Возможности озонотерапии в процессе лечения гнойно-некротических ран и гангрены стопы у больных сахарным диабетом

Ключевые слова: озон, озонотерапия, диабетическая ангиопатия, гангрена стопы, ампутация.

Введение. По озонотерапии имеются разноречивые, разрозненные публикации. 1840г. можно рассматривать как год открытия озона. Затем на десятилетия многое было забыто, и только во время первой мировой войны некоторые раны и фистулы начали обрабатывать при помощи озоновой смеси (A.Wolff, 1915).

Озон – один из наиболее сильных окислительных средств, которыми владеет человек. Это действенное отбеливающее средство и мощное обеззараживающее вещество; он уничтожает бактерии, вирусы и грибки эффективнее, чем хлор. Но при длительном воздействии на дыхательные пути, в концентрации превышающей 0,1х106, может вызвать неблагоприятные последствия. В результате этого в некоторых странах законом предусмотрено использование лишь таких уровней концентраций озона, которые лежат ниже возможного опасного предела.

Пионерами озоно-кислородной терапии считаются Шенбейн, Пайер, Фиш, Хензлер, Вольф. Первую техническую установку (озонатор) для получения озона построили по разработкам В. Сименса в 1857 г. Спустя 100 лет Хензлер создал первый медицинский озонный генератор (Gutozon), который позволил осуществлять точную дозировку озоно-кислородной смеси и дал возможность применить озонотерапию в широком спектре. В клинической практике метод озонотерапии внедрен и успешно применяется в кардиологии, гинекологии, неврологии, гастроэнтерологии и т. д. [2,7,8,10,12,13,17]. Есть работы, посвященные применению этого метода у больных с хирургическими патологиями, заболеваниями кожи, а также при лечении остеомиелита, обширных раневых поверхностей, открытых переломов, ревматоидных и инфекционных артритов [1,6,9,14–16]. Высокая антимикробная активность выдвигает озон в число наиболее эффективных противомикробных и антивирусных препаратов [1,3,4,18]. Озон корригирующе влияет на регионарный кровоток, кислородное содержание тканей при диабетической ангиопатии нижних конечностей (ДАНК) [5,17]. Озонотерапия показана при всех инфицированных ранах, дерматозах, трофических язвах, пролежнях и, прежде всего, при длительно незаживающих ранах. Как и при любой медикаментозной терапии, так и при применении озона в качестве лечебного средства, решающим для успеха лечения является правильная дозировка; это значит, что в зависимости от способа применения следует учитывать общую массу и концентрацию озона. Целью озонотерапии является стимуляция и реактивация кислородного метаболизма без нарушения окислительных защитных систем. Это значит, что при дозировке кислородной или кислородо-озоновой смеси надо придерживаться пределов, в которых ферментативно выравниваются радикальные кислородные метаболиты. Правильный выбор концентрации дает отчетливую картину результативности местного применения озонотерапии. Вначале рекомендуется использовать высокие концентрации для очищения раны. Затем переходят к более низким концентрациям озона, которые улучшают кровоснабжение и усиливают грануляционные процессы в области поражения.

В связи с этим актуальность применения озонотерапии в комплексном лечении гнойно-некротических ран у больных с сахарным диабетом (СД) возрастает. В настоящее время, число больных с этой патологией увеличивается [11], в 50–70% случаев развиваются гнойно-некротические изменения на стопе. Операцией выбора до сих пор остается высокая ампутация конечности.

Вопросы повышения эффективности консервативного лечения ДАНК, а также разработка щадящих методов оперативного лечения с сохранением опорной функции стопы остаются в центре внимания хирургов. По данным литературы, одним из эффективных методов в комплексном лечении гнойной инфекции является озонотерапия, которая наряду с прямым бактерицидным действием улучшает снабжение тканей кислородом, активирует клеточный метаболизм. Наряду с внутриартериальным, внутривенным и подкожным введением, озоно-кислородная смесь, по показаниям и правильной дозировке, достаточно эффективна при местном применении. Местное применение озона является патогенетически обоснованным и клинически эффективным, способствует благоприятному течению раневого процесса, ускоряя очищение и стимулируя процессы заживления ран при ДАНК. Показаниями для местного применения являются: пролежни, трофические язвы, гангрена, фистулы, остеомиелиты, гнойно-некротические раны.

Характеристика материала и методы исследования. Лечение гнойно-некротических ран и гангрены стоп с помощью озонотерапии нами проведено у 29 больных с СД. Местную озонотерапию проводили путем применения повязок с озонированным физиологическим или фурацилиновым растворами. Озонирование растворов проводилось непосредственно перед наложением повязок, концентрация озона в смеси составляла от 2 до 8 мг/л.

Местное лечение гнойно-некротических процессов заключалось в ежедневных перевязках гипертоническим раствором NaCl и антисептиками с некрэктомиями и применением протеолитических ферментов. После очищения ран и появления грануляций применялись мази, стимулирующие репаративные процессы (левосин, левомеколь, солкосерил и т.п.).

Распределение больных по полу, возрасту и давности заболевания СД дано в таблице.

Легкая степень диабета была диагностирована у 3, средней тяжести – 9 и тяжелая степень – 17 больных. Все поступившие больные проходили общее клинико-лабораторное обследование, осмотр эндокринолога, кардиолога и невропатолога.

Из наблюдаемых 29 случаев гангрена одного пальца имелась у 7 больных, 2–3 пальцев – 7, всех пальцев стопы – 6 и гангрена стопы была у 9 больных.

Как было указано, местное лечение диабетических гнойно-некротических ран, проводимое путем ежедневных перевязок, дополнялось применением аппликаций гипертонического раствора NaCl и предварительно озонированными антисептиками. Озонирование производилось при помощи озонатора Арег-3 при концентрации озона в смеси 2–8 мг/л в перевязочной непосредственно перед наложением повязок. Часто при наличии показаний перевязкам предшествовала некрэктомия. При этом удалялись омертвевшие и нежизнеспособные мягкие ткани, омертвевшие (гангренозные) пальцы и стопы (по Горанже, Лисфранку или Шопару). В некоторых случаях приходилось производить высокую ампутацию и, при необходимости, продолжать озонотерапию. Озоно-кислородная смесь применялась не только с растворами в виде аппликаций, а также самостоятельно – в виде орошения раневой поверхности. Орошение проводилось в камере с концентрацией озона 8–10 мг/л. Продолжительность сеанса составляла около 20 минут.

Результаты хирургического лечения гнойно-некротических осложнений ДАНК нами рассмотрены в аспекте эффективности озоно-кислородной смеси в качестве мер по снижению местных и общих патологических изменений, связанных с основным заболеванием и, прежде всего, в плане предотвращения или снижения уровня ампутаций конечности.

У 12 больных произведены поэтапные аппликации озонированными растворами, 10 больным проведено орошение раневой поверхности, в 7 случаях применялось сочетание орошения и аппликаций. Количество сеансов озонотерапии колебалось от 7 до 10, в зависимости от общего состояния больного, размеров раны, глубины поражения тканей, динамики его очищения. Эффективность озонотерапии контролировалась изучением раневой микрофлоры и цитограмм раны в динамике (до, в процессе и после завершения курса озонотерапии). Регистрировались такие показатели, как сроки очищения ран от некротических тканей и гнойного отделяемого, появление и заполнение ран грануляционной тканью, начало краевой эпителизации и скорость уменьшения площади раны.

Результаты. Заживление ран пальцев после некрэктомии и купирования воспалительного процесса получено в 15 наблюдениях. У 4 больных заживление ран наступило после операции по Горанже, у 4 – по Лисфранку. Высокая ампутация конечности была произведена у 7 больных (из них на уровне в/3 голени – у 3, с/3 бедра – у 4). Заживление тканей культи на уровне бедра происходило, в основном, первичным натяжением. Ампутации на уровне голени нередко сопровождались некрозом краев раны, нагноением культи и поэтому озонотерапия продолжалась. Лишь в 2 случаях мы были вынуждены произвести реампутацию на уровне бедра после операции на стопе. Очищение ран от некротических тканей и гнойного отделяемого происходило в течениe 3 недель, появление и заполнение ран грануляционной тканью – в течение одного месяца. Наблюдалось значительное сокращение сроков оформления краев и дна раны. Начало краевой эпителизации проявлялось на 35–40 сутки. Нами отмечено влияние озона на фазовое течение раневого процесса. Так, в 1-й фазе купирование воспалительного процесса наступает в более короткие сроки, а во 2-й – заметно ускоряется процесс эпителизации.

Обсуждение. Анализ клинических наблюдений показал эффективность предлагаемого способа лечения. Благодаря озонотерапии, отмечалось уменьшение местных признаков воспаления (гиперемии и отека кожи вокруг раны), гнойно-некротических масс, раневого экссудата, улучшение состояния краев и дна раны. Более эффективным, на наш взгляд, явилось орошение раневой поверхности озоно-кислородной смесью в камере. Значитально уменьшился процент вынужденных высоких ампутаций. Конечно, уменьшение количества калечащих операций и сокращение сроков заживления ран, неверно было бы отнести только к применению озонотерапии. Оно связано также с улучшением качества диагностики, позволяющей избегать неоправданных реампутаций; с изменением качества комплексной терапии; пересмотром тактики хирургического лечения, направленной на проведение операций с сохранением опорной функции стопы или низких ампутаций. Однако пересмотр тактики хирургического лечения у наших больных, как раз и произошел в результате местного применения озоно-кислородной смеси.

Выводы. Таким образом, на основании наших клинических наблюдений, можно сделать следующие выводы и рекомендации:

• По сравнению с традиционными методами лечения гнойно-некротических процессов ДАНК, при включении озонотерапии в комплекс быстрее наступает 2-я фаза раневого процесса.
• Озонотерапия способствует уменьшению высоких ампутаций и увеличению операций, сохраняющих опорную функцию стопы.
• При местной озонотерапии с целью антибактериальной санации и улучшения репаративных процессов обработку ран с аппликациями или орошением следует проводить до 7 сеансов.
• При определении уровня ампутации конечности следует ориентироваться на характер деструкции тканей (влажная, сухая гангрена), ее распространенность, наличие пульсации на артериях стопы и подколенной артерии.
• Из доступных методов инструментального исследования наиболее информативным является ультразвуковая допплерография.

Литература

1. Бояринов Г.А., Перетягин С.П., Мирошин С.И., Горбунов С.Н., Бояринова Л.В., Яковлев А.Ю., Верхнев В.А. и др. Озонотерапия боевой хирургической травмы. Метод. реком., Н. Новгород, 2002, с. 32.
2. Векслер Н.Ю. Применение гипохлорита натрия и озонированного физиологического раствора в комплексе интенсивной терапии у больных с инфекционным эндокардитом. Дисс. к.м.н. М., 1998.
3. Гарибян Э.С., Ханамирян Т.В. Первый опыт применения озонотерапии в комплексном лечении диабетических ран и гангрены стопы. В сб.: Мат. Всеармянского межд. хирург. конгресса, Ереван, 2003, с. 245.
4. Долбаева А.А., Байзакова Г.Т. Влияние озона на антибиотикочувствительность микроорганизмов. Ж. Стоматология, 2003, 82(2), с. 36.
5. Куликов А.Г., Турова Е.А., Щербина Т.М., Кисилева О.М. Эффективность различных методов озонотерапии при сосудистых осложнениях сахарного диабета. Ж. Вопр. курортол. физиотер. леч. физкульт., 2002, Сен-Окт (5), с. 17.
6. Назаров Е.А., Папков В.Г., Фокин И.А. Комбинированное воздействие лазерного излучения и озона на заживление гнойной раны в эксперименте и клинике. Ж.Вестник травм. и ортоп. им. Н.Н. Приорова, 2000, 2, с. 55.
7. Рикельми П., Франзини М., Вальденаси Л. Озоно-кислородная терапия. Пер. с анг. М., 1999, с. 26.
8. Риллинг З., Фибан Р. Практическая озоно-кислородная терапия. Пер. с нем., М., 1986.
9. Риллинг З., Фибан Р. Практика озоно-кислородной терапии. Практ. пособия. Пер. с нем. М., 1999, с. 152. 
10. Смирнов А.А. Динамика клинико-физиологических показателей больных дисциркуляторной энцефалопатией в процессе озонотерапии. Дисс. к.м.н. Н. Новгород, 1996.
11. Чур Н.Н., Гришин И.Н., и соавт. Этиология, патогенез, классификация и хирургическое лечение диабетического синдрома стопы. Ж. Хирургия, 2003, (4), с. 426.
12. Шахова Н.М. Применение медицинского озона в комплексном лечении острого течения воспалительных заболеваний внутренних половых органов женщин. Дисс. к.м.н. Иваново, 1996.
13. Beck/Viebahn-Hansler Ozon-Handbuch, Background, Prevention, Therapy, loose-leaf edition, 1995-1997, 400 p.
14. Farmy Z. Ozone in Medicine. New York, 1980, p. 28-40.
15. Gendler E. J. Biomed. Met. Res., 1986, v. 20, 6, p. 687-696.
16. Sighoirn G., Gendler E., McKellop et al. Acta Orthop. Scand., 1992, v. 63, 2, p. 177-182.
17. Tafil-Klawe M., Wozniak A. et al. Ozone therapy & the activity of selected lysosomal enzymes in blood serum of patients with lower limb ischaemia associated with obliterative atheromatosis, Med. Sci. Monit., 2002, Jul;8(7):CR 520-5.
18. Velio Bocei L.P. Studies on the biological effect of ozone, induction of interferon on the human leukocytes, Heamotologica, 1990; 75; 10-5.

Вопросы, ответы, комментарии