уровня развития. Увеличилось число объектов воздействия, расширились границы дисциплины, охватывающей не только челюстно-лицевую систему, но и смежные с ней системы организма. Соответственно изменяется и...

Стоматология
Применение новых стержневых аппаратов в клинической практике

Новые стержневые аппараты: компрессионно-дистракционный аппарат для внешнего остеосинтеза (аппарат 1) [1], репозиционный аппарат внешнего остеосинтеза (аппарат 2) [2], аппарат для остеосинтеза проксимальных отделов бедренной...

Травматология и ортопедия
Течение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у больных периодической болезнью

Периодическая болезнь (ПБ) – наследственное заболевание, которое характерезуется сопровождающимися лихорадкой и воспалением серозных оболочек повторяющимися приступами [15]. В настоящее время болезнь рассматривают в рамках наследственных аутовоспалительных болезней [12]...

Гастроэнтерология, гепатология Системные заболевания
Анализ причин нагноений послеоперационных ран и методы их прогнозирования у больных сахарным диабетом

Статистические данные свидетельствуют о том, что частота заболеваемости сахарным диабетом во всем мире колеблется в пределах от 2,0% до 9,0%, причем в последнее десятилетие она возросла вдвое (М.Р.Калинин, 2000; Б.А.Брискин с соавт,,,

Хирургия Эндокринология Методы диагностики
Ранняя диагностика и профилактика сердечно-сосудистых заболеваний с помощью определения и коррекции эндотелиальной дисфункции

Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) во всем мире остается актуальной задачей (WHO report 2007, 2008). Более 50% смертности населения приходится на ССЗ: ишемическую болезнь сердца (ИБС) и такие проявления атеросклероза, как ишемический инсульт, периферическая сосудистая патология (WHO report 2000, 2003)...

Кардиология, ангиология Обзоры Методы лечения
Медико-социальные аспекты здоровья врача

Конечный результат деятельности врача – здоровье пациента – во многом определяется состоянием здоровья самих врачей, включающем понятия как общего благополучия, так и удовлетворенностью работой и условиями труда. Литературные данные...

Цифры и факты Статьи разное
Эндовидеохирургическая адреналэктомия: современное состояние и перспективы развития

В связи с бурным развитием эндоскопической хирургии, малоинвазивные вмешательства при заболеваниях надпочечников представляют значительный интерес для хирургов, сталкивающихся в своей практике с патологией гипоталамо-гипофизарно,,,

Хирургия Эндокринология Обзоры
Аспекты биомеханики внешнего остеосинтеза

Применяя внешний остеосинтез при лечении повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата, необходимо учитывать такие клинические аспекты, как вопросы биомеханики. Биомеханика внешнего остеосинтеза рассматривает...

Травматология и ортопедия
Теоретические основы создания твердоэластичных базисных материалов, применяемых в ортопедической стоматологии

Ни один из базисных материалов, используемых в ортопедической стоматологии, не отвечает всем медико-техническим требованиям, предъявляемым к базисам частичных и полных съемных протезов [1,4,9]. Для этой цели широко применяются...

Стоматология Методы лечения
Тактика первичного эндопротезирования биполярными конструкциями при медиальных переломах шейки бедренной кости в пожилом и старческом возрасте

Однополюсное эндопротезирование (ЭП) тазобедренного сустава (ТБС) считается радикальным, безальтернативным методом лечения медиальных переломов шейки бедра у лиц пожилого и старческого возраста, когда несращение перелома...

Травматология и ортопедия
Особенности организации лечебно-профилактической помощи населению на региональном уровне

В ключе разработки оптимальных вариантов организации медицинской помощи населению, важное значение приобретают исследования по проблеме оптимизации лечебно-профилактической помощи населению отдаленных регионов...

Статьи разное Основы здорового образа жизни
Гендерные аспекты распространения инфекций, передаваемых половым путем, в ошской области Кыргызстана

Инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), приняли масштаб эпидемии. Во многих частях мира они распространяются гораздо быстрее, чем предполагалось. Только в 2002 году в 34 европейских странах было зарегистрировано 224 436 случаев...

Цифры и факты Венерология

Notice: Undefined index: HTTP_X_FORWARDED_FOR in /sites/med-practic.com/classes/flud_class.php on line 33

САМЫЕ ЧИТАЕМЫЕ СТАТЬИ