Результаты хирургического лечения больных с хронической ишемией нижних конечностей при дистальных поражениях (анализ 7-летнего опыта)

Ключевые слова: атеросклероз, инфраингвинальная реконструкция, критическая ишемия нижних конечностей, хирургическое лечение

Хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей (ХОЗАНК) составляют 3–4% от числа всех хирургических заболеваний [4,11,30,32]. Ведущей причиной ХОЗАНК является атеросклероз. По данным В.С. Савельева, облитерирующий атеросклероз встречается в 81,8% случаев, на втором месте – неспецифический аортоартериит – 9%, у 6% – диабетическая ангиопатия, у 1,4% – облитерирующий тромбангиит, 1,4% – болезнь Рейно, 0,6% – другие заболевания.

Согласно результатам Роттердамского исследования, частота окклюзирующих поражений периферических артерий нижних конечностей у лиц старше 55 лет достигает 19,1%, а симптом хронической ишемии в этой возрастной группе встречается у 1,6% населения. 90% ампутаций во всем мире выполняется по поводу критической ишемии. Причиной ампутаций в 64,9% случаев является атеросклероз, в 22,8% – диабетическая гангрена, в 7% –эмболические окклюзии артерий нижних конечностей, в 5,3% – болезнь Бюргера. При этом частота выполненных ампутаций, обусловленных ишемией нижних конечностей, колеблется в пределах 16–46 на 100 000 населения в год [1,2,3,8,20]. Поскольку лекарственная терапия дает кратковременный эффект, а эндоваскулярные вмешательства зачастую невозможны из-за распространенности процесса, оперативные вмешательства занимают ведущее место в лечении ХОЗАНК [6,8,9].

Хирургическое лечение больных с окклюзионным поражением артерий ниже паховой складки можно отнести к разряду, пожалуй, наиболее сложных и кропотливых вмешательств.

Выполнениe реконструктивного оперативного вмешательства у больных с критической ишемией возможно далеко не во всех случаях, что обусловливает поиск других возможностей для улучшения кровообращения в пораженной конечности. К операциям выбора относятся аутотрансплантация большого сальника, реваскуляризирующая остеотрепанация, предложенная Ф.Н. Зусмановичем [9], компактотомия по Илизарову, ликвидация артериовенозных шунтов, перевязка вен в пораженной конечности (операция Оппеля), а также симпатэктомия [7,14,15]. При поражении артерий бедренно-подколенно-тибиального сегмента наилучшие результаты достигаются при шунтирующих операциях [2,3,12,13].

Несмотря на многочисленные исследования и улучшение непосредственных результатов оперативного лечения, частота поздних осложнений не имеет тенденции к снижению. Летальность составляет 2–13% [3]. Выживаемость больных через 1 и 2 года составляет 64–78% и 44–60% соответственно, а к 5 годам–40% [21,30,32].

По данным различных авторов, 5-летняя проходимость шунтов составляет от 16,1 до 60% [4,5,24,26,28,30], причем при атеросклерозе выше (46,6%), чем при тромбангиите (14,3%) [10]. В 70,7% случаев рецидивы ишемии конечностей в разные сроки после операции развиваются за счет тромбоза [6]. В 5- летнем периоде конечность удается сохранить у 60–77% больных [3,12,13,17,20].

В Институте коронарной и сосудистой хирургии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН в отделении микрососудистой и пластической хирургии накоплен большой опыт обследования и хирургического лечения больных – кандидатов на ампутацию, в связи с отказом в оперативном лечении в других лечебных учреждениях. У всех больных имелось обширное поражение артерий дистального русла.

Цель данного исследования – анализ результатов хирургического лечения вышеуказанной категории больных за 7 лет.

Материал и методы исследования. В отделении микрососудистой и пластической хирургии НЦССХ им. А.Н. Бакулева с мая 1995 года по 2002 год было обследовано и прооперировано 117 пациентов с клиникой хронической ишемии нижних конечностей. Подавляющим большинством были мужчины – 112 (95,7%) и 5 женщин (4,3%). Основным этиологическим фактором был атеросклероз 99 пациентов (83,1%), в том числе в 2 случаях в сочетании с сахарным диабетом, в 1 случае с тромбангиитом, изолированно тромбангиит встречался в 16 случаях (13,4%), сахарный диабет – в 2 (1,68%), тромбоэмболическая окклюзия – 1, аортоартериит – 1. По степени ишемии больные распределились следующим образом: IIб стадию по классификации Фонтена-Покровского имели 54 больных (45,7%), III–40 (33,9%) и IV – 23 (20,3%), т.е. большинство больных находились в стадии критической ишемии.

Средний возраст оперированных больных 57+8,2 года, т.е. в основном – это люди трудоспособного возраста.

У большинства больных встречались различные сопутствующие заболевания. Чаще всего отмечалась ишемическая болезнь сердца у 51 больного (42,6%), у 14 – артериальная гипертензия (11,7%), сахарный диабет – у 11 (9,4%), заболевания мочеполовой системы – 6 (5,1%), заболевания ЖКТ – 15 (12,8%), поражение брахиоцефальных сосудов – у 24 (20,5%). Частота сопутствующих заболеваний показана в табл. 1.

Таблица 1. Сопутствующие заболевания

Все больные были госпитализированы в плановом порядке. Для диагностики кроме клинического осмотра применяли УЗДГ и дуплексное сканирование магистральных сосудов шеи и нижних конечностей, рентген-контрастную ангиографию, ЭКГ и   ‎эхо-КГ сердца, ультразвуковое исследование органов брюшной полости для исключения асимптомных аневризм брюшной аорты и поражения висцеральных ветвей. Все больные были прооперированы. 117 пациентам выполнено 132 оперативных вмешательства.

Основным показанием к первичным реконструкциям являлась исходная критическая ишемия конечности, а также быстропрогрессирующая (в течение последних 6 месяцев) инвалидизирующая перемежающаяся хромота с низкими значениями ЛПИ (менее 50%). Большинству больных произведены реконструктивные операции. Среди них чаще всего использовали традиционные шунтирующие операции. Типы реконструктивных операций представлены в табл. 2.

Таблица 2. Типы оперативных вмешательств

В 7 случаях вследствие невозможности выполнения артериальной реконструкции выполнялась аутотрансплантация большого сальника на пораженную конечность с включением артерий из системы аркад сальника или ЖСА в дистальный магистральный кровоток.

 В 11 случаях из-за плохого дистального русла применили артерилизацию венозного кровотока стопы и голени. У 5 больных – сочеталась с шунтирующими операциями.

Механизм действия артерилизации заключается в том, что на микрососудистом уровне происходит повышение внутрикапиллярного давления, раскрытие ранее не функционировавших капилляров. Это способствует закрытию артериовенозных и артериовенулярных шунтов. Следствием всего описанного выше является прекращение прямого артериовенозного шунтирования, ведущего к кислородному обкрадыванию тканей, увеличение капиллярного перфузионного давления за счет его повышения на венозном конце капилляра, увеличение числа функционирующих капилляров.

Результаты. Непосредственные результаты операции мы оценивали комплексно на основании степени изменения клинического статуса по отношению к дооперационному периоду. За основу нами принята шкала изменений в клиническом статусе по Rutherford et al. (табл.3), рекомендованная в качестве стандарта консенсусом Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (сентябрь 2001 года, Казань).

Таблица 3. Шкала изменений в клиническом статусе

У 18 больных удалось достичь полного регресса симптоматики ишемии с нормализованием ЛПИ+1. В большинстве случаев (60,6%) удалось достичь умеренного улучшения, т.е. симптомы перемежающейся хромоты возникали при значительно большей физической нагрузке, 500 метров и более; 15,9% отмечали уменьшение явлений ишемии, исчезновение болей в покое, но дистанция ходьбы осталась 50 метров, ЛПИ вырос не более чем на 10%. У 6 больных (4,5%) улучшение не наступило несмотря на функционирующие шунты, и впоследствии в сроки до 6 месяцев наступил тромбоз. На фоне консервативной терапии стабилизировались явления ишемии и в 2 случаях конечности были сохранены. Отмечено 7 ухудшений с последующей ампутацией конечности. Таким образом, нам удалось достичь улучшения в клиническом статусе больного в 90,2% сразу после операции.

Осложнения в раннем послеоперационном периоде отмечены у 33 больных. Тромбоз шунта наступил у 14 больных (10,7%). Причиной тромбоза во всех случаях было неудовлетворительное состояние дистального русла. Успешная тромбэктомия была выполнена 6 из них. Ампутация конечности была выполнена 3 больным. Кровотечение из дистального анастомоза имело место у одного больного. При ревизии было выявлено прорезывание швов анастомоза. Повторное вмешательство ограничилось ушиванием дефекта анастомоза. Основное количество местных осложнений составляли лимфореи, гематомы, ишемический и лимфо-венозный отек голени и парез малоберцового нерва. В 2 случаях при лимфатическом отеке голени сформирован лимфо-венозный анастомоз в подколенной области. Во всех остальных случаях осложнения удалось ликвидировать консервативным путем. Умер один больной вследствие острого инфаркта миокарда. Частота осложнений представлена в табл. 4.

Таблица 4. Послеоперационные осложнения

Отдаленные результаты прослежены от 6 месяцев до 84 месяцев у 81 больного. Умерло 17 больных. 2 из них – от онкологического заболевания, 13 – от острого инфаркта миокарда, 2 – от острой сердечно-сосудистой недостаточности, развившейся на фоне критической ишемии нижних конечностей после тромбоза шунтов. Кумулятивная проходимость через 1,3 и 5 лет у больных с атеросклеротическим поражением составила соответственно 85,8; 65,5 и 44,4, а с тромбангиитом – 73,7; 35,8; 20,3% соответственно (рис.1).

 
Рис.1. Кумулятивная проходимость шунтов

Кумулятивная сохранность конечностей через 1, 3 и 5 лет с атеросклеротическим поражением составила соответственно 94; 87,4 и 76,5%, а с тромбангиитом – 62,5; 36,4; 18% соответственно (рис.2).

Рис.2. Кумулятивная сохранность конечностей

Обсуждение. Принципы лечения хронической ишемии нижних конечностей (ХИНК) претерпели существенные изменения за последние несколько лет. Достижения в чрескожной и хирургической технике привели к обоснованию агрессивного подхода к реваскуляризации. Многие специализированные центры сообщают о большой частоте сохранения конечности на фоне редких ампутаций, чем и аргументируется необходимость направлять всех больных с КИК на реваскуляризацию. Ампутация рассматрива-ется большинством хирургов как неудача в лечении.

Частота симптомной ишемии нижних конечностей была определена в результате Фремингенского, Базельского и Эдинбургского исследований. Распространенность заболевания составила от 0,5 до 6,9% [23, 25] и увеличивалась с возрастом [19].

Многие исследования показывают положительные результаты после сосудистой реконструкции при критической ишемии нижних конечностей [17, 18, 24, 31]. По данным отечественной литературы [10, 16], в 91–97% достигаются клинические улучшения, что также подтверждается нашими исследованиями. В ближайшем послеоперационном периоде нам удалось достичь улучшения в клиническом статусе больного в 94,2% сразу после операции. Тромбоз шунта в ближайшем послеоперационном периоде нами наблюдался в 10,7% случаев, что соответствует данным литературы (6,2–14,2%) [10, 16].

В настоящее время основной целью сосудистых реконструктивных операций является предотвращение большой ампутации конечности [22, 28, 29, 33]. Исход любой сосудистой операции определяется сохранением конечности. Непосредственно после операции нам удалось сохранить конечность у 96,1% больных. Кумулятивная проходимость через 1, 3 и 5 лет составила соответственно 82,2; 59,3 и 41,4%, медиана проходимости составляет 47,6месяцев. Кумулятивная сохранность конечностей через 1, 3 и 5 лет составила соответственно 88,8; 79,2 и 70,7%, что также совпадает с мировыми данными[18, 24, 26, 33]. По нашим данным отдаленные результаты хирургического лечения больных с атеросклеротическим поражением достоверно лучше, чем при тромбангиите. Кумулятивная проходимость через 1, 3 и 5 лет у больных с атеросклеротическим поражением составила соответственно 85,8; 65,5 и 44,4%, а с тромбангиитом – 73,7; 35,8; 20,3% соответственно. Кумулятивная сохранность конечностей через 1, 3 и 5 лет с атеросклеротическим поражением составила соответственно 94; 87,4 и 76,5%, а с тромбангиитом –62,5; 36,4; 18%.

Вышеуказанный анализ свидетельствует, что при атеросклеротическом поражении артерий ниже паховой складки, независимо от распространенности поражения, показана активная хирургическая тактика, которая не ассоциируется с большим количеством фатальных осложнений и позволяет сохранить конечность большинству больным. Отдаленные результаты при атеросклеротическом поражении артерий достоверно лучше, чем при тромбангиите. Следовательно, при тромбангиите показанием к операции может быть только критическая ишемия с угрозой потери конечности при неэффективности интенсивной консервативной терапии.

Литература

1. Абдулгасанов Р.А., Тутов Е.Г., Абалмасов К.Г., Морозов К.М., Фитилева Е.Б., Федорович А.А., Прядко С.Н., Гамзаев Н.Р., Нисневич Э.Ф. Хирургическое лечение многоэтажных окклюзирующих поражений брюшной аорты и артерий нижних конечностей. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1997, 6, с. 30–33. 

2. Белов Ю.В., Степаненко А.Б., Генс А.П., Халилов И.Г. Хирургическое лечение больных с множественным поражением артерий нижних конечностей. Ангиология и сосудистая хирургия. 2002, 1, с. 72–79.

3. Бураковский В.И., Бокерия Л.А. Руководство по сердечно-сосудистой хирургии.М., 1996.

4. Гавриленко А.В., Скрылев С.И., Кузубова Е.А. Современные возможности и перпективы хирургического лечения больных с критической ишемией нижних конечностей. Ангиология и сосудистая хирургия. 2002, 4, с. 80–86.

5. Гаджиев М.М., Васильев Ю.Г., Матвиенко А.В. Аутовенозное бедренно-подколенное шунтирование insitu. Материалы XV международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. 2000, с. 39.

6. Затевахин И.И., Говорунов Г.В., Сухарев И.И. Реконструктивная хирургия поздних реокклюзий аорты и периферических артерий. М., 1993.

7. Затевахин И.И., Дроздов С.А., Горбенко Ю.Ф. и др. Микрохирургическая аутотрансплантация свободного лоскута большого сальника при облитерирующем тромбангните. Метод. рекомендации. Москва –Самарканд, 1990, с. 15. 

8. Золоев Г.К., Литвиновский С.В., Ивацин Н.П., Белоглазов М.Э., Григорьев В.А., Коваль О.А. Хирургическое лечение ишемии единственной нижней конечности при облитерирующем поражении аорто-подвздошно-бедренного сегмента. Ангиология и сосудистая хирургия. 2001, 4, с. 78–83.

9. Зусманович Ф.Н., Дмитриев В.М. Реваскуляризирующая остеотрепанация в лечении хронической ишемии нижних конечностей. Хроническая критическая ишемия конечности. Материалы научной конф. Москва – Тула, 1994, с. 108–109

10. Лысенко Е.Р. Отдаленные результаты реконструктивных операций у больных с поражением артерий голени. Автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 2002, с. 34.

11. Покровский А.В. Основные принципы диагностики и лечения критической ишемии нижних конечностей при тромбооблитерирующих поражениях артерий. Москва–Тула,1994, с. 195–196.

12. Покровский А.В., Акчурин Р.С., Белов Ю.В., Гавриленко А.В., Дан В.Н. и др. Российский Консенсус. Рекомендуемые стандарты для оценки результатов лечения пациентов с хронической ишемией нижних конечностей. Москва–Казань, 2001.

13. Покровский А.В., Дан В.Н., Чупин А.В., Харазов А.Ф. Можно ли предсказать исход реконструктивной операции у больных с ишемией нижних конечностей на основании дооперационных исследований? Ангиология и сосудистая хирургия. 2002, 3, с. 102–110.

14. Савельев В.С., Кошкин В.М. Критическая ишемия нижних конечностей. М, 1997.

15. Троицкий А.В. Отдаленные результаты микрохирургической аутотрансплантации большого сальника при хронической ишемии стопы и голени. Дисс. канд. мед. наук, М., 1991.

16. Харазов А.Ф. Диагностика и лечение пациентов с критической ишемией нижних конечностей при атеросклеротическом и диабетическом поражении артерий ниже паховой складки Дисс. канд. мед. наук М., 2002, с. 31.

17. Albertini J.N., Barral X., Branchereau A. et al. Long-term results of arterial allograft below-knee bypass grafts for limb salvage: a retrospective multicenter study, J. Vasc. Surg., 2000 Mar;31(3):426-35.

18. Anderson C.B., Stevens S.L., Allen B.T., Sigard G.A. In situ saphenous vein for lower extremity revascularization, Surgery, 1992, 112: 6-10.

19. Berqvist D., Karacagil S. Femoral arterial disease, Lancet, 1994; 343: p. 773-778.

20. Caps M., Cantwelgab K., Bergelin O. et al. Vein graft lesions: time of onset and rate of progression, J.Vasc.Surg., 1995 22 4 p.466 – 475

21. Cheng S.W, Ting A.C., Lau H., Wong J. Survival in patients with chronic lower extremity ischemia: a risk factor analysis, Ann. Vasc. Surg., 2000 Mar;14(2):158-65.

22. Cytsire N.J.W., Wolft J.H.N., Noone M.A. et al. The economics of femorocrural reconstruction for critical leg ischemia with and without autologous vein, J. Vasc. Surg., 1992; 15: 167-175.

23. Fowkes F.G., Housley E., Cawood E.H. et al. Edinburgh artery study: prevalence of asymptomatic and symptomatic peripheral arterial disease in the general population, Int. J. Epidemiol., 1991, 20, p.384 – 392.

24. Jamsen T., Tulla H., Manninen H. et al. Results of infrainguinal bypass surgery: an analysis of 263 consecutive operations, Ann. Chir. Gynaecol., 2001;90(2):92-9.

25. Kannel W.B., Skinner J.J., Schwartz M.J., Shurtleff D. Intermittent claudicaion – incidence in the Framingham Study, Circulation, 1970, XLI, p. 875 – 883.

26. Lau H., Cheng S.W. Long-term prognosis of femoropopliteal bypass: An analysis of 349 consecutive revascularizations, Aust. N. Z. J. Surg., 2001 Jun;71(6):335-340.

27. Ljungman C., Ulus A.T., Almgren B., Bergstrom R. et al. A multivariate analysis of factors affecting patency of femoropopliteal and femorodistal bypass grafting, Vasa, 2000, 29(3), p.215-220.

28. Logerfo F.W., Gibbons G.W., Рomposelli F.B. et al. Trends in the care of the diabetic foot; expanded role of arterial reconstruction, Arch. Surg., 1992; 127: 617-621.

29. Luther M. The influence of arterial reconstructive surgery on the outcome of critical limb ischemia, Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg., 1994, 8, p.682-689.

30. Managment of Peripheral Arterial Disease. TransAtlantic Inter-Society Consensus, Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg., 2000, 19 (Suppl.A).

31. Manouguian S. Late results after below-knee revascularization of the popliteal artery with thin-wall InterGard vascular prosthesis, J. Vasc. Surg., 2001 Jan;33(1):114-22.

32. Schainfeld R.M. Management of peripheral arterial disease and intermittent claudication, J. Am. Board Fam.Pract., 2001 Nov-Dec;14(6):443-50.

33. Veith F.J., Gupta S.K., Samson R.H., Scher L.A. et al. Progress in limb salvage by reconstructive arterial surgery combined with new or improved adjunctive procedures, Ann. Surg., 1981; 194: 386-401.

Вопросы, ответы, комментарии