• коррекция выраженной дисплазии вер­тлуж­ной впадины путем создания свобод­ного костного фрагмента и ее ротации кперди, кнаружи и вниз, что обеспечивает значительное покрытие головки бедренной кости,
• создание оптимальных условий для даль­нейшего возможного эндопротезирования ТБС.

Дисплазия ТБС в равной степени относится к обоим компонентам, составляющим сустав, следовательно, при выраженной дисплазии вертлужной впадины наблюдается и адекват­ная дисплазия головки и шейки бедренной кости. Вышеуказанное выражается увели­че­ни­ем ШДУ и антеверсией шейки, а также деформацией головки бедренной кости. Это обстоятельство диктует сочетание корригиру­ю­щей тройной остеотомии таза с варизи­ру­ю­щей – деторсионной остеотомией проксималь­ного отдела бедренной кости.

Под нашим наблюдением было 6 больных женщин. Трое из них в возрасте до 20 лет, трое – 21–30 лет. Все больные страдали вы­ра­жен­ной врожденной дисплазией ТБС, не диаг­нос­тированной и не леченной в детские и юношеские годы (3 наблюдения), а также с неу­довлетворительными результатами лече­ния.

Скошенность крыши вертлужной впадины колебалась от 25 до 350 по отношению к вертикальной оси. ШДУ колебался от 140 до 1550, а антеверсия шейки бедренной кости от 30 до 500. Болевой синдром отмечался у всех 6 больных и в основном был умеренно выражен. Объем движений в ТБС не был нару­шен, а у 2 больных отмечалась гиперпод­виж­ность в ТБС, очевидно вследствие вы­ра­жен­ной дисплазии. 4 из 6 больных при ходьбе хромали. Никто из пациенток до операции не пользовался вспомогательными приспособ­лени­ями при ходьбе (трости, костыли, ходунки и т.д.). У данного контингента больных в ос­нов­­ном страдала функция конечности. Все больные не могли ходить больше 30–45 минут или 2–3 километра – болевой симптом резко усиливался и наступала усталость в суставе.

Операцию проводили под общим обезболи­ва­нием. В данном случае спинально - эпи­ду­раль­ное обезболивание нам не представляется целесообразным из-за длительности (4–6 ча­сов) и большого объема операции.

Во всех случаях совместно с тройной ро­та­ционной корригирующей остеотомией таза производили варизирующе - деторсионную остеотомию проксимального отдела бедренной кости. Фиксацию ротированного фрагмента таза производили 2 губчатыми винтами, а остеотомированного проксимального отдела– угловой пластинкой (3 случая) и системой DHS (3 случая).

Во всех 6 случаях применялся передне-наружный доступ Smyth-Petersen. В 2 случаях доступ был расширен по гребню подвздошной кости кзади (для забора костного ауто­транс­план­тата из гребня). Остеотомии горизонталь­ных ветвей лобковой и седалищной костей производили отдельными доступами по воз­мож­­ности латерально. Тазобедренный сустав во всех случаях не вскрывался. В 4 случаях из 6 применялся костный аутотрансплантат, изъятый в результате клиновидной остеотомии бедренной кости.

В 2 случаях из-за недостаточных размеров (маленький угол клина) вышеуказан­ный трансплантат был непригоден и пришлось забрать костный аутотрансплантат со­от­ветству­ю­щих размеров из гребня подвздошной кости. Средний срок пребывания в стационаре у данного контингента больных составил 18 дней (1–2 дня до операции и 14–17 – после). Дооперационное обследование проводили в амбулаторном порядке. В постоперационном периоде всем больным накладывали коксат­ную гипсовую лангету сроком на 6 недель.

Нами изучены результаты лечения всех 6 больных корригирующей остеотомией таза. Поскольку количество наблюдений очень небольшое, а у троих больных после операции не прошло и года, то мы считаем целесообразным изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения совместно, а также не проводить пока статистический анализ.

У всех 6 больных наряду с корриги­ру­ю­щей остеотомией таза была произведена варизирующе-деторсионная остеотомия бед­рен­ной кости. После операции больным нак­ла­ды­вали кокситную гипсовую повязку сроком на 6 недель. После снятия гипсовой повязки еще в течение 6 недель больные ходили при помощи костылей, после чего пользовались тростью в течение 4 недель. Все это время прово­дилась активная мышечная реабили­та­ция – изометри­чес­кое сокращение ягодичных и четырехгла­вых мышц как в гипсе, так и после него.

По нашим наблюдениям, после данной опера­ции в определенной степени умень­ша­ются клинические проявления патологии.

Больные отмечали объективное снижение выраженности болей, улучшалась опоро­спо­соб­ность конечности. Некоторые из больных перестали ощущать пружинящую походку, улучшалась функция конечности.

Однако когда мы сравниваем эти улучше­ния с группами больных после тотального эндо­про­тези­рования и артроскопии ТБС, то отме­чаем, что последние достоверно превос­ходят результаты остеотомии таза.

Считаем необходимым отметить, что про­из­водя эти операции, изначально мы не ставили перед собою цель излечить или купировать клинические проявления патологии. Нашей цель­ю было улучшение биомеханических усло­вий функционирования ТБС и создание оптимальных условий для возможного даль­ней­шего эндопротезирования ТБС.

В этом аспекте мы имели значительные достижения. Так, угол скошенности верт­луж­ной впадины по отношению к вертикальной оси изменился с 25-350 до 40-450. ШДУ бедреной кости изменился от 140-1550 до 130-1350. Изменения вышеуказанных углов в совокупности привели с изменению угла вер­ти­­кального соответствия от 600 (зона отно­си­тель­ной нестабильности) в поршу - 900.

Ротация остеотомированного фрагмента таза кпереди и вниз в совокупности с анте­тор­си­ей (уменьшением антеверсии) проксималь­ного отдела бедренной кости стабилизируют ТБС в горизонтальном соответствии приводя суммарную антеверсию компонентов ТБС в норму 25-400.

В результате нормализации вертикального и горизонтального углов обеспечивается полно­цен­ное покрытие головки бедренной кости вертлужной впадины как в передне - задней, так и боковой проекциях.

Таким образом, корригирующая тройная ос­­те­отомии таза в сочетании с варизирующей деторсионной остеотомией проксимального отдела бедренной кости показала у лиц моло­дого возраста с выраженной дисплазией ТБС. Операция позволяет заметно уменьшить кли­ни­ческую манифестацию патологии, в дос­та­точной степени корригировать дисплазию ТБС, обеспечивает полноценное покрытие го­лов­ки бедренной кости вертлужной впа­ди­ны, что является предпосылкой для более длительной службы естественного ТБС.

В то же время операция создает благо­при­ят­ные условия для возможного дальнейшего тотального эндопротезирования ТБС. Техни­чес­кое производство операции сложное, тре­бу­ющее знаний, навыков, анестезиологи­чес­кого и реанимационного пособия, соответ­ству­ю­щего оборудования и инструментария.

Литература

1. Huo Michael H. M.D. What’s new in hip arthroplasty, JBJS Am., 2002, 84; 1894-1909.
2. Huo M.H., Cook S.M. Speciality update. What’s new in hip arthoplasty, J. Bone Joint Surg. Am., 2001;83: 1598-1610.
3. Berry D.J., Harmsen W.S., Cabanela M.E., Morrey B.F. Twenty-five-year survivorship of two thousand consecutive primary Charnely total hip replacement: factors affecting survivorship of acetabular and femoral components, J. Bone Joint Surg. Am., 2002; 84: 171-7.
4. Millett P.J., Allen M.J., Bostrom M.P. Effects of alendronate on particle- inducted osteolysis in a rat model, J. Bone Joint Surg. Am., 2002; 84: 236-49.