Влияние внутрибрюшной гипертензии на показатели летальности в отделении интенсивной терапии

Ключевые слова: внутрибрюшная гипертензия, абдоминальный компартмент-синдром, лапаростомия.

В последние десятилетия все большее внимание врачей отделений интенсивной терапии (ОИТ) привлекает проблема абдоминального компартмент - синдрома (АКС). Причиной данного состояния, значительно ухудшающего ход основного заболевания, является повышенное внутрибрюшное давление (ВБД). АКС – это внутрибрюшная гипертензия (ВБГ) в комбинации с полиорганной недостаточностью [6,8,10], при неадекватном лечении которой летальность составляет 100% [2]. Тяжесть АКС находится в прямой зависимости от степени и продолжительности повышения ВБД, которое в норме составляет 0–5мм рт.ст. Наиболее точно давление в брюшной полости отражается его величиной в мочевом пузыре. Согласно классификации Burch J. [3], различают четыре степени ВБГ:

I – давление в мочевом пузыре равно 8–11 мм рт.ст.
II – 11–19мм рт.ст.
III – 19–26 мм рт.ст.
VI – 26 мм рт.ст. и более.

Цель. Целью данного исследования являлось изучение эффективности хирургического лечения ВБД (интубация кишечника, выведение стомы, лапаростомия) и его влияние на исход основного заболевания у больных ОИТ.

Материал и методы. Материалом для проведенного исследования служили 58 больных ОИТ МЦ Эребуни, которым было проведено 260 измерений ВБД посредством трансуретрального катетера. Средний возраст пациентов 50,3+13,8; тяжесть состояния по шкале APACHE II соответствовала 20,1+2,4; средняя продолжительность пребывания в отделении – 14,0+8,0 дней. Летальность составила 46,5%. В данное исследование включены больные со следующими диагнозами: сочетанная черепно-мозговая травма (ЧМТ) (30 человек), перитонит различной этиологии – острая кишечная непроходимость (ОКН), тромбоз мезентериальных сосудов, панкреонекроз (28 человек). Из всего количества исследуемых пациентов у 42 отмечалось стойкое повышение ВБД, которое и в послеоперационном периоде продолжало нарастать. У 27 какого-либо повторного оперативного вмешательства не было произведено по разным причинам (отказ от операции, смерть пациента в ближайшие часы, диагностика). Эти больные составили I контрольную группу.

У 5 человек после проведенной релапаротомии брюшная полость была оставлена открытой, а у 10 – наложена стома или проведена интубация кишечника, эти 15 человек вошли во II основную группу (таблица).

ВБД определяли путем измерения давления в мочевом пузыре через трансуретральный катетер [1,5,7,9]. У больных с первичным перитонитом измерения ВБД до операции не проводились, так как они поступали в ОИТ после проведенного оперативного вмешательства.

Результаты и обсуждение. В проведенном исследовании были получены следующие данные:

Таблица

* достоверность различий по отношению к контрольной группе (р<0,05).

У всех больных и после релапаротомии были зарегистрированы высокие значения ВБД (22,37+7,21 мм рт.ст.). В течение трех послеоперационных дней ВБГ постепенно купирована (13,6+5,13 мм рт.ст.), однако в случаях неблагоприятного исхода (контрольная группа) ВБД, повышаясь к третьему дню после проведенной лапаротомии, достигало максимальных величин (25,0+6,5 мм рт.ст.). Хотя у некоторых больных I группы ВБД несколько снижалось на второй день, однако это не повлияло на исход заболевания, так как функции органов и систем были утеряны безвозвратно из-за длительной их ишемии.

На второй день после релапаротомии для более эффективного снижения ВБД [9] у больных II группы (ВБД = 26,8+3,5мм рт.ст.) были распущены швы на ране, наложена стома или произведена интубация кишечника (ВБД=22,6+5,82 мм рт.ст.). Вследствие чего ВБД снизилось до 10,6+2,54 мм рт.ст., что и привело к эффективному улучшению состояния пациентов (66,6%).

Кроме того, было отмечено, что в случаях формирования АКС на фоне высокого ВБД, когда не были учтены реальные показания для проведения повторного хирургического вмешательства или после релапаротомии была наглухо ушита брюшная полость, в результате развития полиорганной недостаточности [4] пациенты умерли на вторые - третьи сутки после операции (100%).

Хотя летальность в основной группе (66,6%) была ниже, чем контрольной (100%) с послеоперационной ВБГ, она все же оставалась высокой (релапаротомию производили спустя 36 часов после определения ВБГ, а лапаростомию – лишь после того, как на вторые сутки после повторного хирургического вмешательства ВБД сохранялось высоким). Чем длительнее оставался нерешенным вопрос своевременного снижения ВБД хирургическим путем, приводящим к формированию каскада повреждения всех, без исключения, органов и систем, тем необратимее становилась потеря функций внутренних органов. Своевременная адекватная тактика ведения больных сразу после диагносцирования ВБГ ощутимо повышала эффективность лечебного процесса.

Выводы. Острое и длительное сохранение ВБД на высоких уровнях является прямым показанием для проведения радикальных хирургических вмешательств. Чем позже начаты эти мероприятия, тем тяжелее течение послеоперационного периода и тем выше летальность. Снижение ВБД приводит к существенному улучшению состояния пациентов. Своевременная адекватная тактика ведения больных сразу после диагносцирования ВБГ ощутимо повышает эффективность лечебного процесса.

Литература

1. Мхоян Г.Г., Саруханян О.В., Аветисян А.Э., Вирабян Ц.М., Асатрян А.Р., Черкезян А.Г. Синдром брюшного компартмента и внутрибрюшная гипертензия, Медицинский вестник Эребуни, 2004, 2 (18), с. 42.
2. Bailey J., Shapiro M.J. Saint Louis University, Missouri 63, 110-0250, USA Abdominal compartment syndrome.
3. Burch J., Moore E., Moore F., Franciose R. The abdominal compartment syndrome, Surg. Clin. of North Am., 1996, 76:833-842.
4. Cheatham M.L., White M.W., Sagraves S.G., Johnson J.L., Block E.F. Abdominal perfusion pressure: a superior parameter in the assessment of intra-abdominal hypertension. Department of Surgical Education, Orlando Regional Medical Center, Florida 32806, USA. [email protected]
5. Gudmundsson F.F., Viste A., Gislason H., Svanes K. Comparison of different methods for measuring intra-abdominal pressure, Intensive Care Med., 2002, 28:509-514, DOI 10. 1007/s00134-1187-0.
6. Hopkins David FRCA, Les W., Gemmel B.S. Intra-abdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome, FRCA Immunology (G.E.C.), Medical College of Virginia, Virginia Commonwealth Departments of Surgery (J.M.D., J.O., R.R.I., C.R.B., J.A.Y., H.J.S.) and Microbiology and University.
7. Iberti T.J., Kelly K.M., Gentilli D.R., Hirsch S. A simple technique to accurately determine intra-abdominal pressure, Crit. Care Med., 1987, 15:1140-1142.
8. Ivatury R.R., Diebel L., Porter J.M., Simon R.J. Intra-abdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome, Department of Surgery, New York Medical College, USA.
9. Sugrue M. Intra-abdominal pressure and intensive care: current consepts and future implications. Intensivmed., 2000, Sreinkopff, Verlag.
10. Sieh K.M., Chu K.M., Wong J. Intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome, Department of Surgery, University of Hong Kong Medical Centre, Queen Mary Hospital, Hong Kong, China.

Вопросы, ответы, комментарии