Med-Practic
Посвящается выдающемуся педагогу Григору Шагяну

События

Анонс

У нас в гостях

Aктуальная тема

Медицинский Вестник Эребуни 1-4.2004 (17-20)

Влияние внутрибрюшной гипертензии на показатели летальности в отделении интенсивной терапии

Ключевые слова: внутрибрюшная гипертензия, абдоминальный компартмент-синдром, лапаростомия.

В последние десятилетия все большее внимание врачей отделений интенсивной терапии (ОИТ) привлекает проблема абдоминального компартмент - синдрома (АКС). Причиной данного состояния, значительно ухудшающего ход основного заболевания, является повышенное внутрибрюшное давление (ВБД). АКС – это внутрибрюшная гипертензия (ВБГ) в комбинации с полиорганной недостаточностью [6,8,10], при неадекватном лечении которой летальность составляет 100% [2]. Тяжесть АКС находится в прямой зависимости от степени и продолжительности повышения ВБД, которое в норме составляет 0–5мм рт.ст. Наиболее точно давление в брюшной полости отражается его величиной в мочевом пузыре. Согласно классификации Burch J. [3], различают четыре степени ВБГ:

 

I – давление в мочевом пузыре равно 8–11 мм рт.ст.
II – 11–19мм рт.ст.
III – 19–26 мм рт.ст.
VI – 26 мм рт.ст. и более.

 

Цель. Целью данного исследования являлось изучение эффективности хирургического лечения ВБД (интубация кишечника, выведение стомы, лапаростомия) и его влияние на исход основного заболевания у больных ОИТ.

 

Материал и методы. Материалом для проведенного исследования служили 58 больных ОИТ МЦ Эребуни, которым было проведено 260 измерений ВБД посредством трансуретрального катетера. Средний возраст пациентов 50,3+13,8; тяжесть состояния по шкале APACHE II соответствовала 20,1+2,4; средняя продолжительность пребывания в отделении – 14,0+8,0 дней. Летальность составила 46,5%. В данное исследование включены больные со следующими диагнозами: сочетанная черепно-мозговая травма (ЧМТ) (30 человек), перитонит различной этиологии – острая кишечная непроходимость (ОКН), тромбоз мезентериальных сосудов, панкреонекроз (28 человек). Из всего количества исследуемых пациентов у 42 отмечалось стойкое повышение ВБД, которое и в послеоперационном периоде продолжало нарастать. У 27 какого-либо повторного оперативного вмешательства не было произведено по разным причинам (отказ от операции, смерть пациента в ближайшие часы, диагностика). Эти больные составили I контрольную группу.

 

У 5 человек после проведенной релапаротомии брюшная полость была оставлена открытой, а у 10 – наложена стома или проведена интубация кишечника, эти 15 человек вошли во II основную группу (таблица).

 

ВБД определяли путем измерения давления в мочевом пузыре через трансуретральный катетер [1,5,7,9]. У больных с первичным перитонитом измерения ВБД до операции не проводились, так как они поступали в ОИТ после проведенного оперативного вмешательства.

 

Результаты и обсуждение. В проведенном исследовании были получены следующие данные:

 

Таблица

Группa

n

ВБД до операции
(мм рт.ст)

ВБД после операции (мм рт.ст.)

Лет. исход
(абс. кол-во)

I день

II день

III день

I

7

22,37 ( 7,21

20,25(3,91

18,0(3,64

25,0 ( 6,5

100% (27)

II

5

26,8 ( 3,51*

22,6 ( 5,82*

13,2 ( 4,16*

10,6 ( 2,54*

66,6% (10)

* достоверность различий по отношению к контрольной группе (р<0,05).

 

У всех больных и после релапаротомии были зарегистрированы высокие значения ВБД (22,37+7,21 мм рт.ст.). В течение трех послеоперационных дней ВБГ постепенно купирована (13,6+5,13 мм рт.ст.), однако в случаях неблагоприятного исхода (контрольная группа) ВБД, повышаясь к третьему дню после проведенной лапаротомии, достигало максимальных величин (25,0+6,5 мм рт.ст.). Хотя у некоторых больных I группы ВБД несколько снижалось на второй день, однако это не повлияло на исход заболевания, так как функции органов и систем были утеряны безвозвратно из-за длительной их ишемии.

 

На второй день после релапаротомии для более эффективного снижения ВБД [9] у больных II группы (ВБД = 26,8+3,5мм рт.ст.) были распущены швы на ране, наложена стома или произведена интубация кишечника (ВБД=22,6+5,82 мм рт.ст.). Вследствие чего ВБД снизилось до 10,6+2,54 мм рт.ст., что и привело к эффективному улучшению состояния пациентов (66,6%).

 

Кроме того, было отмечено, что в случаях формирования АКС на фоне высокого ВБД, когда не были учтены реальные показания для проведения повторного хирургического вмешательства или после релапаротомии была наглухо ушита брюшная полость, в результате развития полиорганной недостаточности [4] пациенты умерли на вторые - третьи сутки после операции (100%).

 

Хотя летальность в основной группе (66,6%) была ниже, чем контрольной (100%) с послеоперационной ВБГ, она все же оставалась высокой (релапаротомию производили спустя 36 часов после определения ВБГ, а лапаростомию – лишь после того, как на вторые сутки после повторного хирургического вмешательства ВБД сохранялось высоким). Чем длительнее оставался нерешенным вопрос своевременного снижения ВБД хирургическим путем, приводящим к формированию каскада повреждения всех, без исключения, органов и систем, тем необратимее становилась потеря функций внутренних органов. Своевременная адекватная тактика ведения больных сразу после диагносцирования ВБГ ощутимо повышала эффективность лечебного процесса.

 

Выводы. Острое и длительное сохранение ВБД на высоких уровнях является прямым показанием для проведения радикальных хирургических вмешательств. Чем позже начаты эти мероприятия, тем тяжелее течение послеоперационного периода и тем выше летальность. Снижение ВБД приводит к существенному улучшению состояния пациентов. Своевременная адекватная тактика ведения больных сразу после диагносцирования ВБГ ощутимо повышает эффективность лечебного процесса.

 

Литература


  1. Мхоян Г.Г., Саруханян О.В., Аветисян А.Э., Вирабян Ц.М., Асатрян А.Р., Черкезян А.Г. Синдром брюшного компартмента и внутрибрюшная гипертензия, Медицинский вестник Эребуни, 2004, 2 (18), с. 42.
  2. Bailey J., Shapiro M.J. Saint Louis University, Missouri 63, 110-0250, USA Abdominal compartment syndrome.
  3. Burch J., Moore E., Moore F., Franciose R. The abdominal compartment syndrome, Surg. Clin. of North Am., 1996, 76:833-842.
  4. Cheatham M.L., White M.W., Sagraves S.G., Johnson J.L., Block E.F. Abdominal perfusion pressure: a superior parameter in the assessment of intra-abdominal hypertension. Department of Surgical Education, Orlando Regional Medical Center, Florida 32806, USA. mikec@orhs.org
  5. Gudmundsson F.F., Viste A., Gislason H., Svanes K. Comparison of different methods for measuring intra-abdominal pressure, Intensive Care Med., 2002, 28:509-514, DOI 10. 1007/s00134-1187-0.
  6. Hopkins David FRCA, Les W., Gemmel B.S. Intra-abdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome, FRCA Immunology (G.E.C.), Medical College of Virginia, Virginia Commonwealth Departments of Surgery (J.M.D., J.O., R.R.I., C.R.B., J.A.Y., H.J.S.) and Microbiology and University.
  7. Iberti T.J., Kelly K.M., Gentilli D.R., Hirsch S. A simple technique to accurately determine intra-abdominal pressure, Crit. Care Med., 1987, 15:1140-1142.
  8. Ivatury R.R., Diebel L., Porter J.M., Simon R.J. Intra-abdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome, Department of Surgery, New York Medical College, USA.
  9. Sugrue M. Intra-abdominal pressure and intensive care: current consepts and future implications. Intensivmed., 2000, Sreinkopff, Verlag.
  10. Sieh K.M., Chu K.M., Wong J. Intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome, Department of Surgery, University of Hong Kong Medical Centre, Queen Mary Hospital, Hong Kong, China.

 

Автор. Г.Г. Мхоян, О.В. Саруханян, А.Э. Аветисян Кафедра анестезиологии и интенсивной терапии ЕрГМУ им. М. Гераци, отделение интенсивной терапии Медицинского Центра Эребуни
Источник. Научно-Практический Медицинский Журнал “Медицинский вестник Эребуни”, 3.2004 (19), 17-19, УДК 612.339+616.12-008.331.1
Информация. med-practic.com
Авторские права на статью (при отметке другого источника - электронной версии) принадлежат сайту www.med-practic.com
Share |

Вопросы, ответы, комментарии

Читайте также

Удельный вес гинекологической патологии в формировании групп риска по различным заболеваниям молочных желез

Ключевые слова: молочная железа, мастопатия, факторы риска, группы риска

В последнее время повысился интерес к изучению различных аспектов физиологии и патологии молочных желез (МЖ), обусловленный увеличением частоты развития доброкачественных и злокачественных заболеваний МЖ у женщин [5]. Установлено, что злокачественные новообразования МЖ возникают в 3–5 раз чаще на фоне доброкачественных заболеваний МЖ (ДЗМЖ) и в 30% случаев при узловых формах мастопатии с явлениями пролиферации [2]. Правомерность этого взгляда подтверждает тот факт, что в препаратах, удаленных по поводу рака...

Перинатология, акушерство и гинекология
Особенности офтальмоскопической оценки сосудов сетчатой оболочки у больных с дисциркуляторной атеросклеротической энцефалопатией

Ключевые слова: дисциркуляторная энцефалопатия, офтальмоскопия, ретинопатия, нейроретинопатия

Необходимость нейроофтальмологического исследования глазного дна у больных с сосудистой патологией головного мозга – давно известный факт. Функциональное состояние сосудов ретины наиболее адекватно отражает физиологические возможности организма для кровоснабжение любого органа и в первую очередь головного мозга...

Неврология
Эндопротезирование тазобедренного сустава

Ключевые слова: поврежденный ТБС, искусственный сустав

Операция эндопротезирования ТБС – это замена Вашего анатомически неполноценнoго и функциально несостоятельного, не подлежащего консервативному лечению и восстановлению тазобедренного сустава на искусственный сустав. Изношенный или поврежденный тазобедренный сустав причиняет сильные боли...

Травматология и ортопедия
Связь характера функциональной асимметрии головного мозга с основными механизмами адаптации при гастроэнтерологических болезнях

Ключевые слова: гастроэнтерологические болезни, психосоматические заболевания, стресс, фиксированная установка, функциональная асимметрия.

При некоторых заболеваниях желудочно-кишечного тракта явно прослеживается связь между манифестацией патологического процесса и нарушениями в психоэмоциональной сфере, что указывает на психологическую дезадаптацию [10,12]. Связи между поражением любого органа пищеварительной системы и различными психоэмоциональными факторами исследованы многосторонне [7–9]...

Гастроэнтерология, гепатология Психические и поведенческие расстройства
Лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза у больных казеозной пневмонией

Ключевые слова: остропрогрессирующий туберкулез легких, казеозная пневмония, лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза.

В последние годы отмечается ухудшение эпидемиологической ситуации по туберкулезу. Идет рост показателей заболеваемости и смертности от этой инфекции [9]. На этом фоне отмечается ухудшение клинической структуры вновь выявленных больных туберкулезом органов дыхания. В частности, имеет место учащение случаев остропрогрессирующих форм этого заболевания [6]...

Инфекционные болезни Дыхательная система
Структура смертности больных туберкулезом в республике

Ключевые слова: туберкулез, смертность, причины, группы риска

Введение. В последнее десятилетие в мире наблюдается рост заболеваемости туберкулезом и смертности от него. По данным ВОЗ, ежегодно выявляется около 8 млн больных туберкулезом, умирает от него 5 млн человек, треть населения инфицирована туберкулезом. При этом он поражает мужчин и женщин в наиболее продуктивном возрасте и является ведущей причиной смерти среди инфекционных больных...

Инфекционные болезни
Характер развития, течения и исхода болезней желудочно-кишечного тракта при наличии психотравмы

Ключевые слова: гастроэнтерологические болезни, психоэмоциональный фон, психотравма, стресс.

Патогенез развития болезней желудочно-кишечного тракта довольно разнообразен; при первичном проявлении различных патологий пищеварительной системы прослеживается связь с психологическими факторами [3,12–14]. Ослабление защитных механизмов, также как усиление агрессивных факторов, в значительной степени сопровождается длительным и часто повторяющимся психоэмоциональным перенапряжением [1,4,7,9]...

Гастроэнтерология, гепатология Психические и поведенческие расстройства
Костная пластика при эндопротезировании тазобедренного сустава

Ключевые слова: первичное эндопротезирование, ревизионная артропластика, ацетабулярный кубок.

Проблема костной пластики при ревизионных операциях эндопротезированного тазобедренного сустава приобретает более серьезный и сложный характер в силу двух основных причин...

Травматология и ортопедия
Возможности использования УЗИ у больных с паховыми грыжами при подготовке их к эндовидеохирургической герниопластике

Ключевые слова: ультразвуковое исследование, имплантат, эндовидеохирургическая герниопластика.

По данным P.M.Sayad и соавт. [16], при интраоперационной ревизии брюшной полости (диагностической лапароскопии) выявляется до 11,2% предварительно не диагностированных паховых грыж. R.H.Koehler [9] считает, что точность диагностики двусторонних паховых грыж составляет 80% и предлагает использовать новейшие методы в диагностике данной патологии. A.Moreno-Egea и соавт...

Хирургия
Роль гормональных и иммунных факторов в патогенезе нормогонадотропной овариальной недостаточности

Ключевые слова: гормональные факторы, иммунные факторы, гиперпролактинемия.

Нормогонадотропная овариальная недостаточность гетерогенна по этиологии и патогенезу и может быть проявлением различных заболеваний, которые в 61,5% случаев в той или иной степени связаны с центральными нарушениями регуляции яичников [31,59]. Овариальные факторы обуславливают нормогонадотропную недостаточность в 34,9% случаев...

Перинатология, акушерство и гинекология Обзоры
Осложненный нагноением эхинококкоз печени

Ключевые слова: эхинококкоз печени, эхинококковая киста, нагноение, диагностика, хирургическое лечение.

Гидатидозный эхинококкоз – одно из наиболее тяжелых паразитарных заболеваний человека с преимущественным поражением печени – остается серьезной медицинской проблемой в связи с ростом числа больных в эндемичных районах [1]. Он включен Всемирной организацией здравоохранения и Международным эпидонтическим бюро в список болезней, требующих радикального искоренения. С эхинококкозом борются хирурги, ветеринары, санитарные врачи, им болеют люди наиболее трудоспособного возраста...

Инфекционные болезни Гастроэнтерология, гепатология Хирургия Обзоры
Возможности озонотерапии в процессе лечения гнойно-некротических ран и гангрены стопы у больных сахарным диабетом

Ключевые слова: озон, озонотерапия, диабетическая ангиопатия, гангрена стопы, ампутация.

Введение. По озонотерапии имеются разноречивые, разрозненные публикации. 1840г. можно рассматривать как год открытия озона. Затем на десятилетия многое было забыто, и только во время первой мировой войны некоторые раны и фистулы начали обрабатывать при помощи озоновой смеси (A.Wolff, 1915)...

Хирургия Эндокринология
Естественные пути передачи вирусов гепатитов В и С в условиях семьи

Ключевые слова: гепатит В, гепатит С, семейный очаг, естественные пути передачи.

Вирусные гепатиты, являясь группой различных по этиологии, эпидемиологии и клинике заболеваний, продолжают занимать одно из ведущих мест среди медицинских проблем современности. Этиологическая структура острых и хронических форм этих инфекций представлена 8 вирусами гепатитов: A, B, C, D, E, G, TT, SEN...

Инфекционные болезни
Гемангиоперицитома мочевого пузыря (oбзор литературы и представление клинического случая)

Ключевые слова: гемангиоперицитома, опухоли мочевого пузыря, радикальное лечение.

Гемангиоперицитома является редкой, солитарной и солидной опухолью, берущей начало из перицитов, сократительных перикапиллярных клеток, впервые идентифицированных и описанных Zimmermann в 1923 году. Хотя данная опухоль макроскопически является доброкачественной, она имеет способность к местному вторжению и отдаленному распространению...

Урология Обзоры
Проблема резектабельности распространенного дистального рака желудка

Ключевые слова: рак желудка, комбинированные операции, расширенная лимфодиссекция.

Лечение распространенного рака желудка остается сложнейшей задачей клинической онкологии [1]. Большой опухолевый процесс с/без прорастания в окружающие органы и ткани, поражающий регионарный лимфатический аппарат, нередко становится непреодолимым препятствием для проведения хирургического лечения, что снижает эффективность последующей химио- или лучевой терапии, ухудшая отдаленные и функциональные результаты [6]...

Гастроэнтерология, гепатология Онкология Хирургия

САМЫЕ ЧИТАЕМЫЕ СТАТЬИ