Особенности течения фолликулярного рака щитовидной железы

Ключевые слова: заболеваемость раком щитовидной железы

На заболеваемость фолликулярным раком щитовидной железы (РЩЖ) (фолликулярная аденокарцинома) приходится около 12–15% (5–40%, по данным различных авторов) от всех случаев РЩЖ. Два варианта фолликулярного рака щитовидной железы, гюртлеклеточный (оксифильный) и инсулярный, чаще имеют худший прогноз, чем классический вариант рака [2]. В дифференциальной диагностике фолликулярной карциномы для выявления истинной сосудистой инвазии часто используют специальные гистохимические и иммуногистохимические методы, позволяющие четко выделять сосудистую стенку. Это не может быть установлено на дооперационном этапе с помощью пункционной биопсии (ТАПБ), а также во время операции при исследовании замороженных срезов. Цитологическое и экспресс-гистологическое исследо-вание в большинстве этих случаев ограничивается заключением фолликулярная неоплазия с неустановленным злокачественным потенциалом [3].

Гистологически фолликулярные карциномы подразделяются по степени выраженности инва-зивных свойств на минимально инвазивные и широко инвазивные. Минимально инвазивная фолликулярная карцинома характеризуется наличием грибовидных врастаний в капсулу опухоли и/или инвазией в кровеносные сосуды капсулы. Широко инвазивная фолликулярная карцинома отличается признаками массивной инвазии в кровеносные сосуды капсулы опухоли и распространением в окружающую паренхиму железы. По гистологическому строению фолликулярные карциномы практически ничем не отличаются от фолликулярных аденом. Тем не менее, фолликулярная карцинома чаще выявляется в опухолях микрофолликулярно-сулидного строения, а также в новообразованиях с резко утолщенной или неравномерной по ширине капсулой [3]. Всеми исследователями единодушно отмечается, что отдаленные метастазы значительно реже наблюдаются при минимально инвазивных фолликулярных карциномах по сравнению с широко инвазивной формой этих опухолей [5,6]. Согласно результатам Thompson L.D. et al., 18-летняя выживаемость больных с этой формой рака превысила 99% (по причине болезни умер один больной из 130 через 16 лет после операции) [6]. 

Цель исследования. Настоящая работа посвящена анализу особенностей течения фол-ликулярного РЩЖ.

Материал и методы. Изучался 151 случай первичного фолликулярного РЩЖ с 1999 по 2011 гг., из лечебно - профилактических учреждений (истории болезни, протоколы патогисто-логических исследований, амбулаторные карты, формы статистической отчетности). Заключительный диагноз устанавливался по результатам клинического обследования и после-операционного гистологического анализа. Рассчитывались среднегодовые показатели заболе-ваемости на 10 000 населения. Гистологический материал фиксировали нейтральным формалином, парафиновые срезы толщиной 4 мкм окрашивались гематоксилин - эозином, методом Шуенинова. Микроскопическое исследование осуществляли при помощи световой микроскопии в 100 – 400 раз.

Результаты и обсуждение. Фолликулярный рак является второй по частоте злокачествен-ной опухолью щитовидной железы, составляя в среднем около 28,54%±1,96 (n=151) от общего числа РЩЖ. У женщин показатель заболеваемости фолликулярным раком выше: 0,06±0,02 (n=121), у мужчин 0,01±0,01 (n=30; p0,05). Частота смертности от фолликулярного РЩЖ 0,0±0,01 (n=31).

Таблица

Показатели заболеваемости фолликулярным раком щитовидной железы в зависимости от возраста с 1999 по 2011 гг. (в % к итогу и на 10 000 населения)

Опухоль характеризуется медленным ростом. Часто заболевание своевременно не диагнос-тируется, и имеющееся новообразование расценивается как аденома щитовидной железы. На разрезе новообразование имеет вид округлого узла коллоидного вида, с четко очерченной границей. На фоне каменистой плотности могут быть мягкие участки, которые связаны с некрозом опухоли в данном месте железы.

Рис. 1. Нативный препарат. Кистозная трансформация кровоизлияния в опухолевой ткани фолликулярного рака щитовидной железы

Рис. 2. Нативный препарат. Новообразование в виде округлого узла коллоидного вида

Цитологически опухоли с минимальной инвазией практически были неотличимы от фолликулярной аденомы, морфологический атипизм опухолевых клеток фолликулярного рака был выражен по-разному, иногда он практически отсутствовал. Патоморфологическая диагностика минимально инвазивных фолликулярных карцином была довольно сложной, поскольку необходимо установить истинную капсулярную и/или сосудистую инвазию капсулы. Для подтверждения или исключения инвазивного роста опухоли приходилось исследовать множественные срезы.

Рис. 3. Крупные и гиперхромные ядра в фолликулярном раке. Окраска гематоксилином и эозином. X 400

Рис. 4. Крупные и гиперхромные ядра в фолликулярной аденоме. Окраска гематоксилином и эозином. X 400

У пациентов с фолликулярным раком опухоль в основном имела минимальный инвазивный рост в капсулу, распространение и прорастание в соседние ткани обнаруживались в единичных случаях.

Рис. 5

Рис. 6

Рис. 7

Рис. 5,6,7. Минимальный инвазивный рост фолликулярной карциномы в капсулу. Окраска гематоксилином и эозином. X 400

Рис. 8. Широкий инвазивный рост фолликулярной карциномы в капсулу. Окраска гематоксилином и эозином. X 200

В капсуле опухоли обнаруживались мелкие артерии и артериолы, а также венулы с диффузным отложением фибрина в стенках. Отложения фибрина наблюдались также и по ходу коллагеновых волокон (рис. 9). 

Рис. 9. Диффузное отложение фибрина в стенках сосудов. Окраска методом Шуенинова. X 400

В фолликулярном раке степень сосудистой (рис. 10, 11, 12) и капсулярной инвазии опухоли имела несравненно бoльшее значение, чем ее размер.

Рис. 10

Рис. 11

Рис. 10,11. Начало прорастания стенок сосудов при фолликулярном раке щитовидной железы. Окраска гематоксилином и эозином. X 400

Рис. 12. Васкулярная инвазия при фолликулярном раке щитовидной железы. Окраска гематоксилином и эозином. X 400

Вовлечение регионарных лимфатических желез в патологический процесс менее часто, чем это встречается при папиллярном раке, если же имеются лимфогенные метастазы, то пальпируются плотные, нередко болезненные, регионарные лимфоузлы 15,23 %±2,92 (n=23). 

У 27 больных (17,88%±3,11) уже при первом обращении к врачу были обнаружены отдаленные метастазы, что намного больше по сравнению с отдаленным метастазированием при папиллярном (раке 7,12% ± 1,53). 

Из 27 больных фолликулярным РЩЖ с отдаленными метастазами в 29,62% (n=8) случаев были локализованы только в легких, в 22,22% – только в костях (n=6), в 14,81% (n=4) – только в средостении, в 3,7% (n=1) – в костях и легких, в 11,11% (n=3) – в костях и печени. 

Таким образом, фолликулярный РЩЖ занимает второе место среди злокачественных опухолей щитовидной железы, который также в 3 раза чаще встречается у женщин с пиком клинической диагностики в возрасте 50–60 лет. По сравнению с другими дифференцированными формами тиреоидного рака, отдаленное метастазирование встречается чаще, чем и объясняется более агрессивное поведение. Отложения фибрина в стенках сосудов и капсуле, по всей вероятности, обеспечивают их повышенную проницаемость и создают благоприятный фон для капсулярной и сосудистой инвазии.

Литература

1. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. Фундаментальная и клиническая тироидология. Руководство. М.: Медицина, 2007, 815 с.
2. Берштейн Л.М. Рак щитовидной железы: эпидемиология, эндокринология, факторы и механизмы канцерогенеза. Практическая онкология, 2007, т. 8, 1. ББК Р 569.452.
3. Богданова Т.И., Козырицкий В.Г., Тронько Н.Д. Патология щитовидной железы у детей (атлас). К.: Чернобыль, интеринформ, 2000, 158 с. 
4. Трошина Е.А., Мазурина Н.В., Абесадзе И.А., Юшков П.В., Егорычева Е.К. Фолликулярная неоплазия щитовидной железы (лекция). Проблемы эндокринологии, 2008, т. 52, N1, с. 22–25.
5. Шлюмберже М., Пачини Ф. Опухоли щитовидной железы. Paris, Nucleon. 1999, 345 c. 
6. Franssila K.O., Ackerman L.V., Brown C.L. et al. Follicular carcinoma. Semin. Diagn. Pathol., 1985, 2, 2, p. 101-122.

Вопросы, ответы, комментарии