Психотерапия и ее ‎эффективность в комплексе лечения бронхиальной астмы у детей

Ключевые слова: бронхиальная астма, психотерапия.

Бронхиальную астму рассматривают как аллергическое заболевание, при котором происходят функциональные нарушения центральной нервной системы, что усугубляет течение болезни. Еще П.К. Булатов выразил мнение о том, что в возникновении приступов удушья лежит образование патологической доминанты. При бронхиальной астме меняется личностная структура, формируется невротическое развитие личности абсесивного либо астенического типа [2,3,13–15,17].

У детей, больных астмой, эмоциональные нарушения возникают чаще [1–9,15]. Наблюдаются тревожность, рассеянность, ограничение общения, социальная изоляция [15–18]. Большинство проблем – результат недостаточного лечения. Для предотвращения их необходимы ранняя диагностика, обучение пациента и эффективная терапия с самого начала заболевания. У значительной части больных достигается терапевтический эффект, однако для этого необходимо обучение пациентов и их родителей навыкам оказания помощи. Летальные исходы при астме более часты у подростков [18]. Эти пациенты требуют особого внимания, поэтому необходимо сочетать медикаментозную и немедикаментозную терапию, в частности метод психотерапии. Нервно-психические нарушения при бронхиальной астме значительно снижают эффективность традиционных видов лечения, способствуют фиксации и углублению функциональных нарушений, неадекватных соматическому компоненту. Это вызывает необходимость применения лечебных методов, направленных на нормализацию функционального состояния центральной нервной системы, а также психотических расстройств личности. Одним из таких методов и является психотерапия.

С.С. Либих и В.Е. Рожнов выделяют 3 возможности психотерапевтического воздействия:

1. на невротический (или функционально-динамический) компонент соматического заболевания;
2. на психический компонент комплекса этиологических факторов;
3. на личность больного с целью изменения ее реакции на болезнь.

Об успешном применении психотерапии, в частности гипнотерапии, при бронхиальной астме у взрослых больных имеется ряд сообщений, приводятся данные об успешном использовании гипносуггестина, рациональной психотерапии и электросне при бронхиальной астме у 200 больных, из них возрастную подгруппу от 10 до 20 лет составили всего 22 человека. Других публикаций о применении гипнотерапии при бронхиальной астме в детской практике мы не нашли. И.Д. Игнатьева и соавторы сообщают о купировании приступа бронхиальной астмы убеждением ребенка в том, что с помощью специального ритма дыхания у него прекратится приступ. Эти же авторы с успехом применяли рациональную психотерапию в сочетании с транквилизаторами при бронхиальной астме у детей.

Мы использовали психотерапию как лечебный метод при бронхиальной астме у 43 больных в возрасте 10–12 лет, по полу дети распределились следующим образом: 25 мальчиков и 18 девочек. У этой группы больных в анамнезе имелись указания на возникновение приступов удушья при психоэмоциональном напряжении. Помимо психогенных факторов, анамнестически прослеживалась провоцирующая роль физической нагрузки, ингаляционных ирритантов, метеорологических факторов. У всех детей были проведены методы специфической диагностики в полном объеме. Результаты кожных аллергических проб приводятся в табл. 1.

Таблица 1. Результаты кожных аллергических проб у 43 больных

Как видно из представленной таблицы, самая высокая степень положительной кожной аллергической пробы была получена с бактериальными аллергенами – 31 (37,9%), затем – с бытовыми – 21 (25,6%) и пищевыми аллергенами – 15 (18,3%).

Среди полученных проб в 40 случаях (48,8%) резко положительными были с аллергенами инфекционного и неинфекционного происхождения. Полученные данные подтверждены провокационными назальными и ингаляционными пробами. В период наблюдения все дети находились в состоянии ремиссии и не получали медикаментов.

В стационаре лечение, как правило, было комплексным, т.е. уже к лечебным методам (медикаменты, ЛФК, физиотерапия) добавляли специальную психотерапию. Больные в поликлинике получали психотерапию без сочетания с другими лечебными методами. Психотерапевтические методы были включены в программу лечения после полного проведения курса астма-школы индивидуальной подготовки, предложенной нами [1].

Психотерапию проводили по следующему плану.

1. Первичное исследование. На основании анамнестических данных беседы с ребенком и его родителями определяли такие свойства личности, как контактность, интеллект, адекватность самооценки, уровень переживаний по поводу болезни, уровень оптимизма. Большое значение придавали самой обстановке, наличию в анамнезе психогенных факторов, провоцирующих приступ, этиологии аллергических реакций. Если позволяло состояние ребенка, проводили пробы на внушаемость.
2. Психотерапевтическая тактика при первом контакте с ребенком определялась поставленными задачами. Если же планировалось долговременное лечение, направленное на урежение и прекращение приступов бронхиальной астмы, первое посещение заканчивалось ободряющей беседой с элементами рациональной психотерапии, а также, если это позволяли возрастные и личностные особенности, обучением ребенка простейшим навыкам аутогенной тренировки.
3. Дальнейшая психотерапевтическая тактика зависела от эффективности лечения. Если в результате проведения рациональной психотерапии, аутогенной тренировки, прослушивания магнитофонных записей с психотерапевтическим текстом (МП) отмечалось клиническое улучшение, тактику не меняли. При отсутствии клинического эффекта к проводимым методикам добавляли гипносуггестивную психотерапию. Погружение в гипнотическое состояние осуществляли вербальным внушением, на фоне гипнотического сна проводили целенаправленное внушение. Приводим примерную формулу внушения для мальчика среднего школьного возраста: Ты вполне здоровый мальчик, и теперь с каждым днем ты будешь чувствовать себя все лучше и лучше во всех отношениях… С каждым днем ты будешь становиться все спокойнее и спокойнее… Каждое утро ты будешь просыпаться с хорошим, бодрым настроением и свободным, легким дыханием… Ты будешь дышать легко и свободно в любую погоду: и теплую, и холодную, и влажную, и сухую… Ты будешь дышать легко и свободно и в школе, и дома, и на улице… И так будет каждый день…. Если глубина гипнотического погружения была достаточной и у ребенка появились внушенные галлюцинации, использовался прием, названный нами гипнотической десенсибилизацией. Суть этого приема состоит в следущем. Пациенту внушаются зрительные образы, соответствующие тем жизненным ситуациям, которые обычно провоцируют обострение болезни, например прогулка под дождем, употребление аллергизирующей пищи и т.д.; до вызывания галлюцинаций ребенок предупреждается о том, что он будет чувствовать себя хорошо и спокойно независимо от содержания внушенных картин. Это предупреждение необходимо для профилактики вегетативных и аллергических реакций на внушение. Продолжительность сеансов гипноза колебалась от 20 до 40 мин. В отдельных случаях проводились пролонгированные сеансы гипноза. Частота гипнотических сеансов не превышала 2–3 за неделю. Длительность курса 2 мес. У большинства пациентов параллельно с гипнотерапией проводилась МП с частотой 2–4 раза в неделю. МП назначали и после выписки ребенка из стационара с постепенным урежением частоты сеансов и полной их отменой в течение 2–3 месяцев. Амбулаторным больным после курса гипнотерапии вследствие его продолжительности МП не назначали.
4. Семейную психотерапию проводили на всех этапах лечения. Основная направленность семейной психотерапии – снижение уровня тревожности всех членов семьи, а также нормализация внутрисемейных отношений. Методика – психотерапевтические беседы рационального и убеждающего характера.

Эффективность психотерапии оценивали по степени выполнения поставленных задач. При оказании скорой помощи 4 больным психотерапия оказалась эффективной во всех случаях. У 2 детей этой группы отмечены чисто психогенные приступы бронхиальной астмы. Возникали они обычно перед сном, когда дети не были заняты игрой и уроками. Повторение этих приступов отмечено у каждого ребенка более 5 раз. Снимались они сразу после инъекции (бронхолитики, седуксен, физиологический раствор). Клиническая картина характеризовалась внезапностью возникновения, диссонансом внешних проявлений (вынужденное положение, выраженная экспираторная одышка, испуганное выражение лица) и данными физикального обследования (удовлетворительное проведение дыхания во всех отделах легких, небольшое количество сухих хрипов). Во всех случаях выявлены психотравмирующие ситуации дома. Очередные приступы были купированы при помощи рациональной психотерапии и отвлекающих процедур. Двое детей этой группы страдали атопической формой бронхиальной астмы с тяжелым течением. Приступы провоцировались простудными заболеваниями, изменениями погоды, психогенными факторами. Все дети и их родители имели высокий уровень тревожности. 4 детей поступили в стационар в состоянии астматического статуса, и у 1 ребенка статус развился после госпитализации. Лекарственные препараты, как и другие традиционные методы, не оказывали действия. Рациональная психотерапия также оказалась неэффективной. Положительный результат был достигнут только при помощи гипносуггестивной терапии, причем в 4 случаях продолжение гипнотерапии привело к длительной ремиссии у этих больных. Плановая долговременная психотерапия проведена у 37 больных. Результаты оценивали на основании методических указаний по работе аллергологического кабинета:

а) отличный эффект – в течение года нет выраженной клиники заболевания;

б) хороший эффект – симптомы легче, но требуют приема лекарств, появляются реже;

в) удовлетворительный эффект – симптомы несколько легче, но клиническая картина та же;

г) без эффекта – течение заболевания не изменилось.

При анализе анамнестических данных у всех больных выявлены факторы, провоцирующие возникновение приступов бронхиальной астмы. Эти факторы, помимо прямого патогенного влияния, резко повышали уровень тревожности у детей и участвовали в формировании особого состояния, которое характеризуется постоянным ожиданием приступа от любых причин.

Целенаправленная психотерапия, снижая уровень тревожности и разрывая патологические условнорефлекторные связи, уменьшает патогенность этиологических факторов, что положительно влияет на течение бронхиальной астмы. Эффективность психотерапии во многом определяется адекватностью ее применения. При легких формах бронхиальной астмы и благоприятных для психотерапии свойствах личности – контактная психотерапия и аутогенная тренировка. При среднетяжелых и тяжелых формах высокая настроенность больных на переживание собственных ощущений затрудняет применение указанных методик. По нашим наблюдениям, в этих случаях наиболее эффективна гипносуггестивная терапия, не требующая активации волевых усилий детей.

Для оценки бронхиальной реактивности использовали ингаляционные провокационные пробы с ацетилхолином, контролируя состояние бронхиального дерева аускультацией и пневмотахометрией. С целью проведения провокационных проб использовали ингалятор российского производства ПАИ-2, а определения порога чувствительности бронхов – 0.01, 0.1, 0.5, 1% растворы ацетилхолина. Исследования проводили двукратно – до начала курса психотерапии.

У 43 больных детей до и после проведения психотерапии в стадии ремиссии болезни проводили провокационные ингаляционные пробы с ацетилхолином. Ацетилхолин ингалировали в нарастающих дозах по 3 мин с интервалами между ингаляциями 15 мин, при появлении после ингаляции першения в горле, кашля, сухих свистящих хрипов, снижении показателей пневмотахометрии на 20% и более от исходного уровня данная концентрация считалась пороговой и дальнейшие ингаляции прекращались. Бронхоспазм, спровоцированный ингаляцией медиатора, у большинства больных купировался самостоятельно или с помощью ингаляции спазмолитиками (новодрин, беротек, солбутамол и пр.).
Ниже приводятся результаты определения порога чувствительности бронхов у 43 детей до и после проведения курса психотерапии (табл. 2).  

Таблица 2.: Результаты определения порога чувствительности бронхов

Как видно из таблицы, повторная ингаляция пороговой дозы медиатора, к которой ранее была выявлена повышенная чувствительность, проводилась через 45 мин после сеанса психотерапии. При этом было отмечено значительное повышение порога чувствительности бронхов к ацетилхолину. Представленные материалы свидетельствуют о существенной роли измененной реактивности бронхов в патогенезе нервно-психического механизма бронхиальной астмы у детей и возможности воздействия на это звено болезни методом психотерапии. Ингаляционная провокационная проба с ацетилхолином является простым, безопасным и надежным функциональным тестом для индивидуализации методики психотерапии и контроля ее эффективности.

Таким образом, применение ингаляционных провокационных проб с ацетилхолином для выбора методов воздействия при бронхиальной астме у детей, помогло не только индивидуализировать проведенные методы лечения, но и определить периодичность проведения лечебных процедур. Ингаляционный провокационный тест с медиаторами, являясь надежной моделью приступа бронхиальной астмы, может использоваться для исследования противоастматического действия различных лечебных процедур.

В заключениe автор приносит свою искреннюю благодарность доктору Е. Алексаняну (Париж) за помощь на протяжении полугодовой совместной работы.

Литература

1. Акунц В.Б. Астма-школа индивидуальной подготовки и ее перспективы в медицинской практике Республики Армения. Медицинская наука Армении, 2002, т. XLII, 1, с. 86–89.
2. Акунц В.Б. Влияние нервно-психической сферы на течение бронхиальной астмы у детей. Научные труды и сообщения НИЗ им. акад. С.Х. Авдалбекяна, Ереван, 2002, с. 101–103.
3. Акунц В.Б. Особенности проведения стационарного этапа психореабилитации детей с бронхиальной астмой. Вестник хирургии Армении. 2002, 5(35), с. 87–92.
4. Балаболкин И.И. Бронхиальная астма у детей. 1985, с. 176.
5. Балаболкин И.И. Стратегия терапии и профилактики бронхиальной астмы у детей. Педиатрия. 1998, 4, с. 92.
6. Баранова М.Н., Бараш Я.И. Вопросы психотерапии. Тамбов, 1977, с. 535–537.
7. Буль П.И. Основы психотерапии. Л., 1974.
8. Иванова Н.А. Психоневрологические нарушения у детей, больных бронхиальной астмой. Вопр. охр. материн. и детства.1989, 5, с. 57–60.
9. Игнатьева Н.Д., Красонзекова М.Г., Неретина А.Ф. Особенности клиники и лечения неспецифических заболеваний легких у детей. Л., 1977, с. 24–28.
10. Ковальская М.Н., Розинова Н.Н. Возрастная эволюция и исходы бронхиальной астмы у детей. Росс. Вестник перинат. и педиатр.1997, с. 34–38.
11. Роженов В.Е., Либих С.С. Руководство по психотерапии. 1979, с. 525–540.
12. Сепиашвили П.И., Славянская Т.А. Стратегия и тактика комплексной иммунореабилитации больных с заболеванием иммунной астмы. Internal I. Immunorehabil., 1999, 11, p. 5–13.
13. Ушаков Г.К. Пограничные нервно-психические расстройства. М.., 1978.
14. Филиппов В.Л. Проблемы пульмонологии. Л., 1980, вып.8, с. 317–321.
15. Федосеев Г.Б. Проблема этиологии и патогенеза бронхиальной астмы и возможности немедикаментозного лечения. Пульмонология, 1993, 2,с.73–80.
16. McLean W.L., Lozano I., Hannway P., Sakowits S., Mueller H.L. Gromolyn treatment of asthmatic children, Am. I. Dis. Child., 1973, 125, p. 332-337.
17. Mullen M.L., Mullen B., Carey M. The association between beta-agonist use and death from asthma, JAMA, 1993; 270, p. 1842-1845.
18. Brenner M., Berkowitz R., Marshall N., Strunk R.C. Need for theophylline in severe steroid-requiring asthmatics, Clin. Allergy, 1988: 18 (2): 143-150.

Вопросы, ответы, комментарии