В современной ортопедии эндопроте­зиро­вание крупных суставов, и в частности тазо­бед­ренного, считается одним из наиболее слож­ных реконструктивных операций. Успех и хорошие результаты эндопротези­ро­ва­ния обусловлены суммой множества различ­ных факторов: качеством имплантов, техни­чес­ким оснащением, опытом и навыками опе­ра­ционной бригады, индивидуальными особен­ностями пациента и др. К сожалению, при исполнении данной операции не всегда уда­ется достичь хороших и отличных резуль­татов. При всех оперативных вмешательствах, и при эндопротезировании ТБС в частности, наблюдаются ошибки и осложнения, которые могут возникнуть как от деятельности хирурга-ортопеда, так и по независящим от него причинам.

По нашему твердому убеждению, хирург, взявший в руки скальпель и готовящийся выполнить эндопротезирование ТБС, должен отлично знать не только все возможные осложнения, но и как их предотвратить, а при необходимости и лечить. В противном случае этот хирург не имеет никакого профес­сио­наль­ного, юридического и морально-этичес­кого права выполнения данной операции. Его место либо за учебным столом (он должен еще обучаться всем нюансом эндопротезирования ТБС), либо в психиатрической лечебнице.

Основные ошибки и осложнения при эндо­про­тезировании ТБС (такие как неправильная установка компонентов эндопротеза, асепти­чес­кое и септическое расшатывание протезов, инфекционные осложнения, износ и миграция и др.) широко представляются и обуждаются в литературе, где рекомендуются также пути и методы решения этих сложнейших задач. В нашей работе мы обсуждаем данную проб­ле­му, выражаем свою точку зрения, свой взгляд и свои соображения по ее решению.

Однако, наряду с общеизвестными ошиб­ка­ми и осложнениями, существуют казуистичес­кие, подчас невероятные, ситуации и случаи, которые не описаны ни в одной литературе. Никаких рецептов или рекомендаций по их решению нет. И хирург должен сам, осно­вы­ваясь на своих знаниях и опыте, ситуационно решать проблему.

В ходе выполнения данной диссертаци­он­ной работы за более чем 15-летней проме­жу­ток времени мы четырежды столкивались с нестандартными казуистическими проблемами и мы решали представить только проблемы и ход их решения, оставив комментарии за чита­телем.

Случай 1. Больная Тадевосян Аракся, 62 года, поступила в ЕрНИИТО 2.10.1989г. с жалобами на сильные боли правого ТБС, затруд­нение ходьбы и хромоту, которыми страдает с детства. Неоднократно лечилась консервативно, однако безрезультатно. В 1983 году была оперирована по поводу диспласти­чес­кого коксартроза справа. Произведена меж­вертельная корригирующая варизирующе - медиализирующая остеотомия по Macmurrey – Pauels. В послеоперационном периоде боль­ная чувствовала себя удовлетворительно, од­на­ко через 3,5 года после первой операции боли возобновились, из-за чего она стала хро­мать и не могла ходить и даже стоять на ногах больше 30 минут.

В ЕрНИИТО после обследования больной установлен диагноз: диспластический коксар­троз II-III0 справа с выраженным болевым симпто­мом, состояние после межвертельной варизирующе-медиализирующей остеотомии правой бедренной кости.

Было принято решение подготовить боль­ную к тотальному эндопротезированию ТБС.

10.10.1989 года больной произведено то­таль­ное цементное эндопротезирование пра­во­го ТБС протезами Muller. Операционная бри­га­да: оператор Амос Харари, ассистенты Айвазян В.П., Чарчян А.Г. и Геворгян Л.В. Послеоперационный период протекал гладко, рана зажила первичным натяжением. Однако на послеоперационных контрольных рентгено­грам­мах было видно, что ножка бедренного компонента эндопротеза пробила наружную стенку бедренной кости в области остеотомии и на 2/3 находится вне костномозгового канала в мягких тканях. Интересен был и тот факт, что костный цемент находился также вокруг шейки эндопротеза вне костномоз­го­во­го канала.

По нашему убеждению, ошибка произошла при обработке костномозгового канала рашпилем. Не был учтен факт преды­ду­щей операции и изменение соотношения (латеропoзиция) шейки бедренной кости к костномозговому каналу. Рашпиль ввели в остеотомированную шейку под стандартным углом, в чем и заключалась ошибка. Рашпиль мягко пробил наружную стенку бедренной кости, таким образом образуя ложный ход. В последующем, все остальные действия, вклю­чая цементирование и имплантацию протеза, производились через ложный ход.

После выяснения данного обстоятельства боль­ной были рекомендованы постельный режим и воздержание от нагрузок на опери­рован­ную конечность.

Через 2 месяца после первой операции про­изведена ревизия эндопротеза – удаление бедрен­ного компонента и костного цемента и реимплантация цементного бедренного компо­нен­та в костномозговой канал.

Послеоперационный период протекал без особенностей. Больная периодически явля­лась на контрольное обследование. В послед­ний раз она обратилась к нам через 9 лет после ревизионной операции и жалоб не предъявила.

Случай 2. Больная Назарян Карине, 33 года, поступила в ЕрНИИТО 14.05.1995г. с жа­ло­бами на сильные боли в обоих ТБС, рез­кое затруднение ходьбы, хромоту на обе конечности. Со слов больной, патология клинически впервые была проявлена 12 лет на­зад, через год после первых родов. Через 3 года после первого ребенка больная родила второго, после чего клинические проявления начали прогрессировать.

На основании клинико-рентгенологических данных установлен диагноз: двусторонний диспластический коксатроз II-III0 с выражен­ным болевым синдромом. 21.05.1995г. больной произведено тотальное эндопротезирование правого ТБС бесцементными эндопротезами I.T.A.C. с алюмино-гидроксиапатитным пок­ры­тием.

В послеоперационном периоде больная получила стандартный курс реабилитации и была выписана на амбулаторное наблюдение. Во время контрольного обследования через 1 год и 3 месяца после операции больная жалоб не предъявляла. Однако нами было замечено изменение походки и небольшая варусная установка конечности. На рентгенограммах отче­тливо был виден перелом головки бедрен­ного компонента и создавалось впечатление вывиха эндопротеза.

Больная была повторно госпитализирована и 21.08.1996г. произвели ревизию эндо­про­теза. Во время операции выяснилось, что верхушечная часть керамической головки бедренного компонента поломана. При этом шейка бедренного компонента, износив и пер­фо­ри­ровав полиэтиленовый вкладыш, внедри­лась в металлическую часть ацетабулярного кубка. В результате инконгруэнтного трения металл–металл шейка бедренного компонента и металлическая чашка ацетабулярного кубка вышли из строя. Нам пришлось заменить протез полностью. В послеоперационном пери­оде осложнений не наблюдалось, проводился стандартный курс реабилитации. При последу­ю­щих контрольных обследованиях в течение 6 лет после ревизионной операции патологи­чес­ких отклонений на наблюдалось.

Случай 3. Больная Григорян Лаура, 62 года, поступила в ЦТОР 28.09.1998г. На ос­но­ва­нии клинико-рентгенологических дан­ных у боль­ной был установлен диагноз: закры­тый субкапитальный перелом шейки левой бедрен­ной кости со смещением отломков (Гарднер, III тип). Учитывая характер перело­ма, а также возраст больной, было решено про­из­вести тотальное эндопротезирование ТБС.

3.10.1998г. больной было произведено тотальное цементное эндопротезирование ле­во­го ТБС протезами ЗМ. Послеоперационный пе­риод протекал гладко. Рана зажила первичным натяжением.Однако уже в бли­жай­шем послеоперационном периоде больная жаловалась на боли в паху, опоясывающие боли вокруг ТБС. Со временем боли уси­ли­лись. На контрольных рентгенограммах уже через 1 год после операции отчетливо прос­ле­жи­валась непрерывная радиолюсентная линия как вокруг бедренного, так и ацетабулярного компонентов. Клинически имелся также дефи­цит функции ягодичных мышц.

Был установлен диагноз: асептическое рас­ша­тывание обоих компонентов тотального эн­до­протеза левого ТБС. Решено произвести замену эндопротеза. 5.07.2000г. больной про­из­ведена ревизионная артропластика: удален протез ЗМ и имплантирован бесцементный протез Landos с гидроксиапатитным покры­ти­ем. В послеоперационном периоде произво­ди­лась стандартная реабилитация и через 2 неде­ли больная была выписана. На контрольном обследовании, через 3 месяца после операции, никаких отклонений не было выявлено (кроме дефицита функции ягодичных мышц, наблю­дав­шегося до операции).

Через 4,5 месяца после операции больная обратилась к нам с жалобами на хруст в области оперированного сустава. Походка боль­ной особенно не страдала. Однако кон­троль­ная рентгенограмма шокировала всех врачей: модулированная головка бедренного компонента находилась вне ацетабулярного компонента, кзади и ниже него, на уровне запирательного отвертия и горизонтальной ветви седалищной кости, медиальнее бедрен­ной кости. А самым парадоксальным было то, что шейка бедренного компонента была в ацетабулярном кубке.

На все наши вопросы о механизме про­исшедшего больная отвечала отрицательно (ни­чего не случилось, ничего не помню) и хранила гордое молчание.

Механизм случившегося нам представ­ля­ет­ся следующим образом: у больной вследствие неосторожного движения произошел вывих эндопротеза. Больная обратилась не к нам, а в другую клинику, где при попытке вправления (вероятно, без адекватного обезболивания и релаксации) модулированная головка упер­лась о край лимба или ацетабулярного компо­нен­та и выскочила из конуса шейки бедрен­ного компонента, а в ацетабулярный компо­нент эндопротеза была вправлена шейка бед­рен­ного компонента.

5.12.2000г. больной повторно была произ­ве­де­на ревизионная артропластика. По ходу опе­ра­ции выяснилось, что головка протеза находится в глубине ягодичных мышц, между большой и средней мышцами.Головка была извлечена. Выяснилось также, что металли­чес­кая шейка бедренной кости износила полиэтиленовый вкладыш, однако не дошла до металлической части ацетабулярного компонента (что также косвенно подтверж­да­ет недолгосрочность процесса). Целостность шейки бедренного компонента и металличес­ко­го кубка ацетабулярного компонента позво­лил­и нам заменить только полиэтиленовый вкладыш и головку.

В послеоперационном периоде отклонений от стандартного течения реабилитации не было выявлено.

Больная до настоящего времени находится под нашим контролем. Через 5 лет после второй ревизии больная ходит без болей, при помощи трости. Из-за дефицита ягодичных мышц при ходьбе без вспомогательных приспособлений больная хромает на опери­ро­ван­ную ногу – характерная походка Трен­делен­бурга. Функция конечности пострадала в незначительной степени и вполне удовлет­воряет потребностям больной.

Случай 4. Больная Багдасарян Шаина, 49 лет, поступила в ЦТОР 21.08.1997г. На осно­вании клинико-рентгенологических данных был установлен диагноз: ложный сустав шей­ки левой бедренной кости. Травму получила за 6 месяцев до поступления. Лечилась в амбула­торном порядке дома, лежа в постели с двумя деротационными подушками. Больная асте­нич­ная, при обследовании у нее была выяв­ле­на выраженная анемия.

31.08.1997г. больной произведена опера­ция: тотальное цементное эндопротезирование левого ТБС эндопротезами ЗМ. Интра­опера­цион­но, при обработке костномозгового кана­ла ражилем, наступил спиралевидный перелом проксимального отдела диафиза бедренной кости. Был произведен остеосинтез бедренной кости 3 металлическими серкляжными коль­цами, после чего имплантированы костный цемент и протез. Рана зажила первичным натя­же­нием. Проводилась щадящая реабилитация: 3 недели постельный режим, ходьба при помощи костылей в течение 8–12 недель. В ближайшем послеоперационном периоде реа­би­литация больной несколько отставала от стан­дарт­ного графика, однако ничего неорди­нар­ного не было выявлено. Через 2 года после операции больная внезапно почувствовала сильную боль в области в/3 бедра. На кон­троль­ной рентгенограмме был выявлен пере­лом диафиза бедренной кости на месте одного из серкляжей.

Поскольку оперировать больную было рисковано, решено было вести ее консерва­тив­но: строгий постельный режим, иммобилиза­ция деротационными песочными подушками (от скелетного вытяжения и гипса больная категорически отказалась). Через 2 месяца боли почти полностью утихли, функция конеч­нос­ти постепенно восстановилась и через 4 месяца после перелома больная вернулась к обычному образу жизни. На контрольных рентгенограммах наступило сращение перело­ма с вовлечением серкляжной проволоки в кост­ную мозоль.

В июне 2001 года больная опять внезапно почувствовала сильную боль. На рентгено­грам­мах был виден перелом бедренной кости, на этот раз на уровне другого серкляжного кольца. Тактика лечения–консервативная. Однако на этот раз иммобилизацию произ­во­ди­ли тазобедренным ортезом сроком на 3 мес­яца. На контрольных рентгенограммах через 4 месяца – картина, идентичная первому пере­ло­му, выраженная мозоль полностью вовлекла в себя серкляжное кольцо. Последний спон­тан­­ный перелом бедренной кости произошел в январе 2004г. 3 месяца строгого постельного режима без какой -либо иммобилизации было достаточно для сращения перелома.

На контрольных снимках в июне 2004г. все серкляжные кольца утоплены в костную мо­золь. Однако на этих снимках был установлен другой факт – выраженный остеолиз вокруг цемента на всем ее протяжения. Создавалось впечатление будто бедренный компонент про­те­за и цемент свободно плавают в костномоз­го­вом канале. Клинически это проявлялось умеренными болями и невозможностью полной нагрузки на конечность, по поводу чего больная пользовалась тросточкой.

В доступной нам литературе мы не нашли описания случая трехкратного спонтанного перелома бедренной кости на месте серкля­жных колец и последующего их сращения.

Литература

1. Huo Michael H. What’s new in hip arthroplasty, JBJS Am., 2002, 84; 1894-1909.
2. Huo M.H., Cook S.M. Speciality update. What’s new in hip arthroplasty, JBJS. Am., 2001; 83: 1598-1610.
3. Berry D.J., Harmsen W.S., Cabanela M.E., Morrey B.F. Twenty-five-year survivorship of two thousand consecutive primary Charnely total hip replacement: factors affecting survivorship of acetabular and femoral components, JBJS. Am., 2002; 84:171-7.
4. Millett P.J., Allen M.J., Bostrom M.P. Effects of alendronate on particle- inducted osteolysis in a rat model, JBJS. Am., 2002; 84: 236-49.
5. Ostensen M. Hip prostheses in women of fertile age. Consequences for sexuality and reproduction, Tidsskr Nor Laegeforen, 1993; 113: 1483-5. Norwegian [Medline].
6. Praemer A., Furner S., Rice D.P. Musculoskeletal conditions in the United States. 3rd ed. Rosemont I.L. AmericanAcademy of Orthopaedic Surgeons; 1999, pp. 127, 131,138.
7. Wittich A.C. Successful pregnancy and delivery following bilateral total hip replacement: report of a case, J. Am. Osteopath. Assoc., 1982; 81: 733-5.
8. Monaghan J., Lenehan P., Stronge J., Gallagher J. Pregnacy and vaginal delivery following bilateral total hip replacement, Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol., 1987; 26: 261-4.
9. Herso J., Bono J.V., Padgett D.E., Mancuso C.A. Methylmethacrylate levels in the breast milk of a patient after total hip arthroplasty, J. Arthroplasty, 1995; 10: 91-2.
10. Heckman J.D., Sassard R. Current concepts review. Musculoskeletal considerations in pregnancy, JBJS. Am., 1994; 76: 1720-30.