Некоторые особенности течения и исхода беременности у женщин, страдавших в прошлом нормогонадотропной ановуляцией

Ключевые слова: течение беременности, СПКЯ, стимуляция овуляции.

Самой частой причиной нормогонадотропной ановуляции является синдром поликистозных яичников (СПКЯ), который на сегодняшний день считается многофакторной генетически детерминированной патологией с нарушениями на всех уровнях гипоталамо-гипофизарно-яичниково-надпочечниковой оси, углеводного, липидного обменов, тиреоидной функции и активацией адренергических систем [3,4,6,8,9].

Восстановление репродуктивной функции у этой категории женщин представляет актуальную медицинскую и социальную проблему, в решении которой наступление зачатия является только первым шагом [5]. Имеющиеся в организме таких женщин выраженные эндокринные изменения, ведущие к сложным метаболическим нарушениям, не могут не повлиять на течение беременности, родов и состояние новорожденных. Сопровождаясь максимальной мобилизацией стрессорных систем организма, беременность и роды предъявляют повышенные требования к конституционально неполноценным системам адаптации, усугубляя имеющиеся нарушения [7]. В доступной нам литературе встречались сообщения, отражающие лишь отдельные фрагменты этой проблемы [1,2].

Целью настоящей работы явилось изучение течения беременности, родов, послеродового периода и состояния новорожденных у женщин с СПКЯ, у которых в результате патогенетического лечения в период с 1997 по 2002 гг. наступила беременность.

Результаты собственных исследований. Были проанализированы амбулаторные карты беременных, истории родов и новорожденных 186 женщин, которые обследовались, лечились и наблюдались в отделении оперативной репродуктологии Института хирургии Микаеляна, отделении патологии беременности Центра планирования семьи и сексуального здоровья, Медицинском центре Прометей.

У 84 пациенток ранее был верифицирован СПКЯ на фоне нормогонадотропной ановуляции; из них 86,8% (73) женщин получили по 3 курса дегидратационной терапии, 34,2% (29) были прооперированы (лапароскопическая клиновидная резекция с частичной демедулляцией) и в 51,7% (43) случаев кроме этого проводилась стимуляция овуляции антиэстрогенами (КЦ). Таким образом, женщины с неиндуцированной беременностью составили 48,3% и с индуцированной – 51,7%. Распределение их по клиническим группам было почти равномерным.

Больные были выделены в 3 группы: I клиническую группу составили 52 женщины, которым во время беременности не проводили комплекса лечебно-профилактических мероприятий, II клиническую группу – 32 беременные, которые получали соответствующую терапию, и в III (контрольную) группу вошли 30 беременных без соматической патологии до настоящей беременности.

Родами завершились 114 беременностей (61,2%), ыкидышами – 49 (26,4%), неразвивающаяся беременность диагностирована у 21 (11,4%), эктопическая беременность – у 2 (1%).

Проводилось межгрупповое сравнение течения беременности, исхода родов, перинатальных осложнений. Тяжесть гестоза оценивали по шкале Goecke (1978), дополненной Г.М.Савельевой; состояние новорожденных – по шкале Апгар.

Средний возраст пациенток I и II групп существенно не отличался, в то же время был достоверно выше, чем в III группе (29,2±2,4 года против 24,2±3,1, р<0,05).

Почти у всех беременных, вошедших в I и II группы, в прошлом имелись выраженные метаболические нарушения (гиперинсулинемия, инсулинорезистентность, дислипидемия, повышение уровня ИПФР 1) на фоне ожирения разной степени выраженности, которые сохранялись в 38% случаев.

С учетом степени выраженности метаболических нарушений были проведены лечебно-профилактические мероприятия у 32 женщин II клинической группы. В течение беременности все пациентки этой группы были четырежды госпитализированы в отделение патологии беременности (на 6–8; 16–20; 26–30 и 34–38 неделе беременности).

В комплекс лечебно-профилактических мероприятий входило назначение гипокалорийной диеты, причем энергетическую ценность рациона снижали постепенно.

Первый курс лечебно-профилактических мероприятий проводился на 6–8 неделе беременности и включал полное обследование, профилактическую терапию невынашивания беременности. Второй курс (на 16–20 неделе беременности) проводился с целью профилактики гестоза, плацентарной недостаточности, угрозы невынашивания беременности. Третий курс (на 26–30 неделе беременности) включал терапию гестоза и плацентарной недостаточности. Четвертый курс (на 34–38 неделе беременности) был направлен на лечение гестоза, подготовку к родам.

Характерным осложнением беременности у женщин I группы являлась угроза ее прерывания (84,6%) в ранние сроки (в контрольной группе только у 9%). Частота угрозы прерывания беременности в поздние сроки у женщин I группы также достоверно превышала аналогичные показатели в контрольной группе (67,7 против 5,6%).

Из осложнений беременности следует отметить достоверно более высокую частоту анемии беременных (58,8% в I группе и 17,5% в контрольной, р<0,01).

Дисбактериоз влагалища (преимущественно кольпиты кандидозной этиологии) наблюдался у 74,2% беременных I группы и у 41,1% женщин III контрольной.

Ранний токсикоз наблюдался у 16 (19,2%) пациенток I группы, что существенно не отличалось от показателей контрольной группы (р>0,05).

Характерным для беременных I группы было раннее начало и тяжесть гестоза (преобладали симптомы артериальной гипертензии и отеки; протеинурия отмечалась у 78,2% этих больных), причем тяжесть гестоза зависела от выраженности метаболических сдвигов.

Осложнения в родах у обследованных женщин составляли достоверно (р<0,001) больший процент у беременных I клинической группы (табл.). Высокая частота осложнений у пациенток I группы привела к увеличению частоты оперативных пособий и оперативного родоразрешения (до 39,8%). Показанием к оперативному родоразрешению наиболее часто являлась совокупность относительных показаний (отягощенный гинекологический анамнез, сопутствующая соматическая и акушерская патология, возраст, утяжеление гестоза, тазовое предлежание и поперечное положение плода, клинически узкий таз, дискоординация родовой деятельности, острая гипоксия плода).

Таблица. Течение и исход родов у исследуемого контингента женщин

При выборе метода родоразрешения также большое внимание уделяли степени выраженности метаболических нарушений.

Обращает на себя внимание высокая частота нарушений лактации у женщин I клинической группы (до 34,8%).

У 82 женщин I и III групп родились живыми 82 ребенка. В 2 случаях произошла антенатальная гибель плода на 30–31 и 33 неделе гестации вследствие выраженной плацентарной недостаточности на фоне тяжелого гестоза.

В I группе средняя оценка новорожденных по шкале Апгар составила 5,2±1,24 балла, в III – была значительно выше – 8,2±0,42 балла (р<0,01).

Констатирована высокая частота макросомии у новорожденных в I клинической группе (до 32,1% против 9,8% в контрольной группе), что коррелирует со степенью выраженности метаболических нарушений у данного контингента женщин.

В результате проведенных комплексных мероприятий у женщин II клинической группы достоверно снизилась частота угрозы прерывания беременности по сравнению с I группой (42,1 против 84,6%, р<0,01), анемии (26,2 против 58,8%). При почти одинаковой частоте гестоза в I и II клинических группах у женщин II группы отмечалось более благоприятное его течение без усугубления в родах.

У пациенток II группы достоверно реже наблюдались слабость родовой деятельности, травмы мягких тканей родовых путей. Были значительно лучше перинатальные исходы. Средняя оценка по шкале Апгар была значительно выше, чем в I группе и составила 6,8±0,86 балла. Реже наблюдалась макросомия (10,2%), приближаясь к показателям контрольной группы.

Выводы.

1. Течение беременности и родов у женщин с выявленной ранее нормогонадотропной ановуляцией на фоне СПКЯ сопровождается значительной частотой акушерской и перинатальной патологии.
2. Наиболее опасны по частоте угрозы прерывания беременности ранние сроки.
3. Из осложнений беременности довольно часто выявляется анемия беременных (58,8%) и дисбактериоз влагалища (74,2%).
4. Тяжесть и начало гестоза всегда зависят от выраженности метаболических сдвигов.
5. Осложнения в родах проявляются их преждевременностью (16,7%), несвоевременным излитием околоплодных вод (39,1%), слабостью родовой деятельности (34,8%) и дискоординацией родовой деятельности, которая купируется при назначении лечебно-профилактических мероприятий.
6. Гормональная поддержка беременности в ранние сроки, систематическое наблюдение за беременными, своевременная госпитализация с проведением комплекса лечебно-профилактических мероприятий оказываются достаточно эффективными, достоверно снижая частоту угрожающего выкидыша, тяжесть гестоза, осложнения в родах и неблагоприятные перинатальные исходы.

Литература

1. Аржанова О.Н., Корсак В.С., Орлова О.О., Пайкачева Ю.М. Течение и исход беременности у женщин с бесплодием в анамнезе. Проблемы репродукции. 1999, с. 54–58.
2. Артымук Н.В., Ушакова Г.А. Особенности течения беременности и родов у женщин с гипоталамическим синдромом. Акуш. и гинек. 1990,3, с. 25–29.
3. Атаниязова О.А., Сметник В.П. Современное представление о патогенезе, диагностике и лечении синдрома поликистозных яичников. Акуш. и гинек. 1990, 9, с. 9–11.
4. Вихляева Е.М. Руководство по эндокринной гинекологии. М.: Медицинское информационное изд–во.1997, с. 389–406.
5. Геворкян М.А., Манухин И.Б., Кушлинский Н.Е., Кухаркина О.Б. Метаболические нарушения у больных с синдромом поликистозных яичников. Проблемы репродукции. 2000, 6, с. 38–42.
6. Мириманова Р.П., Демин Ю.М., Торосян Е.А. Особенности сдвигов уровней биогенных моноаминов у женщин с болезнью поликистозных яичников и функциональной гиперпролактинемией. Медицинская наука Армении. 1999, т.39,4, с. 98–105.
7. Овсянникова Т.В., Демидова И.Ю., Фанченко Н.Д. и др. Метаболические нарушения у пациенток с хронической ановуляцией и гиперандрогенией. Проблемы репродукции. 1999,2. с. 34–38.
8. Franks S. Polycystic ovary syndrome, N. Engl. J. Med, 1995,333. p. 853-861.
9. Wild R.A. Metabolic aspects of polycystic ovary syndrome, Semia Reprod. Endocrinol., 1997, 15, 2, p. 105-110.

Вопросы, ответы, комментарии