Возможности использования УЗИ у больных с паховыми грыжами при подготовке их к эндовидеохирургической герниопластике

Ключевые слова: ультразвуковое исследование, имплантат, эндовидеохирургическая герниопластика.

По данным P.M.Sayad и соавт. [16], при интраоперационной ревизии брюшной полости (диагностической лапароскопии) выявляется до 11,2% предварительно не диагностированных паховых грыж. R.H.Koehler [9] считает, что точность диагностики двусторонних паховых грыж составляет 80% и предлагает использовать новейшие методы в диагностике данной патологии. A.Moreno-Egea и соавт. [13] изучили точность предоперационной диагностики паховых и бедренных грыж у 278 пациентов. Авторы установили, что при косых паховых грыжах точность диагностики составляет 85%, при прямых – 64%, а при бедренных – 39%. Из вышесказанного следует, что дополнительные методы исследования не должны быть недооценены, поскольку они могут быть очень информативными в точной диагностике и определении типа паховых грыж.

С целью дифференцировки анатомических структур паховой области, выявления ее особенностей и предоперационного вычисления размеров имплантатов нами было применено УЗИ с частотой сканирования 7,5 мгц.

Материал и методы. УЗ обследование проводили на аппарате Toshiba с линейным датчиком PLJ 805 S (7,5 мгц), применяемым для исследования поверхностных структур, в продольной и поперечной плоскостях сканирования. Положение больных при обследовании – горизонтальное или вертикальное. Исходное положение датчика на 1–2 см выше паховой связки, параллельно, перпендикулярно к поверхности тела. Без отрыва датчика от поверхности тела, его медленно наклоняли к ногам пациента так, чтобы плоскость сканирования переместилась в краниальном направлении. После этого датчик поворачивали по фронтальной оси с тем, чтобы плоскость сканирования совпала бы с длинником грыжевого мешка. Для более достоверной оценки изменений, кроме патологичной паховой области сканирование проводили и на симметричной здоровой стороне. Рабочую поверхность датчика предварительно смазывали стерильным гелем.

Результаты и обсуждение. УЗИ (7,5 мгц) дало нам возможность послойно визуализировать ткани паховой области – кожу, подкожную клетчатку, апоневроз, мышечные слои и предбрюшинную клетчатку. Кроме того, хорошо визуализировались также костные и хрящевые структуры – симфиз, лобковые кости, передневерхняя ость подвздошной кости и др. Легкое покашливание и натуживание больного позволяли увидеть патологическое смещение тканей в проекции паховой связки. Оно дало возможность также определить уровень состоятельности задней стенки пахового канала, дислокацию ее анатомических структур (в основном – нижних надчревных сосудов и элементов семенного канатика), размер грыжевого дефекта – место выхода грыж (рис. 1). При визуализации грыжевого мешка также удалось выявить и степень его погрузки, видеть начальные и другие формы грыж. Данное исследование позволяло дифференцировать вид грыжи, при этом было отмечено, что при косой грыже мешок имеет Г-образную траекторию погрузки, при прямой – округлую, а при натуживании – выпячивание как бы выходило на датчик.

В результате полученных при УЗИ данных о размере грыжевого дефекта, уровне состоятельности задней стенки пахового канала и дислокации ее анатомических структур грыжи у исследованных нами больных, согласно классификации А.Р. Меликяна, были разделены по типам, что в свою очередь позволяло планировать применение наиболее рациональной методики ЭВХ герниопластики и материала имплантата в том или ином случае [1,12] (табл. 1).

Таблица 1. Классификация грыж при УЗ исследовании

Нами было отмечено, что при УЗ исследовании больных с рецидивными грыжами, брюшная стенка выглядела более бесструктурной и гиперэхогенной при выраженном изменении тканей. При этом выявлены также дополнительные образования (скопления жидкости; структуры – жировая ткань, спайки, петли кишок и прочие органы; смещение аллотрансплантата и/или отрыв лигатур при рецидивных грыжах), которые удалось визуализировать в зоне грыжи (рис. 2).

Рис. 1. Двусторонняя косая пахово-мошоночная грыжа. В правой паховой области выявляются грыжевые ворота с Ш 5–6 см, виден грыжевой мешок с петлями кишок. В левой паховой области видны грыжевые ворота Ш 1,5 см, видны петли тонких кишок. В мошонке слева варикозное расширение вен.

Рис. 2. Правосторонняя рецидивная косая паховая грыжа. В правой паховой области выявляются грыжевые ворота с Ш 3 см, видны грыжевой мешок с петлями кишок, спайки и скопления жидкости.

С целью предоперационного вычисления длины имплантата мы заранее сонографически определяли расстояние между симфизом лобковой кости и передневерхней остью подвздошной кости. Для вычисления длины имплантата мы брали именно это расстояние, так как нижнемедиальный край сетки имплантата фиксируется к симфизу лобковой кости, а нижнелатеральный край – к надкостнице лобковой кости в области spina iliaca anterior superior. Мы считаем, что для надежной фиксации имплантата ее ширина должна быть больше сонографически определенного диаметра грыжевого дефекта на 10% (учитывая также факт сморщивания), в связи с этим заранее определенный диаметр грыжевого дефекта нами увеличивался в 1,1 раза. Ниже приводятся формулы для вычисления размеров имплантата.

Д = расстояние между ЛС и ПОПК; Ш = ДГД х 1,1
Д – длина имплантата, Ш – ширина имплантата, ЛС – лобковый симфиз, ПОПК – передневерхняя ость подвздошной кости, ДГД – диаметр грыжевого дефекта.

Размеры использованных имплантатов у больных, которым было проведено УЗИ, представлены в табл. 2.

Таблица 2. Размеры использованных имплантатов у больных, которым было проведено УЗИ

Выводы. При подготовке к ЭВХ герниопластике большое значение следует придавать методу прецизионной УЗ диагностики, так как он позволяет более точно определить состояние анатомических структур паховой области и, особенно, задней ее стенки, размер грыжевого дефекта, характер содержимого мешка, а также рационально выбрать как методику вмешательства, так и размеры имплантационного материала.

Литература

1. Агаджанян К.Г. Современные подходы к эндовидеохирургическим вмешательствам у больных с паховыми грыжами. Автореф. дис. канд. мед. наук, Ереван., 2003, с. 22.
2. Апоян В.В. Выбор метода паховой герниопластики. Автореф. дис. канд. мед. наук, Ереван, 2003, с. 22.
3. Адамян А.А., Федоров В.Д., Гогия Б.Ш. Эволюция лечения паховых грыж. Хирургия. 2000, 3. с. 51–53.
4. Жебровский В.В., Мохамед Том Эльбашир. Хирургия грыж живота и эвентраций. Бизнес-информ. Симферополь, 2002, с. 440.
5. Edelman D.S., Misiakos E.P., Moses K. Extraperitoneal laparoscopic hernia repair with local anesthesia, Surgical Endoscopy, 2001,Vol. 15, 9. p. 976-980.
6. Fitzgibbons R.J. Jr. et al. Laparoscopic intraperitoneal onlay mesh technique for the repair of inguinal hernia, Ann. Surg., 1994; 219(2):144-156.
7. Ger R, et al. Management of groin hernias by laparoscopy. World J. Surg., 1993;17:46-50.
8. Ishihara T., Kubota K., Eda N., Ishibashi S., Haraguchi Y. Laparoscopic approach to incarcerated inguinal hernia, Surgical Endoscopy,1996, Vol. 10. p. 1111-1113.
9. Koehler R.H. Diagnosing the occult contralateral inguinal hernia. Combined use of diagnostic laparoscopy and totally extraperitoneal laparoscopic repair, Surg. Endoscopy, 2002, Vol. 16, 3,p. 512-520.
10. Leibl B.J., Schmedt C.G., Kraft K., Kraft B., Bittner R. Laparoscopic transperitoneal hernia repair of incarcerated hernias: Is it feasible? Surg. Endoscopy, 2001, Vol. 15, 10. p. 1179-1183.
11. McKernan J. B., Laws H. L. Laparoscopic repair of inguinal hernias using a totally extraperitoneal prosthetic approach, Surg. Endosc., 1993, vol. 7, p. 26- 28.
12. Melikyan A.R., Aghajanyan K.H. New clinic - topographical classification of inguinal hernias (with reference to laparoscopic hernioplasty). Abstract book of the 11th International Congress of European Association for Endoscopic Surgery, Glasgow, Scotland U.K., 2003.
13. Moreno-Egea A., Bustos J. A. Castillo, Aguayo J.L. Day surgery for laparoscopic repair of abdominal wall hernias, Hernia, 2002,6, p. 21-25.
14. Pendurthi T.K., Kellum J.M., DeMaria E.J. Laparoscopic bilateral inguinal hernia repair under local anesthesia, Surg. Endosc., 1995; 9:2: 197-199.
15. Phillips E.H., Arregui M. et al. Incidence of complications following laparoscopic hernioplasty, Surg. Endosc., 1995, vol. 9, p.16-21.
16. Sayad P., Abdo Z., Cacchionе R., Ferzli G. Incidence of incipient contralateral her¬nia during laparoscopic hernia repair, Surg. Endoscopy,2000, Vol. 14, 2. p. 1122-1125.
17. Schmedt C.-G., Dдubler P., Leibl B.J., Kraft K., Bittner R. Simultaneous bilateral laparoscopic inguinal hernia repair, Surg. Endoscopy, 2002,Vol. 16, 2. p. 93-95.
18. Schumpelick V., Treutner K.H., Artl G. Lancet, 1994, 344, 6, p. 375-379.
19. Shalaby R., Desoky A. Needlescopic inguinal hernia repair in children, Ped. Surg. Intern., 2002, Vol.18, 2-3. p. 153-156.
20. Smith A.I., Royston C.M.S., Sedman P.C. Stapled and nonstapled laparoscopic transabdominal preperitoneal (TAPP) inguinal hernia repair: a prospective randomized trial, Surg. Endoscopy, 1999, Vol. 13, p. 804-806.
21. Stoppa R.E., Wartaumont C.R. The preperitoneal approach and prosthetic repair of groin hernia. In: Nyhus L.M. Condon R.E.(eds). Hernia J.B., Lippincott, Philadelphia, 1989, p.199-225.
22. Susmallian S., Gewurtz G., Ezri T., Charuzi I. Seroma after laparoscopic repair of hernia with PTFE patch: is it really a complication? Hernia, 2001, 5, p. 139-141.
23. Tamme C., Scheidbach H., Hampe C., Schneider C., Kцckerling F. Totally extraperitoneal endoscopic inguinal hernia repair (TEP). Surg. Endoscopy, 2003, Vol. 17, 2, p. 190-195.
24. Toy F.K., Smoot R.T. Jr. Toy-Smoot laparoscopic hernioplasty. Surg. Laparoscopy and Endoscopy, 1991, vol. 1, p. 151-155.

Вопросы, ответы, комментарии