Некоторые аспекты физиологического и патологического течения климактерического периода

Ключевые слова: физиологический и патологический климакс, менопуза, клиническая картина, гормоны.

Проблема климактерического периода одна из важных и актуальных как в гинекологии, так и в ряде других медицинских дисциплин. Важность проблемы определяется тем, что наступление менопаузы приходится на наиболее продуктивный возраст женщины, а постменопаузальный период составляет до одной трети ее жизни [13]. По прогнозам ВОЗ, к 2015 году 46% мировой популяции женщин окажется старше 45 лет [2].

По данным В.П. Сметник [10], патологическое течение климактерия наблюдается у женщин почти в 60% случаев. По временным проявлениям климактерические расстройства делятся на следующие группы:

1. Ранние симптомы или климактерический синдром (КС) – симптомокомплекс, включающий нейропсихические, обменно-эндокринные, вегетативные нарушения.
2. Средневременные симптомы – урогенитальные нарушения, изменения в коже и в ее придатках. 
3. Поздние обменные нарушения – остеопороз, сердечно-сосудистые заболевания.

В структуре гинекологической заболеваемости значительную часть составляют пациентки с постменопаузальными маточными кровотечениями (ПМК), а среди больных периода постменопаузы в гинекологической клинике патология эндометрия занимает 60% [4].

Целью настоящего исследования явилось изучение клинико-гормональных особенностей течения физиологического и патологического климактерия.

Материал и методы. Под наблюдением находилась 151 женщина климактерического периода (КП). Возраст пациенток колебался от 45 до 65 лет и составлял в среднем 51,9±0,5 лет. Обследуемый контингент был разделен на 3 группы. I группа – 49 пациенток с КС, II группа – 51 женщина с пери- и постменопаузальными маточными кровотечениями, III контрольную группу составила – 51 женщина с физиологическим течением КП.

В зависимости от фазы КП обследуемые всех групп были подразделены на 2 подгруппы: женщины перименопаузального периода – от 45 лет до стойкой менопаузы – 67 (67%) в основной и 30 (58,8%) – в контрольных группах и женщины постменопаузального периода – 33 (33%) в основной группе и 21 (41,2%) – в контрольной. Возраст менопаузы определялся ретроспективно после года стойкой аменореи.

Комплекс обследования включал общеклиническое исследование, из анамнестических данных внимание обращалось на время менархе, время и характер первых нарушений менструальной функции, возраст менопаузы, длительность КС или ПМК. Степень тяжести КС оценивали по идексу Куппермана в модификации Уваровой. Был предусмотрен также ряд лабораторно-инструментальных исследований: эхографическое исследование матки с измерением толщины эндометрия (обследование проводилось с помощью аппаратов Toshiba-SAL 77A и Toshiba-SAL 38B, Япония); определение состояния шейки матки кольпоскопическим и цитологическим методами; патогистологическое исследование соскоба эндометрия; гормональные исследования, включающие определение уровня фолликулостимулирующего (ФСГ), лютеинизиру‏ющего (ЛГ), тиреотропного (ТТГ) гормонов, пролактина (ПРЛ), эстрадиола (Э2), трийодтиронина (Т3), тетрайодтиронина (Т4) в сыворотке крови. Гормональные исследования проводились иммуноферментным методом, кровь на исследование брали на 6–7 день менструального цикла при наличии менструации, а в постменопаузе в утренние часы до приема пищи.

Результаты исследования и их обсуждение. Изучение социального статуса показало, что патологическое течение климактерия чаще наблюдается у служащих женщин, занятых умственным трудом – 46%, по сравнению с лицами, выполняющими физическую работу – 13%. У неработающих патологический климакс встречался достаточно часто – 41%, что, по-видимому, связано с потерей работы в ‎этом возрасте и с неустойчивым социальным положением.

Анализ соматического статуса выявил тесную взаимосвязь развития патологического климакса с гипертонией, а также с заболеваниями щитовидной железы. При изучении периода полового созревания нами установлено, что у женщин с патологическим климактерием позднее менархе наблюдалось чаще (14%), чем в контрольной группе (3,9%), то есть позднее половое развитие в дальнейшем сказывается на функционировании репродуктивной системы и сроках ее угасания.

Анализ репродуктивного анамнеза показал, что число родов и абортов не влияли на возраст наступления менопаузы и ее течение. Возраст менопаузы в обследованных основных группах достоверно не отличался от такового в контрольной группе, то есть наступление менопаузы не зависит от качества течения пременопаузы.

Изучение жалоб больных показало, что наиболее частыми, характерными для КС, были приливы жара к голове и шее, а также повышенная потливость. Чаще всего наблюдалось сочетание приливов с потливостью или с нарушением сна и лябильностью настроения. Более поздние проявления КС (зуд в области наружных половых органов, боли в области суставов), частота которых увеличивалась с возрастом, редко сочетались с вегето-сосудистыми нарушениями. Было выявлено, что у женщин с протеканием пременопаузы на фоне олигоменореи КС встречался реже (58,5%), чем у женщин с одномоментным прекращением менструаций и стойкой аменореей (80%). Можно предположить, что течение пременопаузы, при котором менструальная функция нарушена по типу олигоменореи, является более физиологическим, вследствие постепенной адаптации организма к эстрогендефицитному состоянию. Следует отметить, что наиболее часто КС развивался в пременопаузе (30,6%) и в первый год менопаузы (36,7%) и реже (8,2%)– через 2–6 лет после менопаузы.

Патологическое течение КП часто сопровождалось патологией шейки матки. При КС отмечена высокая частота атрофических изменений шейки матки (21,2% в перименопаузе), особенно увеличивающихся в постменопаузальном периоде (68,8%). Следует отметить, что у женщин с ПМК наблюдалась высокая частота фоновых заболеваний шейки матки: зона трансформации – у 15,1% женщин в перименопаузе и 23,5% в постменопаузе; ацетобелый эпителий – у 26,5% и 23,5% пациенток в пери- и постменопаузе соответственно; атипические сосуды встречались чаще (11,8%) у женщин II группы в постменопаузе.

Онкоцитологическое исследование шейки матки показало большую частоту дисплазии, обнаружения атипических клеток, атрофических изменений у женщин основных групп. Особенно следует отметить, что с возрастом при переходе из пери- в постменопаузу частота дисплазии тяжелой степени уменьшалась во всех группах. Данное явление объясняется большой частотой сенильных кольпитов у женщин КП [11].

При гинекологическом и эхографическом исследовании больных с ПМК в 85,3% случаев нами была выявлена миома матки различной локализации, причем у 15 (51,7%) больных в перименопаузе и 3 (27,3%) в постменопаузе опухоль была выявлена впервые в КП.

У женщин с ПМК мы получили достоверно высокие значения М-эхо в пери- и постменопаузальном периодах (6,75±0,3 и 6,1±0,4 соответственно), которое, по мнению многих авторов, является важным критерием в диагностике состояния эндометрия [3,4].

Нами произведено лечебно-диагностическое выскабливание полости матки с последующим патогистологическим исследованием соскоба всех женщин с ПМК (II группа). В перименопаузе преобладали доброкачественные (фоновые) гиперпластические процессы в эндометрии (73,5%), а в постменопаузе возрастала частота предрака и рака эндометрия (с 2,9 до 11,8%).

Анализ показателей гонадотропной функции гипофиза, по нашим данным и данным литературных источников [9], выявляет повышение уровня ФСГ (почти в 15 раз) по сравнению с его показателями в репродуктивном возрасте и менее выраженный подъем уровня ЛГ (в 3–4 раза). Наиболее высокий уровень ФСГ наблюдался у женщин с КС – 23,0 МЕ/л в перименопаузе и 102,1 МЕ/л в постменопаузе. Отмечено повышение уровня ФСГ при увеличении тяжести течения КС, и выявлена положительная корреляционная связь между уровнем ФСГ и степенью тяжести КС (r=0,4; P<0,05). В то же время, по данным ряда авторов [1,7], уровень ФСГ достоверно не изменяется с тяжестью КС, и даже отмечается тенденция к понижению уровня гормона с возрастанием тяжести КС.

Уровень ЛГ у женщин всех групп в перименопаузе достоверно не различался, а в постменопаузе у пациенток основных групп содержание ЛГ было достоверно ниже (P<0,001). Выявлено снижение ЛГ при увеличении тяжести КС. Имеется корреляция (r=0,3; P<0,05) между уровнем ЛГ и выраженностью вегето-невротических симптомов, что совпадает с данными Т.И. Рубченко [8].

Различными авторами коэффициент ЛГ/ФСГ расценивается как показатель тяжести течения КС [10]. Наиболее низкий его уровень отмечен у женщин с КС обеих возрастных групп. Установлено, что чем ниже индекс ЛГ/ФСГ, тем тяжелее течение заболевания. Достоверно высокое значение ЛГ/ФСГ–0,7 (P<0,05) по сравнению с I группой отмечается у пациенток с ПМК.

По данным В.Г. Брусенко [3], у пациенток с аденоматозными изменениями и раком эндометрия соотношение уровней ЛГ и ФСГ было в 2–2,5 раза выше, чем у здоровых женщин. В наших исследованиях у больных с железистой гиперплазией и полипом эндометрия также выявлено достоверное повышение коэффициента ЛГ/ФСГ по сравнению с I группой и достоверное снижение по сравнению с контрольной (P<0, 05).

Особенностью гормонального статуса больных с ПМК в наших исследованиях явилось достоверно высокое значение уровня ПРЛ в обеих возрастных подгруппах (721,4 мМЕ/л и 677,1 мМЕ/л) по сравнению с остальным контингентом обследованных (P<0,001). Аналогичные результаты получены E. Ratchev [12].

Анализ эстрогенсекретирующей функции яичников показал, что наиболее высокий уровень эстрадиола отмечался у женщин перименопаузального периода контрольной группы (359,2 пмоль/л), наиболее низкий (86,7 пмоль/л) – у женщин с КС в постменопаузе. Корреляционный анализ выявил отрицательную среднюю связь (r=-0,4; P<0,05) между уровнями Э2 и тяжестью КС. Таким образом, уменьшение уровня Э2 у женщин КП происходит как с возрастом, так и в зависимости от течения климактерия.

У женщин с ПМК отмечалась лишь тенденция к понижению уровня Э2 в перименопаузе по сравнению с контрольной группой, в постменопаузе же наблюдался достоверно высокий уровень Э2 (218,2 пмоль/л).

 Анализ гормональных показателей функционального состояния щитовидной железы показал повышение тиреотропной функции гипофиза у женщин с ПМК в обеих возрастных подгруппах (P<0,05) и отсутствие достоверных изменений у женщин с КС. По данным С.А. Абусуева [1], повышение уровня ТТГ отмечается у женщин с КС, что нами выявить не удалось.

Колебаниям в зависимости от фазы и течения КП в наших исследованиях подвергался лишь уровень Т4. Однако С.А. Абусуев [1] при КС отмечает повышение уровня Т3 при неизмененном Т4. Нами отмечался достоверно высокий уровень Т4 у женщин с вышеуказанной патологией. Наиболее низкий уровень Т4 (6,5 мкг/дл в пери- и 6,2 мкг/л в постменопаузе) наблюдался в группе пациенток с ПМК (P<0,05), что согласуется с данными В.С. Горина [5]. Кроме того, следует отметить понижение уровня Т4 при переходе из пери- в постменопаузу (P<0,01) в контрольной группе.

Результаты проведенных исследований в группах женщин с патологическим и физиологическим течением КП выявили значительные гормональные сдвиги, на основании которых можно сделать следующие выводы:

1. Одним из ведущих звеньев в патогенезе КС является нарушение гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы, проявляющееся абсолютной или относительной гипоэстрогенэмией, большим повышением уровня ФСГ по сравнению с ЛГ.
2. КС чаще (67,3%) и тяжелее протекает в перименопаузе по сравнению с постменопаузой (32,7%), что обуславливается несовершенством адаптационных механизмов к возрастной перестройке организма.
3. В патогенезе КС определенное значение имеет повышение секреции Т4 щитовидной железой. Механизм развития ПМК, в основе которого лежат гиперпластические процессы в эндометрии и миома матки, включает также пониженную функциональную активность щитовидной железы и, как следствие, повышенный уровень ТТГ.
4. Маркерами тяжести КС служат выраженная гипоэстрогенэмия, повышенные уровни ФСГ и Т4 в крови и понижение индекса ЛГ/ФСГ – ниже 0,5.

Литература

1. Абусуев С.А., Эседова А.Е., Хашаева Т.Х.-М. Особенности перименопаузы при эндемическом зобе у женщин с гипотиреозом. Проблемы эндокринологии. 2000, 1, с.12–16.
2. Балан В.Е. Эпидемиология климактерического периода в условиях большого города. Акушерство и гинекология. 1995, 3, с.25–28.
3. Брусенко В.Г., Голова Ю.А.. Капушева Л.М. Внутриматочная патология в постменопаузе. Диагностика и лечение. Акушерство и гинекология.2003, 2, с.36–41.
4. Голова Ю.А., Брусенко В.Г., Капушева Л.М. Современные эндоскопические методы лечения патологии эндометрия в постменопаузе. Климактерий. 2001, 3, с.46–51.
5. Горин В.С.. Болдырева С.Н., Голиков Г.Я. и соавт. Роль патологии щитовидной железы в развитии гиперпластических процессов в эндометрии. Вестн. Росс. Ассоц. акушер. и гинекол.2000, 4, с.24–26.
6. Крымская М.Л. Климактерический период. М.: Медицина.1989, с.5,30.
7. Муртазалиев М.Г., Эседова Т.М.-С., Эседова А.Е. и соавт. Показатели гормонального спектра крови в перименопаузе при эндемическом зобе. Клин. лаб. Диагност. 2000, 10, с.44.
8. Рубченко Т.И., Краснопольский В.И., Лукашенко С.Ю. и соавт. Некоторые различия среди постменопаузальных женщин с горячими приливами и без них. Журнал Акуш. и женск. бол. 1999, 1, с.7–11.
9. Савельева Г.М.. Брусенко В.Г., Капушева Л.М. Постменопауза. Физиология и патология. Вестн. Росс. ассоц. акушер. и гинеколог.1998, 2, с.45–49.
10. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. М. МИА. 2002, 104, 241.
11. Keating J.T., Wang H.H. Significance of a diagnosis of atypical squamosus cells of undertermined significance for Papanicolau smears in perimenopausal and postmenopausal women, Cancer, 2001, 25, 93, p. 100-105.
12. Ratchev E., Documov S. Premenopausal bleeding associated with hyperprolactinemia, Maturitas, 1995, 21, 3, p. 197-200.
13. Rozebaum H. Why has menopause become a public health problem? Therapie, 1998 Jan, Feb,53,1,p.49-59.

Вопросы, ответы, комментарии