Система эпидемиологического надзора и Основы разработки стандартов эпидемиологического надзора за оппортунистическими инфекциями -пневмоцистозом и криптоспоридиозом

Тот факт, что в настоящее время основное внимание уделяется борьбе против ВИЧ/СПИДа, туберкулеза и малярии, непреднамеренно приводит к относительному забвению других инфекционных болезней, таких как пневмония и диарея, от которых до сих пор умирает большое число больныx, в основном, детей, и особенно, в развивающихся странах (Russian D.A. et al., 2001; Rudan I. et al., 2001, Rose J.B. et al., 2002). Среди предполагаемых причин этого − разнообразная этиология пневмоний и диарей, отсутствие согласия среди экспертов в отношении наиболее подходящих стратегий вмешательства и включение ведения пациентов с пневмонией и диареями в стратегию КВБ, что делает эту проблему менее заметной. 

Проблемы борьбы с оппортунистическими инфекциями (ОИ), вызываемыми различными условно-патогенными микроорганизамми, являются во многом универсальными для всего мира и касаются самых разных отраслей медицины. Это обусловлено постоянным увеличением контингента лиц с потенциальной чувствительностью к данным возбудителям, особенно за счет пациентов с тяжелыми иммунодефицитными состояниями. Современная тенденция распространения этих нозологических форм характеризуется неуклонным расширением спектра потенциальных возбудителей ОИ разнообразной локализации. Особенно остро вопросы профилактики и лечения ОИ встают при лечении больных с эндокринопатиями, нарушениями обмена веществ, иммунодефицитами различного генеза, реабилитации пациентов после тяжелых операций, цитостатической и иммуносупрессивной терапии. Разрабатываемые при этом меры профилактики включают разнообразные подходы – от системной или комбинированной терапии до коррекции иммунных дефектов. 

1. Аспекты управления оппортунистическими инфекциями 

В настоящее время профилактика рассматривается как система управления патологией. С этих позиций существует известная дифференциация инфекционных болезней на управляемые средствами профилактики, частично управляемые и неуправляемые. По степени управляемости ОИ относятся к последней группе. Поэтому с учетом важности проблемы мы сделали попытку найти формы и методы частичного управления заболеваемостью этими инфекциями. 

Процесс управления заболеваемостью имеет циклический характер и реализуется в несколько этапов. Если представить процесс управления как систему, то эти этапы следует рассматривать как подсистемы. В этой схеме две первые подсистемы могут быть объединены в одну (диагностическую) подсистему, которая может рассматриваться как самостоятельная система (имеет все признаки системы). Эта диагностическая система в течение длительного времени рассматривалась изолированно (не в контексте управления патологией) и именовалась специфическим термином «эпидемиологический надзор» (ВОЗ) в отличие от другого понятия «эпидемиологический контроль», которое включает в себя всю систему управления заболеваемостью. Используя данную схему, при проведении настоящей работы мы показывали возможность воздействия на патологию, формирующуюся под влиянием возбудителей ОИ. Цикличность системы указывает на необходимость постоянного контроля за патологией и своевременной коррекции действующих программ. 

В соответствии с этим мы разработали предложения по профилактике изученных инфекций, учитывая 4 уровня профилактики (Флетчер Р. и др., 1998). 

Примордиальный уровень имеет цель предотвратить появление и укоренение факторов, способствующих повышению риска заболеваний, обусловленных социально-экономическими факторами и культурным укладом. На распространение инфекции и частоту случаев заболевания, в частности ОИ, значительное влияние оказывают социальные и экономические сдвиги в стране, бесконтрольная урбанизация, изменение экологической ситуации, в результате чего повсеместно отмечается рост первичных и вторичных иммунодефицитов. 

Поскольку ОИ развиваются прежде всего в иммунокомпроментированном организме, то этот факт в значительной степени определяет рост заболеваемости. Этот уровень профилактики должен рассматриваться в государственном масштабе. Он требует значительных финансовых вложений для реализации соответствующих программ, и только такой подход на фоне социальной нестабильности в стране и регионе сможет оказать существенный вклад в снижение заболеваемости ОИ и неблагоприятных исходов. 

Первичный уровень, цель которого ограничить частоту случаев болезни, на наш взгляд, вряд ли может быть реализован в плане снижения частоты онкологических и др. заболеваний. Тем более, что в последние годы отмечается тенденция к росту показателя заболеваемости злокачественными новообразованиями. Разработанный нами научный подход к диагностике ОИ позволяет на региональном уровне реализации рационально и экономно провести диагностику заболеваний с учетом выявленных факторов риска и оптимизировать лечение больного. 

Разработка и оценка эффективных программ первичной профилактики становится важным приоритетом ближайшего будущего. Наряду с этим, на фоне ограничения ресурсов важно, чтобы наука была интегрирована в разработку новых профилактических программ для оценки эффективности и экономической целесообразности деятельности различных служб, деятельность которых направлена на сохранение здоровья нации. 

Первичная профилактика предусматривает два подхода: 

• стратегии популяции (может охватывать всю популяцию с целью снижения среднего риска, не требует выявления групп повышенного риска, радикальна, имеет большой потенциал для возможности всей популяции, но дает мало пользы отдельным лицам, потому что их абсолютный риск заболеть довольно низок); 
• стратегии повышенного риска (охватывает только людей, подвергающихся повышенному риску в результате конкретного воздействия, однако к её недостаткам относят трудности выявления лиц с повышенным риском, временный и ограниченный эффект; она требует программы скрининга для идентификации. 

Как показали наши исследования, применительно к ОИ именно последняя стратегия является более обоснованной в нынешних экономических условиях. На фоне широкого носительства возбудителей ОИ, преобладания инаппарантных форм инфекции, большого влияния факторов риска, лишь индивидуальная стратегия будет эффективной и экономически более целесообразной при условии внедрения программно-целевого подхода к данной проблеме на основе принципов комплексности и преемственности между заинтересованными службами. 

В настоящее время для ОИ наиболее значимой является вторичная профилактика, нацеленная на излечение пациентов и снижение тяжелых последствий болезни. Она включает в себя мероприятия для раннего выявления и быстрого (эффективного) вмешательства как по отношению к популяции, так и к отдельным ее членам, и направлена на снижение распространенности болезни и ее последствий. 

Особенность предлагаемого алгоритма (схема вторичной профилактики) заключается в том, что скрининговые исследования при выявлении отклонений от нормальных показателей должны завершаться диагностическими исследованиями и консультацией узких специалистов (онколога, иммунолога, инфекциониста) для выбора тактики ведения пациента.

Третичный уровень, реализация которого должна замедлить развитие осложнений при уже возникшей болезни, представляет собой важный аспект терапевтической и реабилитационной медицины. Мы полагаем, что критерием его эффективности является не столько снижение заболеваемости ОИ, но и снижение продолжительности госпитализации, улучшение качества жизни пациентов между курсами противоопухолевой и др. терапии и после ее окончания. 

Таким образом, использование различных уровней профилактики позволяет в определенной степени управлять заболеваемостью, в том числе, ОИ. Профилактика в клинической практике осуществляется преимущественно на вторичном и третичном уровне. 

Разработанные нами алгоритмы профилактики пневмоцистоза и криптоспоридиоза представлены в проложении. 

2. Концептуальные подходы к организации системы эпидемиологическогомониторинга за оппортунистическими инфекциями 

Причинно-следственные связи и факторы риска 

− Конкретный анализ формирования причинно-следственных связей между состоянием здоровья и определяющими его факторами базируется на накопленных знаниях о природе отдельных болезней (этиологии), условиях их возникновения и распространения. В конкретной обстановке выявляются такие факторы, которые определяют патологию, и воздействие на которые может обеспечить успех в деле улучшения здоровья и профилактики. Результаты причинно-следственного анализа используются при организации мероприятий, направленных на улучшение санитарно-эпидемиологического благополучия населения. − Риск заболевания в значительной степени зависит от условий, в которых действует причина. В понятие условий заболеваемости включаются элементы окружающей социальной и природной сред, которые сами по себе не вызывают заболеваний, но которые способствуют реализации действия причины заболеваемости. 

Популяционный подход к оценке здоровья населения (популяции) и разработке профилактических мероприятий включает: 

• организацию социально-гигиенического мониторинга за здоровьем в связи с состоянием окружающей среды; 
• выявление динамики популяционных показателей здоровья и их сопоставление на местном, региональном уровнях: предболезни, заболеваемости, демографических показателей (рождаемости, смертности, продолжительности жизни, естественного прироста населения); 
• установление причинно-следственных связей между показателями здоровья и неблагоприятными факторами среды (социальными, экологическими), с определением как комплексного воздействия, так и доли влияния каждого фактора; 
• гигиеническое прогнозирование уровней популяционного здоровья. 

В связи с этим были приняты меры по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения, реализованные в рамках разработанной нами «Концепции». 

«Концепция» раскрывает содержание работы по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения в период социально-экономических и экологических потрясений. В ней определены цели, задачи, организационная структура, принципы функционирования, содержание информационного фонда. 

В таблице приводятся принципиальные теоретические, методические и организационные ее положения, введение которых в региональную «Концепцию» было продиктовано особенностями конкретной эпидситуации и условиями санитарно-эпидемиологической службы Республики Армения. 

Целью «Концепции» обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения региона является предупреждение вспышек, возникновения и распространения ОИ среди населения, ликвидация возникших эпидемических очагов, обеспечение благоприятных для здоровья условий жизни населения. 

Таблица 8 

Структура «Концепции» обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения в условиях экологического кризиса 

В основе концептуального подхода положено научное и организационно-практическое обоснование системы мероприятий по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения в период социально-экономического и экологического неблагополучия. Научное обоснование – это совершенствование системы обеспечения эпидемиологического благополучия населения с помощью теоретических положений современной эпидемиологии об эпидемическом процессе -теория саморегуляции Белякова В.Д.; теория соответствия Покровского В.И. и Солодовникова Ю.П., социально-экологическая концепция эпидемического процесса Черкасского Б.Л. (Беляков В.Д. и др., 2001; Солодовников Ю.П. и др., 2006, 2007). Организационно-практическое обоснование – это реализация эффективного эпидемиологического надзора. 

Обозначены следующие принципиальные положения организационного подхода:

1. Создание многоуровневой системы, позволяющей варьировать силы и средства, осуществлять четкую координацию оперативного взаимодействия ее структур как по горизонтали, так и по вертикали, а также с аналогичными элементами других структур. 
2. Обеспечение комплексности в работе структур системы, координация сил и средств по сотрудничеству. 
3. Единый подход всех структур системы к организации противоэпидемических мероприятий, основанный на знании эпидемического процесса и результатах эпидемиологического надзора. Соответствие содержания и объема мероприятий эпидемиологической обстановке и возможностям системы. 
4. Соблюдение производственной и профессиональной дисциплины. 
5. Постоянная готовность сил и средств санитарно-эпидемиологической службы, мобильность формирований в организации и проведении противоэпидемических мероприятий. 
6. Этапность работы. 
7. Открытость работы системы. 

Выполнение цели противоэпидемического обеспечения населения невозможно без функционирования практически всех ветвей санитарно-эпидемиологического надзора и контроля, которые могут быть сведены к следующему: организация управления, обеспечение кадровых и материально-технических ресурсов, проведение санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, контроль за безопасностью питьевого водоснабжения и питания населения, проведение санитарной очистки, контроль за радиационной безопасностью населения, контроль за работой летних оздоровительных учреждений для детей и подростков, эпидемиологический мониторинг за инфекционной заболеваемостью и проведение противоэпидемических мероприятий в населенных пунктах, материально-техническое обеспечение микробиологических лабораторий, реализация полномочий должностными лицами, осуществляющими Госсанэпиднадзор, информационно-разъяснительная работа с населением. 

Концепция апробирована при проведении профилактических и противоэпидемических мероприятий в Сюникском и Таушском марзах, где показала свою эффективность. Итак, разработанная «Концепция» стала своеобразной «моделью» действий в аналогичной ситуации. С учетом некоторых изменений, она может быть использована в других марзах страны в конкретных услових распространения инфекционных болезней, связанных со спецификой и особенностями эпидситуации. 

Таким образом, резюмируя, можно заключить, что знание эпидемиологических черт каждой инфекции, в условиях инфекционной «агрессивности» окружающей среды применительно к ОИ криптоспоридиозу и пневмоцистозу целенаправленно систематизирует их профилактику. 

3. Система эпидемиологического надзора за оппортунистическими инфекциями 

Проблема ОИ в последнее десятилетие приобрела особую актуальность в связи с ростом иммунодефицитных состояний различного генеза. Она является комплексной и решается многими медико-биологическими и клиническими дисциплинами (общей патологией, иммунологией, вирусологией, эпидемиологией, онкологией, акушерством и гинекологией, педиатрией и др.). Однако, каждая из них имеет свою цель, свой аспект, уровень и специфический подход к изучению этой патологии, позволяющий достигнуть цели. Суть клинического подхода состоит в изучении болезни (болезней) и клинического состояния пациента с целью её лечения. Эпидемиология изучает патологию (болезни) на популяционном уровне, и её предметной областью является не болезнь, а заболеваемость населения (популяционный уровень изучения патологии). В связи с этим, суть эпидемиологического метода состоит в изучении заболеваемости населения (эпидемического процесса) с целью её профилактики. Причем, эпидемиология использует сложившийся в клинической медицине алгоритм характеристики патологии в виде известных 5 групп понятий: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение. Для популяционной (эпидемиологической) характеристики патологии эти основные понятия трансформируются в аналогичные по сути, но отражающие популяционный уровень науки понятия: 

• причины и условия, формирующие заболеваемость (патологию популяционного уровня); 
• механизм формирования заболеваемости населения; 
• проявления заболеваемости; 
• эпидемиологическая диагностика; 
• профилактика. В своей работе мы попытались применить данные категории к ОИ 

– разнородной группе инфекций, объединяющим фактором которых является сниженный иммунитет организма (популяции). Именно это обстоятельство обеспечивает манифестацию болезней, входящих в эту группу, и приводит к тяжелым медико-социальным последствиям (смерть, инвалидизация). Особую значимость приобретает данная проблема у исследованного нами контингента больных. В данной группе больных развитие основного патологического процесса происходит на фоне выраженной дисфункции иммунной системы, и снижение иммунорезистентности в целом, особенно на фоне проводимой химио-и лучевой терапии, усугубляет ситуацию и создает оптимальные условия для развития инфекционного процесса, вызванного возбудителями ОИ. Следовательно, в понятие «необходимая причина» при ОИ (кроме специфического возбудителя и восприимчивости) следует включать ещё одну компоненту – сниженный иммунитет организма (населения). Таким образом, частота манифестации (заболеваний) – уровень заболеваемости ОИ – определяется частотой иммунодефицитных состояний и их распределением по территории, в различных группах населения и во времени. Эпидемиологическое изучение только этого явления уже дает возможность составить представление о территориях, группах и времени риска заболеваемости группой ОИ, а также в целом сформировать представление о факторах риска, формирующих иммунодефициты. Последнее обстоятельство имеет существенное отношение к профилактике не только иммунодефицитов, но и заболеваемости ОИ. 

Итак, причина заболеваемости населения ОИ состоит во взаимодействии популяций определенных условно-патогенных микроорганизмов с популяцией восприимчивых людей, имеющей в своем составе контингент иммунодефицитных лиц. В связи с этим, устранение факторов и механизмов, формирующих этот контингент, следует рассматривать как важное направление примордиальной и основной (первичной) профилактики. 

Процесс формирования заболеваемости (эпидемический процесс) при ОИ реализуется за счет механизмов и движущих сил, присущих всей группе ОИ, но в тоже время он имеет существенное отличие от классических инфекций, заключающееся, прежде всего, в механизме манифестации. Как известно, заболеваемость неравномерно распределяется по территории, в различных группах населения и во времени, формируя территории риска», «группы риска» и «время риска». Дифференцируется также степень риска. 

Для классических инфекций В.Д.Беляков (2001) ввел понятие “риск инфицирования” и “риск заболевания”. Это разграничение особенно актуально для ОИ. Учитывая значительную специфику этих понятий при данной группе инфекций, считаем необходимым расширить эту дифференциацию и выделить три степени риска: 

• риск инфицирования возбудителем ОИ; 
• риск манифестации ОИ; 
• риск тяжелых последствий (смерть, инвалидизация). 

Следует отметить, что каждый вариант риска формируется специфической группой факторов, т.е. следует говорить о «факторах риска инфицирования», «факторах риска манифестации», «факторах риска тяжелых последствий» оппортунистической патологии. Безусловно, это обстоятельство должно найти отражение в структуре эпидемиологического надзора и системы профилактических мероприятий. С позиции теории управления и учения о системах профилактика заболеваемости представляет собой управленческую систему, включающую взаимосвязанные подсистемы, и функционирующую с целью снижения (контроля) заболеваемости. Использование принципов теории управления в медицине (прежде всего, в эпидемиологии) привело к появлению понятия «эпидемиологический контроль» и дифференциации инфекционных болезней на управляемые, частично управляемые и неуправляемые средствами профилактики. В соответствии с этой классификацией ОИ до настоящего времени следует относить к числу неуправляемых (неконтролируемых) системой мероприятий. Начиная с 60-х годов ВОЗ настойчиво рекомендовало национальным службам здравоохранения для успешной борьбы с инфекционными болезнями разрабатывать и внедрять программы эпидемиологического надзора. Под эпидемиологическим надзором понималась система мероприятий, обеспечивающая постоянный сбор и анализ информации о состоянии эпидемиологических процессов инфекционных болезней о факторах, способствующих развитию заболеваний. Основная цель эпидемиологического надзора заключалась в обеспечении органов управления достоверной информации для принятия оптимальных управленческих решений и построения системы профилактических мероприятий, адекватной ситуации. 

Для ОИ до настоящего времени в отечественной практике не разработаны модели эпидемиологического надзора и управления заболеваемостью. Создавая эти модели, мы опирались на опыт зарубежных и отечественных специалистов (Бастрон А.С., 2006; Бутаев Т.М., 2007; ВОЗ, 2008; Далматов В.В. и др., 2005; CDC NEWS, 2005) и учитывали результаты собственных проспективных исследований. Принципиальная схема управления инфекционной заболеваемостью населения (эпидемиологический контроль) включает следующие подсистемы информационную, аналитическую и организационно-исполнительскую. Две первые подсистемы и составляют эпидемиологический надзор. Информационная подсистема является базисной и применительно к классическим инфекциям включает ряд важных информационных потоков: 

-информация о проявлениях эпидемического процесса; 

• информация, характеризующая факторы и пути передачи возбудителя; 
• информация, характеризующая биологические свойства возбудителей; -информация о социальных, природных и иных факторах риска, 

включая систему профилактических и противоэпидемических мероприятий. 

Учитывая особенности ОИ, необходимость дифференциации инфицированности и заболеваемости, на основе полученных данных мы выделили применительно к этой группе инфекций следующие информационные потоки. В первую очередь, для установления частоты распространенности РС и КС мы оценили как наиболее значимую информацию (лабораторные данные) об иммунореактивности (первый информационный поток) некоторых исследованных нами диагностических групп населения. 

При исследовании распространенности болезней мы исходили из того, что важную информацию для определения состояния иммунитета дают серологические методы, составляющие в эпидемиологическом надзоре его серологическую часть (серологический надзор), и в условиях отсутствия отлаженной системы активного выявления случаев заболевания только серологический надзор (второй информационный поток) позволяет оценить распространенность заболевания и выявить наиболее восприимчивые к инфекции группы населения (Далматов В.В. и др., 2005; Каражас Н.В., 2002; Frost F.J. et al., 2003). 

Изучение полученных материалов явилось основанием для формирования новых информационных потоков, среди которых особую важность приобретает факт установления инфицированности. Не располагая данными о частоте инфицированности и активности инфекционного процесса, представляющих особую угрозу для состояния здоровья больного, вряд ли можно выделить группы высокого риска заболевания ОИ. Поэтому в третий информационный поток нами выделено установление факта инфицирования и активного течения инфекционного процесса. Мы полагаем, что существует необходимость комплексного подхода к обследованию данныx контингентов, включающего в обязательном порядке выполнение диагностических исследований определённого уровня (использование прямых методов диагностики). 

Поскольку каждая эпидемиологическая ситуация определяется в конечном итоге особым конкретным сочетанием множества разнородных и разнонаправленных факторов, то эпидемический процесс даже одной и той же инфекции почти в сходных условиях развивается по-разному, что ограничивает возможность стандартных решений при проведении профилактики заболеваний этой группы. Роль отдельных причин и условий неравнозначна, и эффективность работы во многом зависит от того, насколько правильно распознаны ведущие причины и условия. 

Применительно к ОИ особенно четко проявляется разница между понятиями «риск инфицирования» (не зависит от состояния иммунной системы) и «риском заболевания» (в первую очередь определяется состоянием иммунной системы, а также наличием факторов риска). Риск инфицирования отражают результаты серологического скрининга. Риск заболевания ОИ определяется результатами диагностических исследований, которые имеют достаточную информативность для установления активности и формы течения инфекционного процесса. 

Для выявления возможных причинно-следственных связей между факторами риска и заболеванием или прогностическими факторами и исходом нами были использованы одномоментные исследования. Как показали наши исследования (Меймарян М.А., 2004) и литературные данные (Checkley W.R. et al., 2004), развитию ОИ способствует также ряд других факторов: применение химио-и лучевой терапии, оказывающих иммунодепрессивное действие, хирургическое вмешательство, структурные повреждения органов или систем макроорганизма на фоне развития основного патологического процесса. Нельзя исключить и длительное воздействие вирусов (онковирусов) на иммунную систему, что способно усугубить иммунодефицит и вызвать более тяжелые нарушения в цитокиновой системе. 

Манифестация различных инфекций зависит как от этиологии и патогенеза иммунодефицита, так и факторов риска. Поэтому факторы риска мы выделили в четвертый информационный поток. Аналитические эпидемиологические и иммунологические исследования по оценке гипотезы о влиянии ряда факторов риска показали отягощающее течение заболевания при наличии таких факторов риска как степень выраженности иммунодефицита, активная инфекция, длительное бессимптомное носительство, возможная микст-инфекция. При наличии этих факторов следует формировать группы повышенного риска заболевания. 

Придавая особенно важное значение последствиям оппортунистической заболеваемости, в отдельный информационный поток мы выделили качество жизни и исходы заболеваний – смертность и инвалидизация. Улучшение качества жизни больных с иммунодефицитами занимает одно из важных мест проводимого мониторинга, поэтому своевременное воздействие на выявленные факторы риска, на которые еще можно повлиять, имеет важное значение. В частности, при изучении клинико-эпидемиологических аспектов течения ОИ у больных – ликвидаторов ЧАЭС показана важность проведения медико-экологической реабилитации (иммунореабилитации), особенно в случае выявления активной инфекции. Проявляя осторожность в плане подбора лекарственных препаратов на различных этапах лечения целесообразно воздействовать на иммунную систему. Повышение иммунорезистентности в большинстве случаев сдерживает активацию возбудителей ОИ, позволяет добиться позитивного результата и, в конечном итоге, улучшить качество жизни и продлить ремиссию у больных путем сдерживания развития оппортунистической патологии. 

Поскольку наиболее значимый поток информации для проведения эпидемиологического надзора за ОИ, а также для клинической диагностики формируется с помощью лабораторных методов, то следующим информационным потоком является уровень лабораторной диагностики и критерии диагностической надежности. Именно от них зависит эффективность скрининговых и лабораторно-диагностических исследований. Высокая стоимость исследования является одной из причин медленного внедрения в практику новой технологии, поэтому научно обоснованный подход на отдельных этапах обследования пациента позволяет комбинировать лабораторные тесты с учетом их информативности и рационально использовать денежные средства, медицинское оборудование и время персонала. 

Использование данных подходов к осуществлению мониторинга за больными с различными иммунодефицитами позволили создать функционирующую систему скрининговых и диагностических исследований, направленных на выявление активно протекающих ОИ и позволяющих выделить группу риска по развитию активной инфекции. 

Последний информационный поток, который дает представление о популяции возбудителя, об изменении его активности и патогенности формируется за счет результатов, которые предоставляют научно-исследовательские и специализированные учреждения, поскольку имеются определенные трудности в культивировании возбудителей ОИ. 

Таким образом, информационное обеспечение при эпидемиологическом надзоре за ОИ с учетом специфики данной группы инфекций включает 7 информационных потоков, которые позволяют реализовать информационную подсистему эпидемиологического надзора на региональном уровне (рис. 32). С учетом сложности получения последней информации можно утверждать, что использование 6 потоков уже достаточно для реализации диагностических функций эпидемиологического надзора за ОИ на региональном уровне. Неотüемлемой частью эпидемиологического надзора при выполнении его диагностических функций является информационное обеспечение органов управления и учреждений, участвующих в эпидемиологическом контроле, что позволяет решать организационно-методические вопросы при управлении заболеваемостью. Основой для прогнозирования проявлений эпидемического процесса является аналитическая подсистема, включающая ретроспективный и оперативный эпидемиологический анализ. Она позволяет оценить особенности и тенденции развития инфекционного и эпидемического процессов среди населения и своевременно выявить изменения в характере и силе действия основных причин и условий, определяющих интенсивность эпидемического процесса в отдельных группах населения, и присоединение случайных факторов. Относительно ОИ возможно рассматривать вопрос именно по группе инфекций, поскольку эти заболевания имеют широкую распространенность, преимущественно протекают на фоне иммунодефицита и не имеют патогномоничных признаков. 

Разработанные нами предложения имеют два уровня реализации: региональный и учрежденческий. 

Среди территорий риска следует назвать лечебно-профилактические учреждения, где концентрируются гематологические, онкологические и др. больные. Выявление времени риска заболевания ОИ зависит от ряда факторов. Среди них в первую очередь следует отметить проведение химио-или лучевой терапии, генерализацию метастатического процесса, экологические катастрофы и их последствия и др. 

Таким образом, многоуровневая система эпиднадзора за OИ, как и за другими инфекциями, состоит из трех основных подсистем, каждая из которых включает ряд компонентов, имеющих те или иные адаптированные параметры в зависимости от уровня надзора и профиля ЛПУ (рис. 32). Необxодимо отметить также, что специализированные системы эпиднадзора (в данном случае за ОИ) очень важны, особенно когда методы эпиднадзора достаточно комплексны, а системам требуется конкретная информация. При этом все системы эпиднадзора выполняют ряд универсальных функций (выявление случаев заболевания, подтверждение случаев, отчетность, анализ, расследование, ответные меры, обратная связь и мониторинг), а также общие вспомогательные функции (например, обучение, кураторская поддержка, коммуникация, другие виды ресурсной поддержки). 

Ниже представлен образец формы стандартов эпидемиологического надзора за ОИ, а образцы стандартов РС и КС вместе с дифференцированной картой эпид.обследования подробно изложены ниже в приложении. 

Заключение 

Современное состояние проблемы ОИ во многом связано с неблагоприятным влиянием техногенных факторов окружающей среды, приводящим к росту различных заболеваний, обусловленных снижением защитных иммунных реакций, что в свою очередь приводит к хронизации болезней, росту числа осложнений и требует изменения подходов к их профилактике, в том числе переходу на эффективные технологии скрининга и мониторинга, доступные для учреждений практического здравоохранения (Shets F.M. et al., 2003; Tumwine J.K. et al., 2003). ОИ резко снижают качество жизни пациентов и модифицируют течение наиболее распространенных соматических заболеваний (гастродуоденальной патологии, бронхолегочных и oнко (-гематологическиx) заболеваний, туберкулеза и др.). Разнообразие клинических и лабораторных синдромов ОИ, затрудняет своевременную диагностику и лечение пациентов, в свете чего особую актуальность приобретают вопросы профилактики этой группы инфекций, а в целом оптимизации системы мониторинга за важнейшими ОИ, как составной части эпидемиологического надзора. Общая задача систем эпиднадзора сводится к получению информации о профилактике болезней, а также к повышению качества работы служб здравоохранения. Способность органов и учреждений здравоохранения принимать своевременные меры в ответ на вспышки заболеваний является важнейшим условием для достижения эффективности и надежности всевозможных усилий по эпиднадзору. Каждой стране необходимо проводить периодическую оценку всей своей системы эпиднадзора с тем, чтобы система продолжала удерживать в центре внимания национальные приоритеты в сфере борьбы с болезнями, оставалась эффективной и использовала с пользой те возможности, которые открываются для интеграции деятельности. Новые методы и инструменты эпиднадзора, способствующие повышению эффективности системы, должны быть обязательно рассмотрены и включены в процесс укрепления системы эпиднадзора. 

В профилактике ОИ -криптоспоридиоза и пневмоцистоза независимо от механизма заражения и путей передачи возбудителей необходимо учитывать не только их биологические особенности, но и влияние определенных условий социальной среды, в которых развивается эпидемический процесс. Это положение особенно наглядно подтверждается при кишечных формах КС, когда роль санитарно-гигиенических факторов является определяющей. Неудовлетворительное состояние водоснабжения, канализования, неблагоустроенность жилищ, нарушение санитарных норм водопользования могут иметь решающее значение в возникновении, интенсивности и длительности эпидемических вспышек. В связи с этим при составлении комплексного плана профилактических и противоэпидемических мероприятий необходимо иметь данные о реальном и потенциальном значении отдельных санитарно-гигиенических факторов. 

Профилактический подход при принятии управленческих решений означает: 

• приоритет вторичной профилактики; 
• гигиеническое ранжирование территорий по остроте проблемных ситуаций с целью выявления популяционных групп и факторов риска, болезней и территорий риска, а также установления этапности (очередности) проведения оздоровительных мероприятий; 
• разработку программ социально-гигиенических мероприятий, ориентированных на исключение или минимизацию факторов риска. 

Приложение

Образец формы 

Вопросы, ответы, комментарии