Актуальность темы. Во время Великой Отечественной войны 1941–1945 гг. по срав­не­­­нию с прежними войнами относительно умень­шилось количество пулевых ранений и увеличилось количество осколочных (преиму­щественно минных) и, в частности, ранения вторичными осколками (стекло, дерево, земля, камни и пр.), образующимися при разрыве артиллерийских снарядов, гранат и т.д., с большой площадью поражения (табл. 1). Уве­ли­чилось и число ожогов. При этом прео­бладали мелкоосколочные ранения.

Ранения глаз, комбинированные с ранени­ями головы (ранения черепа и нескольких об­лас­тей головы), при монокулярном поражении составляли 13,2%, при бинокулярном – 15,2%, а при всех ранениях – 13,7%.

Наиболее значительными были (11,9% по отношению ко всем повреждениям глаза) разрушения глазного яблока. Разрывы век, их частичные или полные отрывы, а также ранения обоих век одного глаза сос­тав­ляли 19,2% всех повреждений органа зрения.

При контузиях глаз (19,4% по отношению ко всем поражениям органа зрения) гемо­фтальм составлял 1,2%, субконъ­юнк­тиваль­ный разрыв склеры – 0,09%, размозжение глазного яблока – 0,01%, вывих и подвывих хрусталика –0,1%, кровоизлияния в стекловидное тело – 3,9%, изменение внутренних оболочек глаза – 6,4%.

Другой особенностью ранений глаз в пе­риод Великой Отечественной войны являлось внедрение в глаз и глазницу осколков. По дан­ным литературы, эти осколки не были извле­чены примерно в 35,0–40,0%.

Таблица 1

Распределение повреждений одного и обоих глаз по характеру ранящего оружия

(по родам войск, %)

В послевоенные годы некоторые авторы обобщили опыт медицинского обеспечения раненых в глаз при минновзрывной травме во время афганской войны и боевых действий на Северном Кавказе [3]. В частности, ука­зано, что при минновзрывной травме и боевых действиях на Северном Кавказе (1994–1996 гг.) в структуре санитарных потерь глазная па­толо­гия составляет 15%, среди которых ос­лож­нения имели место в 70% случаев, летальность доходила до 5,2%.

Gundorova R.A. et al. [2] проанализировали сис­тему медицинского обеспечения 203 ра­не­ных в глаз при локальных войнах и с целью опти­мизации результатов лечения предложили следующую схему: быстрая эва­куация ране­ных в ближайшее офталь­моло­гическое учреж­де­ние; максималь­но ранняя первичная офталь­мологическая обработка раны; недопущение удаления инородного тела вне офталь­моло­гических отделений; возможно ранняя эваку­ация подобных раненых в специализированное офтальмологическое от­де­ление.

По данным. Wiedemann P. et al. [5], во время локальных войн при минно-взрывной трав­ме почти всегда поражаются оба глаза. Ав­­торы отмечают частое повреждение глаз­ного яблока.

Kugoeva E.E. et al. [4] изучали данные 100 раненых при минновзрывной травме органа зрения. Они утверждают, что повреждения в основном были комбинированными, течение – тяжелое, часто с потерей зрения.

Материал и методы. Наши исследования охватывают те группы раненых, которые за время исследования проходили лечение как в военных, так и гражданских офтальмологи­ческих лечебных учреждениях г. Еревана по поводу ранений глаз во время Карабахского конфликта с 1992 по 1997 гг. Раненых распре­деляли на две группы: проникающие ранения и взрывные ранения (табл. 2).

По нашим данным за 1992–1997 гг., в ЦКВГ на стационарном лечении было в общей слож­ности 3164 раненых. Последнее означает, что удельный вес ранений зрительного органа составлял 10,7%. Однако, среди них 82,5% были досрочно уволены и признаны негод­ными для дальнейшей службы, тогда как по другим органам и системам данный показатель составлял 34,7%.

Анализ позволяет сделать следующие вы­воды:

• за исследуемый период наблюдается пос­тепенное, но неуклонное нарастание удель­ного веса взрывных повреждений глаз за счет уменьшения количества проникающих ранений;
• в повреждении обоих глаз превалируют взрывные поражения;
• отмечается тенденция нарастания удель­ного веса повреждения обоих глаз.

В табл. 3 и на рис. 1–3 представлены со­ответ­ственно заболеваемость и динамика ране­ний глаз за годы Карабахского конфликта. Рас­четы проведены на 1000 человек по мето­дике, описанной в части Материал и ме­тоды.

Нами было учтено, что за данный про­межуток времени в ВС РА в среднем служило около 60 000 человек.

Согласно выше представленным данным, после 1994 г. наблюдается резкое снижение числа ранений органа зрения.

Исходя из приведенных данных, можно прийти к следующим выводам:

• относительно малое количество ранений во время Карабахского конфликта;
• последствия ранения глаза не представляют непосредственную угрозу жизни, но делают человека небоеспособным;
• соотношения проникающих и взрывных ранений во время Карабахского конфликта в разные годы различны;
• прогноз взрывных ранений был более бла­гоприятным.

В организации лечебно-эвакуационного обес­печения раненых в глаз из-за специ­фич­ности поврежденного органа имеются про­тиворечивые тенденции: быстрая эвакуа­ция раненых данной категории на этапы специа­ли­зированной медицинской помощи, минуя пр­о­межуточные звенья, и реальная возмож­ность оказания ее вблизи района боевых действий. Такая ситуация яв ляется конфликтной, и от правильной оценки сложившейся обстановки и организации ее разрешения во многом зависит исход ранения.

Таблица 2

Ранения глаз за годы Карабахского конфликта

(числитель, %)

Таблица 3

Ранения глаз за годы Карабахского конфликта

(на 1000 человек)

* различия по сравнению с 1992г. статистически достоверны

Рис. 1. Динамика ранений правого глаза за годы Карабахского конфликта

Рис. 2. Динамика ранений левого глаза за годы Карабахского конфликта

Рис. 3. Динамика ранений обоих глаз за годы Карабахского конфликта

При ранениях в глаз применительно к нашей армии нами разработана специальная система. Схематически она разделена на две части: для войскового района и вне его. Здесь мы представляем схему только для войскового района.

Система лечебно-эвакуационного обеспе­че­ния войскового района – это четкие ру­ководства, в которых досконально разработа­ны и представлены в виде алгоритмов все действия немедицинского и врачебного персо­нала, последовательность их выполнения, а также критерии оценки эффективности этих действий.

Общеизвестно, что при ранениях в глаз возникновение угрожающих органу зрения осложнений по времени можно условно разделить на 3 периода:

• первые минуты после получения ранения, когда раненый сразу лишается глаза в результате его разрушения;
• второй период – от нескольких минут до нескольких часов с момента получения травмы, когда имеется опасное повреж­дение глаза, но зрение не утеряно;
• третий – период различных осложнений; он наступает спустя 24 часа и более, когда возникают септические осложнения.

Наша программа для войскового района разработана с целью оказания медицинской помощи во втором периоде, то есть от нескольких минут до нескольких часов после получения ранения. При этом мы предлагаем отказаться от стереотипов в названиях ока­зываемой медицинской помощи и ввести понятия:

1. догоспитальная медицинская помощь, которая предусматривает проведение всех необходимых мероприятий по выведению раненого из угрожающего его жизни состояния;
2. госпитальная медицинская помощь, кото­рая предусматривает проведение даль­ней­ших лечебно-диагностических мероприя­тий.

Естественно, что данная система требует иного подхода при разработке военно-медицинской доктрины во время локальных войн между малыми государствами с учетом местных условий.

Служба догоспитальной помощи включает персонал, не имеющий медицинского обра­зования, но обученный по данной программе (санинструкторы). Естественно, желательно также ознакомить военнослу­жа­щих с неко­торыми элементами данной про­грам­мы. По­мощь начинает оказывать тот, кто находится на месте происшествия (вне зави­симос­ти от того, кем он является), по разработанной специально для этого этапа схеме, которая включает выявление угрожа­ющих жизни факторов и их устранение: проверка наличия глаз и зрения; при загря­знении глаз почвой и инородными телами, их удаление (только по­верх­ностно лежащих); вы­яв­ле­ние крово­те­чений и наложение асепти­чес­кой специальной давящей повязки; оценка неврологического статуса.

Все вышеописанные мероприятия про­водятся очень быстро, буквально в течение 30-60 секунд. На раненом (на видном месте) закрепляется его госпитальный номер. После чего все данные о нем и о проведенных меро­приятиях сообщаются по рации в медицинский пункт батальона. Таким образом, к моменту доставки раненого в медпункте уже готовы к оказанию дальнейшей помощи по вы­ше­названной схеме с сообщением в медицинский пункт полка.

К моменту доставки раненого в меди­цинский пункт полка, врачебный состав уже примерно представляет, с какой патологией он будет иметь дело. Врач также действует согласно разработанной схеме, которая предусма­тривает последовательность действий медицинского персонала, а также их объем. Первое обследование и сортировка раненых проводится по той же схеме, что и на предыдущих этапах, но уже на ином уровне. Врач определяет степень необходимых экстрен­ных мероприятий и, если глаз раненого вне опасности, направляет его в отдельный медицинский отряд (ОМО). Суть работы ОМО пересмотрена, так как здесь оказываются элементы офтальмологической помощи спе­циально подготовленным персоналом.

Если непосредственная угроза потери глаза не устранена или были предприняты временные меры, то мероприятия продо­л­жаются в приемно-сортировочном отделении, где есть вся необходимая для этого ап­паратура и оборудование.

После выведения раненого из критического состояния врач приступает ко второму обсле­дованию, которое заключается в быстром обследовании органа зрения, после чего уста­навли­вается диагноз, и если требуется эк­стрен­ное операционное вмешательство, ра­неный немедленно доставляется в опера­ционную.

Ниже приводится схема обследования и медицинской помощи согласно разработанной нами программе:

Первое обследование:

1. проверка наличия глаз и зрения
2. установка неврологического статуса
3. Фаза оказания медицинской помощи
4. противошоковые мероприятия
5. симптоматическое лечение

Второе обследование предусматривает осмотр области головы, челюстно-лицевой области, а также неврологическое обсле­до­вание, лабораторные анализы.

Исходя из вышеизложенного, можно сделать следующие выводы:

• данную систему можно использовать на уровне санитарных инструкторов, фель­дше­ров и врачей войскового района;
• следует создать специальные программы обучения будущих санитаров, санинструк­торов и фельдшеров в медицинских учили­щах;
• следует создать специальные программы обучения будущих специалистов на военно-медицинском факультете ЕрГМУ и военно-медицинской интернатуры НИЗ;
• можно опубликовать специальные методи­чес­кие рекомендации для обучения на мес­тах санитаров, санинструкторов, фель­дше­ров и врачей.

Литература

1. Опыт Советской медицины в Великой Отечественной войне 1941–1945 гг. 1951, т. 7.
2. Gundorova R.A., Stepanov A.V, Kvasha O.I., Poliakova L.Ya. et al. Specific features of war injuries of the eyes in peace time, Vestn. Oftalmol., 1994 Jul-Sep; 110(3): 7-10.
3. Gumanenko E.K., Samokhvalov I.M. Current problems of treatment of mine explosion wounds Vestn. Khir. Im. I. I. Grek, 2001; 160(5): 76-80.
4. Kugoeva E.E., Aslanova A.F., Kulieva Z.T. Characteristics of the clinical picture of combined injuries of the organ of vision and eye appendages under conditions of peace-time and war injuries, Vestn. Oftalmol., 2002, Jul-Aug; 118(4): 11-3.
5. Wiedemann P., Konen W., Heimann K. Reconstruction of the anterior and posterior segment of the eye after massive injury Ger J Ophthalmol., 1994 Mar; 3(2): 84-89.