Med-Practic
Посвящается выдающемуся педагогу Григору Шагяну

События

Анонс

У нас в гостях

Aктуальная тема

Медицинский Вестник Эребуни 1-4.2004 (17-20)

Костная пластика при эндопротезировании тазобедренного сустава

Ключевые слова: первичное эндопротезирование, ревизионная артропластика, ацетабулярный кубок.

Проблема костной пластики при ревизионных операциях эндопротезированного тазобедренного сустава приобретает более серьезный и сложный характер в силу двух основных причин:

 

  1. Очень большого износа, а следовательно, и дефицита костной ткани вследствие асептического расшатывания и миграции компонентов (преимущественно ацетабулярного кубка) эндопротезов.
  2. Скудости пластического материала (если при первичном эндопротезировании возможно было использовать остеотомированную головку бедренной кости в качестве трансплантационного материала, то при ревизионных операциях этой возможности нет).

 

Наши наблюдения показали, что при асептическом расшатывании и миграции ацетабулярного кубка отмечаются в основном 2 вида дефицита костной ткани вертлужной впадины:

 

  1. дна вертлужной впадины (вследствие протрузии кубка в малый таз),
  2. заднего края и крыши вертлужной впадины (вследствие нестабильности и ротации кубка, перераспределения нагрузок в основном на крышу и задний край, а также при поломках кубков и износа кости непосредственно бедренным компонентом).

 

Поиск оптимальных материалов костной пластики позволил нам сделать следующие заключения: оптимальным материалом для пластики дефекта дна вертлужной впадины является выкроенный из крыла подвздошной кости аутотрансплантат.

 

Учитывая то обстоятельство, что зачастую поверхность дефекта бывает достаточно широкой, то моделировать трансплантат соответствующих размеров представляется возможным только из крыла подвздошной кости. Другим бесспорным преимуществом вышеуказанного трансплантата является то обстоятельство, что донорская кость становится доступным небольшим увеличением основного оперативного доступа и не возникает необходимости в дополнительном оперативном доступе для взятия трансплантата. Однако, наряду с этим, считаю нужным отметить, что в силу своих анатомических особенностей данный трансплантат обладает достаточной толщиной для обеспечения стабильной блокировки дна вертлужной впадины. Фиксация трансплантата производится вбиванием в дефект и не обладает необходимой стабильностью. Вышеперечисленными факторами обусловлена необходимость применения усиливающего крышу кольца (Roof Reinforced Ring – RRR) при дефектах дна вертлужной впадины после аутопластики смоделированным из крыла подвздошной кости трансплантатом. RRR обеспечивает первичную стабильность ацетабулярного кубка и блокирует его протрузию в малый таз, тем самым создавая благоприятные условия для сращения трансплантата. После его окончательного сращения и структуральной реорганизации вновь созданное (организованное) дно вертлужной впадины становится дополнительным стабилизатором системы вертлужная впадина–RRR–цемент–ацетабулярный кубок, тем самым предотвращая повторное разматывание данной системы и удлиняя срок ее службы. Дефекты крыши и заднего края вертлужной впадины, в отличие от дефектов дна, нуждаются в реконструкции более сильными, массивными трансплантатами, ибо в последующем они несут основную нагрузку. В выборе оптимального материала для аутопластики крыши и заднего края вертлужной впадины мы отдаем предпочтение циркулярному фрагменту малоберцовой кости. Во-первых, она достаточно сильная и массивная, во-вторых, обладает высокими остеоиндуктивными способностями и, в-третьих, возможно моделировать трансплантаты любых размеров как для пластики крыши, так и заднего края одновременно. Другим преимуществом данного трансплантата является то обстоятельство, что при больших дефектах заднего края, когда фиксация трансплантата к отсутствующему заднему краю технически не представляется возможным, трансплантат фиксируется двумя винтами (верхним и нижним) концами к верхнему краю и нижней части вертлужной впадины.

 

Техника трансплантации. После удаления изношенного ацетабулярного кубка и остатков костного цемента производится тщательный кюретаж вертлужной впадины, удаляется псевдосиновеальная мембрана. Определяются размеры вертлужной впадины и легкий кюретаж непосредственным размером впадины. Измеряется дефект дна впадины, затем производится тампонада вертлужной впадины. Операционный разрез увеличивается проксимально до Crista iliaca, обнажается крыло подвздошной кости, на которой маркером или коагулятором очерчивается форма дефекта дна вертлужной впадины +0,5см с каждой стороны по возможности проксимально. Остеотомом вырезается наружный кортикальный слой крыла подвздошной кости и широким долотом вылущивается аутотрансплантат. Донорское ложе аутотрансплантата заполняется костным цементом. Моделированный аутотрансплантат вставляется в область дефекта дна вертлужной впадины наружной частью (поскольку врастание сосудов из подлежащих мягких тканей во внутреннюю часть трансплантата происходит быстрее) и осторожно вбивается в вертлужную впадину по типу press fit. Внедренный во впадину RRR фиксируется как с неповрежденной частью впадины, так и с аутотрансплантатом. Так происходит дополнительная фиксация трансплантата к материнскому ложу через RRR.

 

Клинический пример – больной Аветисян Рубен.

 

При дефектах крыши и дна вертлужной впадины, после удаления изношенного кубка и остатков цемента, измеряется размер дефекта. Дополнительным разрезом выделяется циркулярно малоберцовая кость в средней трети на 1 см длиннее измеренного. С каждого кольца выделенной малоберцовой кости удаляется 0,5 см половины поперечника. Аутотрансплантат вставляется в дефект и фиксируется к материнскому ложу двумя винтами с двух концов. При возможности трансплантат фиксируется еще 1 или 2 винтами к заднему краю вертлужной впадины (при больших дефектах это технически невозможно).

 

Однако данная фиксация не обеспечивает требуемой стабильности и крепости кольца вертлужной впадины, почему и применение RRR при вышеуказанных пластиках мы считаем обязательным. Как при пластике дна вертлужной впадины, так и в этом случае после структуральной реорганизации трансплантата он служит усиливающим фактором системы кость-RRR–цемент–кубок.

 

Клинический пример – Сантросян Оля.

 

Если обширные дефекты вертлужной впадины требуют обязательной костной пластики, то при небольших краeвых дефектах (10мм) мы придерживаемся другой тактики и считаем нецелесообразным и неэффективным костную пластику, поскольку небольшие фрагменты трансплантата не могут нести серьезной нагрузки или ощутимо укрепить стенку впадины. В противовес костной пластике в таких случаях мы производили армировку дефекта винтами с дальнейшим заполнением его костным цементом. Фактически в части дефекта костному цементу придавали форму крыла RRR, которая после затвердения цемента была фиксирована к тазовым костям, армированным в цементе винтами. Зачастую общая масса костного цемента приобретала форму RRR. Таким образом, мы достигали двух основных целей: заполнения костного дефекта и усиления (укрепления) фиксации костного цемента к тазовым костям.

 

Обобщая наши исследования и опыт первичного эндопротезирования и ревизионной артропластики, мы приходим к следующим заключениям:

 

  1. Пластика вертлужной впадины показана при случаях, когда более 20% (или 10мм) ацетабулярного кубка не покрыто костной тканью.
  2. Оптимальным материалом для пластики вертлужной впадины является смоделированный из остеотомированной головки бедренной кости аутотрансплантат.
  3. Фиксацию трансплантата необходимо произвести как минимум 2 винтами.
  4. При ревизионной артротомии оптимальным материалом для заполнения дефектов дна вертлужной впадины является смоделированный из крыла подвздошной кости аутотрансплантат. Оптимальным материалом для заполнения дефектов крыши и заднего края служит смоделированный из циркулярной малоберцовой кости аутотрансплантат.
  5. Применение укрепляющего кольца (RRR) при ревизионных артропластиках с существенными дефектами вертлужной впадины, вне зависимости от их локализации, формы, размеров, вида и характера костной пластики, является обязательным, поскольку в случае рассасывания трансплантата RRR – единственное средство фиксации кубка к тазовым костям, а в случае приживления трансплантат становится дополнительным укрепляющим фактором.
  6. При краевых небольших дефектах (менее 10мм) костная пластика является нецелесообразной. С целью восстановления анатомии и функции labrum acetabuli считаем целесообразным армировку краев ацетабулума с их дальнейшим укреплением костным цементом.

 

Литература


  1. Huo Michael H. What’s new in hip arthroplasty, JBJS Am., 2002, 84; 1894-1909.
  2. Huo M.H., Cook S.M. Speciality update. What’s new in hip arthroplasty, JBJS. Am., 2001; 83: 1598-1610.
  3. Berry D.J., Harmsen W.S., Cabanela M.E., Morrey B.F. Twenty-five-year survivorship of two thousand consecutive primary Charnely total hip replacement: factors affecting survivorship of acetabular and femoral components, JBJS. Am., 2002; 84: 171-7.
  4. Millett P.J., Allen M.J., Bostrom M.P. Effects of alendronate on particle - inducted osteolysis in a rat model, JBJS. Am., 2002; 84: 236-49.
  5. Ostensen M. Hip prostheses in women of fertile age. Consequences for sexuality and reproduction, Tidsskr Nor Laegeforen, 1993; 113: 1483-5. Norwegian [Medline].
  6. Praemer A., Furner S., Rice D.P. Musculoskeletal conditions in the United States. 3rd ed. Rosemont I.L. American Academy of Orthopaedic Surgeons; 1999, pp. 127, 131, 138.

 

Автор. А.Г. Чарчян Медицинский Центр Эребуни
Источник. Научно-Практический Медицинский Журнал “Медицинский вестник Эребуни”, 4.2004 (20),УДК 615.72
Информация. med-practic.com
Авторские права на статью (при отметке другого источника - электронной версии) принадлежат сайту www.med-practic.com
Share |

Вопросы, ответы, комментарии

Читайте также

Удельный вес гинекологической патологии в формировании групп риска по различным заболеваниям молочных желез

Ключевые слова: молочная железа, мастопатия, факторы риска, группы риска

В последнее время повысился интерес к изучению различных аспектов физиологии и патологии молочных желез (МЖ), обусловленный увеличением частоты развития доброкачественных и злокачественных заболеваний МЖ у женщин [5]. Установлено, что злокачественные новообразования МЖ возникают в 3–5 раз чаще на фоне доброкачественных заболеваний МЖ (ДЗМЖ) и в 30% случаев при узловых формах мастопатии с явлениями пролиферации [2]. Правомерность этого взгляда подтверждает тот факт, что в препаратах, удаленных по поводу рака...

Перинатология, акушерство и гинекология
Особенности офтальмоскопической оценки сосудов сетчатой оболочки у больных с дисциркуляторной атеросклеротической энцефалопатией

Ключевые слова: дисциркуляторная энцефалопатия, офтальмоскопия, ретинопатия, нейроретинопатия

Необходимость нейроофтальмологического исследования глазного дна у больных с сосудистой патологией головного мозга – давно известный факт. Функциональное состояние сосудов ретины наиболее адекватно отражает физиологические возможности организма для кровоснабжение любого органа и в первую очередь головного мозга...

Неврология
Эндопротезирование тазобедренного сустава

Ключевые слова: поврежденный ТБС, искусственный сустав

Операция эндопротезирования ТБС – это замена Вашего анатомически неполноценнoго и функциально несостоятельного, не подлежащего консервативному лечению и восстановлению тазобедренного сустава на искусственный сустав. Изношенный или поврежденный тазобедренный сустав причиняет сильные боли...

Травматология и ортопедия
Связь характера функциональной асимметрии головного мозга с основными механизмами адаптации при гастроэнтерологических болезнях

Ключевые слова: гастроэнтерологические болезни, психосоматические заболевания, стресс, фиксированная установка, функциональная асимметрия.

При некоторых заболеваниях желудочно-кишечного тракта явно прослеживается связь между манифестацией патологического процесса и нарушениями в психоэмоциональной сфере, что указывает на психологическую дезадаптацию [10,12]. Связи между поражением любого органа пищеварительной системы и различными психоэмоциональными факторами исследованы многосторонне [7–9]...

Гастроэнтерология, гепатология Психические и поведенческие расстройства
Лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза у больных казеозной пневмонией

Ключевые слова: остропрогрессирующий туберкулез легких, казеозная пневмония, лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза.

В последние годы отмечается ухудшение эпидемиологической ситуации по туберкулезу. Идет рост показателей заболеваемости и смертности от этой инфекции [9]. На этом фоне отмечается ухудшение клинической структуры вновь выявленных больных туберкулезом органов дыхания. В частности, имеет место учащение случаев остропрогрессирующих форм этого заболевания [6]...

Инфекционные болезни Дыхательная система
Структура смертности больных туберкулезом в республике

Ключевые слова: туберкулез, смертность, причины, группы риска

Введение. В последнее десятилетие в мире наблюдается рост заболеваемости туберкулезом и смертности от него. По данным ВОЗ, ежегодно выявляется около 8 млн больных туберкулезом, умирает от него 5 млн человек, треть населения инфицирована туберкулезом. При этом он поражает мужчин и женщин в наиболее продуктивном возрасте и является ведущей причиной смерти среди инфекционных больных...

Инфекционные болезни
Характер развития, течения и исхода болезней желудочно-кишечного тракта при наличии психотравмы

Ключевые слова: гастроэнтерологические болезни, психоэмоциональный фон, психотравма, стресс.

Патогенез развития болезней желудочно-кишечного тракта довольно разнообразен; при первичном проявлении различных патологий пищеварительной системы прослеживается связь с психологическими факторами [3,12–14]. Ослабление защитных механизмов, также как усиление агрессивных факторов, в значительной степени сопровождается длительным и часто повторяющимся психоэмоциональным перенапряжением [1,4,7,9]...

Гастроэнтерология, гепатология Психические и поведенческие расстройства
Возможности использования УЗИ у больных с паховыми грыжами при подготовке их к эндовидеохирургической герниопластике

Ключевые слова: ультразвуковое исследование, имплантат, эндовидеохирургическая герниопластика.

По данным P.M.Sayad и соавт. [16], при интраоперационной ревизии брюшной полости (диагностической лапароскопии) выявляется до 11,2% предварительно не диагностированных паховых грыж. R.H.Koehler [9] считает, что точность диагностики двусторонних паховых грыж составляет 80% и предлагает использовать новейшие методы в диагностике данной патологии. A.Moreno-Egea и соавт...

Хирургия
Роль гормональных и иммунных факторов в патогенезе нормогонадотропной овариальной недостаточности

Ключевые слова: гормональные факторы, иммунные факторы, гиперпролактинемия.

Нормогонадотропная овариальная недостаточность гетерогенна по этиологии и патогенезу и может быть проявлением различных заболеваний, которые в 61,5% случаев в той или иной степени связаны с центральными нарушениями регуляции яичников [31,59]. Овариальные факторы обуславливают нормогонадотропную недостаточность в 34,9% случаев...

Перинатология, акушерство и гинекология Обзоры
Осложненный нагноением эхинококкоз печени

Ключевые слова: эхинококкоз печени, эхинококковая киста, нагноение, диагностика, хирургическое лечение.

Гидатидозный эхинококкоз – одно из наиболее тяжелых паразитарных заболеваний человека с преимущественным поражением печени – остается серьезной медицинской проблемой в связи с ростом числа больных в эндемичных районах [1]. Он включен Всемирной организацией здравоохранения и Международным эпидонтическим бюро в список болезней, требующих радикального искоренения. С эхинококкозом борются хирурги, ветеринары, санитарные врачи, им болеют люди наиболее трудоспособного возраста...

Инфекционные болезни Гастроэнтерология, гепатология Хирургия Обзоры
Возможности озонотерапии в процессе лечения гнойно-некротических ран и гангрены стопы у больных сахарным диабетом

Ключевые слова: озон, озонотерапия, диабетическая ангиопатия, гангрена стопы, ампутация.

Введение. По озонотерапии имеются разноречивые, разрозненные публикации. 1840г. можно рассматривать как год открытия озона. Затем на десятилетия многое было забыто, и только во время первой мировой войны некоторые раны и фистулы начали обрабатывать при помощи озоновой смеси (A.Wolff, 1915)...

Хирургия Эндокринология
Естественные пути передачи вирусов гепатитов В и С в условиях семьи

Ключевые слова: гепатит В, гепатит С, семейный очаг, естественные пути передачи.

Вирусные гепатиты, являясь группой различных по этиологии, эпидемиологии и клинике заболеваний, продолжают занимать одно из ведущих мест среди медицинских проблем современности. Этиологическая структура острых и хронических форм этих инфекций представлена 8 вирусами гепатитов: A, B, C, D, E, G, TT, SEN...

Инфекционные болезни
Гемангиоперицитома мочевого пузыря (oбзор литературы и представление клинического случая)

Ключевые слова: гемангиоперицитома, опухоли мочевого пузыря, радикальное лечение.

Гемангиоперицитома является редкой, солитарной и солидной опухолью, берущей начало из перицитов, сократительных перикапиллярных клеток, впервые идентифицированных и описанных Zimmermann в 1923 году. Хотя данная опухоль макроскопически является доброкачественной, она имеет способность к местному вторжению и отдаленному распространению...

Урология Обзоры
Проблема резектабельности распространенного дистального рака желудка

Ключевые слова: рак желудка, комбинированные операции, расширенная лимфодиссекция.

Лечение распространенного рака желудка остается сложнейшей задачей клинической онкологии [1]. Большой опухолевый процесс с/без прорастания в окружающие органы и ткани, поражающий регионарный лимфатический аппарат, нередко становится непреодолимым препятствием для проведения хирургического лечения, что снижает эффективность последующей химио- или лучевой терапии, ухудшая отдаленные и функциональные результаты [6]...

Гастроэнтерология, гепатология Онкология Хирургия

Notice: Undefined index: HTTP_X_FORWARDED_FOR in /sites/med-practic.com/classes/flud_class.php on line 33

САМЫЕ ЧИТАЕМЫЕ СТАТЬИ