Клинические аспекты органосохраняющей терапии при шеечной беременности

В последние годы проблема внематочной беременности стала одной из наиболее ак­ту­аль­ных задач для медицинской обществен­нос­ти всего мира. Это обусловлено тем, что в последнее время намечается стойкая тен­ден­ция к возрастанию частоты внематочной бе­ре­мен­ности, обусловленной увеличением час­то­ты факторов, способствующих возникновению дан­ной патологии Согласно данным статисти­чес­­ких исследований, в индустриально раз­ви­тых странах средняя частота внематочной беременности составляет 1,2–1,4% по отно­ше­нию к общему числу беременностей [1–5].

Несмотря на тенденцию возрастания частоты внематочной беременности, в настоящее время летальность при этой патологии снизилась, главным образом благодаря современным методам исследования, ее ранней диагностике, разработанным алгоритмам ведения.

Шеечная беременность (cervical pregnancy) относится к так называемым редким формам внематочной беременности, удельная частота которой, по данным различных авторов, колеблется от 1:250 до 1:18000 по отношению к родам [6-8,10].

Шеечная беременность является патоло­гией, которая представляет серьезную угрозу не только для здоровья, но и для жизни боль­ной, и в классическом акушерстве принятым методом лечения является гистерэктомия (экстирпация матки) [5–7,9,12]. Опасность ме­хани­ческих методов (инструментальное уда­ле­ние трофобласта) обусловлена анатоми­чес­ки­ми особенностями шейки матки, которая сос­тоит преимущественно из неспособной к сок­ра­­­щению соединительной ткани и содержит толь­ко 15% гладкомышечных волокон. Одна­ко не следует относится к гистерэктомии как к единственному методу лечения и в некоторых случаях риск проведения операции по оста­нов­ке развития эктопического плодного яйца, с целью сохранения репродуктивной функции молодой женщине, оправдан [11,13–19].

Больная Манукян К., 23 года, (история бо­лезни №120) поступила в гинекологическое отделение роддома Мед. Центра Сурб Аства­ца­майр 10.04.2004г. с жалобами на умеренные кровянистые выделения из половых путей, общую слабость, головокружение. До пос­туп­ле­ния отмечает эпизод кровотечения 10.04.2004г., объемом ≈ 100мл, в связи с чем обратилась в Центр акушерства, гинекологии и перинатологии, где произведено ТВ-УЗИ, ди­аг­носцировано: эктопическая беремен­ность – шеечная беременность 6–7 нед.

Из гинекологического анамнеза: менархе в 14лет, цикл установился сразу, по 3–4 дня через 28 дней. Воспалительных заболеваний половых органов не отмечает. Половая жизнь с 22 лет. Secundigravida, nulli para. Первая беременность закончилась искусственным абор­том, без осложнений. Причина преры­ва­ния беременности–нежелание иметь ребенка. Последняя нормальная менструация 24.02.2004г. В утренней моче gravi test +.

Общий статус: общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Кожа и видимые слизистые умеренно бледны. Язык чистый, влажный. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД–110/70 мм рт.ст. PS–90 уд./мин, удовлет­во­ритель­ного наполнения и напряжения. Живот мягкий, безболезненный при паль­па­ции. Мочеиспускание свободное, безболезнен­ное. Отмечает частые позывы на дефекацию.

Гинекологический статус (осмотр в зерка­лах, двуручное исследование): слизистая вла­гали­ща цианотична. Шейка матки увеличена, багрово-синюшнего цвета, бочкообразной фор­мы, мягкой консистенции. Наружный зев щелевидный, расположен эксцентрично. Тело матки обычной формы, плотной консистенции, с гладкой поверхностью, безболезненное при пальпации. Придатки без особенностей. Зад­ний свод влагалища при пальпации умеренно болезненный. Выделения из половых путей – темная кровь, со сгустками, умеренные.

Анализ крови от 10.04.2004г.: Hb 92г/л, эр. 3x109/л., лейк. 6,2x106/л, время свертывания 4I 30II, фибриноген 222 мг/дл, СОЭ 16мм/час.

Произведено УЗИ–визуализировано плод­ное яйцо, расположенное в шейке матки, раз­ме­рами соответствующими 6–7нед. Беремен­ности, а также наличие в брюшной полости свободной жидкости (крови).

Клинический диагноз–шеечная беремен­ность, наружное и внутреннее кровотечение.

При наличии эктопически расположенного плодного яйца в шейке матки, больной была показана экстирпация матки без придатков. Учитывая отсутствие профузного кровоте­че­ния из половых путей, возраст больной, отсутст­вие детей, настоятельную просьбу мужа и родственников, несмотря на четкое представление о риске для жизни и здоровья больной, возможных осложнениях и исходах при воздержании от оперативного вмешатель­ства, с целью сохранения репродуктивной функ­ции молодой женщине решено было про­извести эвакуацию плодного яйца из шейки матки путем выскабливания в условиях раз­вер­нутой операционной и вскрытой брюшной полости (показанием к вскрытию брюшной по­лости послужило наличие признаков внутрен­него кровотечения). В случае профузного кро­во­течения решено было пересмотреть план ведения и произвести экстирпацию матки без придатков в экстренном порядке.

Через 20 минут после поступления произ­ве­дена лапаротомия. В брюшной полости выяв­ле­но около 80мл темной, жидкой крови, ис­точ­ник появления которой, предположитель­но, ретроградный заброс из маточных труб. После ревизии органов брюшной полости, эва­куации крови, было произведено инстру­мен­таль­ное выскабливание цервикального канала, ложа плодовместилища и стенок матки, плод­ное яйцо и децидуализированный эндометрий удалены. Была произведена тампонада вла­га­ли­ща. Профузного кровотечения из половых путей не зарегистрировано.

Кровопотеря во время выскабливания ≈ 200мл. В динамике, в течение 2 часов, при открытой брюшной по­лос­ти проведен контроль за состоянием боль­ной и характером выделений из половых пу­тей. Назначены утеротоники. Через 2 часа после выскабливания тампон из влагалища был из­влечен, кровотечения не было. Принято решение о завершении операции. После­опера­цион­ный период протекал без осложнений. Больная выписана на 12-е сутки после опе­ра­ции в удовлетворительном состоянии.

В заключение, обобщая наблюдение случая внематочной беременности и основываясь на собственном клиническом опыте, позволим утверждать, что тактика ведения при шеечной беременности в наибольшей степени зависит от ее клинических проявлений–интенсивности кровотечения, кровопотери, показателей гемо­дина­мики, а также от срока беременности и желания женщины сохранить репродуктивную функцию. При стабильной гемодинамике и отсутствии профузного кровотечения из половых путей абсолютных показаний к гистерэктомии нет. Дальнейшие исследования в этом направлении позволят разработать прин­ципиально новые подходы к ранней ди­аг­нос­тике, профилактике и лечению шееч­ной беременности.

Литература

1. Dialani V., Levine D. Ectopic pregnancy: a review, Ultrasound Q., 2004 Sep;20(3):105-17.
2. Bouyer J., Coste J., Fernandez H., Pouly J.L., Job-Spira N. Sites of ectopic pregnancy: a 10 year population-based study of 1800 cases, Hum. Reprod., 2002 Dec;17(12):3224-30.
3. Kempf-Haber M., Wiechec M., Wicherek L., Adamski D., Skotniczny K., Migdal M., Klimek M. Management of analysis in case of ectopic pregnancy, Ginekol. Pol., 2003 Dec; 74(12): 1557-62.
4. DaCosta V., Wynter S., Frederick J., Wynter H. Fletcher H. Cervical pregnancy. Case report and literature review, West Indian Med. J., 2002 Dec; 51(4):257-9.
5. Doubilet P.M., Benson C.B., Frates M.C., Ginsburg E. Sonographically guided minimally invasive treatment of unusual ectopic pregnan­cies, Ultrasound Med., 2004 Mar;23(3):359-70.
6. Ushakov F.B., Elchalal U., Aceman P.J., Schenker J.G. Cervical prеgnancy: past and future, Obstet. Gynecol. Surv., 1997; 52: 45-59.
7. Olszewski A., Leibschang J., Przybylkowska M., Jaczynska R. Cervical pregnancy, Ginekol. Pol., 2004 Nov; 75(11):869-73.
8. Radpour C.J., Keenan J.A. Consecutive cervical pregnancies, Fertil. Steril., 2004 Jan;81(1):210-3.
9. Habek D., Bobic M.V., Dosen L. Intact cervical pregnancy, Z. Geburtshilfe Neonatol., 2003 Mar-Apr; 207(2):63-5.
10. Porpora M.G., D'Elia C., Bellavia M., Pultrone D.C., Cosmi E.V. Heterotopic cervical pregnan­cy: a case report, Acta Obstet. Gynecol. Scand., 2003 Nov; 82(11):1058-9.
11. Gianetto-Berruti A., Feyles V., Mohide P.T. Medical management of a cervical pregnancy: a case report, J. Obstet. Gynaecol. Can., 2003 Oct;25(10):858-60.
12. Mesogitis S., Pilalis A., Daskalakis G., Papantoniou N., Antsaklis A. Management of early viable cervical pregnancy, BJOG, 2005 Apr; 112(4):409-11.
13. Gui B., Missere M., Di Stasi C., Manfredi R., Lafuenti G., Spagnolo A.G. Diagnostic and therapeutic imaging in a case of cervical pregnancy. Clinical aspects and ethical implica­tions, Rays, 2003 Apr-Jun; 28(2):167-74.
14. Malinowski A., Maciolek-Blewniewska G., Szaflik K., Cieslak J., Pawlowski T. Conservative treatment of 12-week cervical pregnancy, Ginekol. Pol., 2004 Apr;75(4):295-300.
15. Pordzik P., Poreba R., Jastrzebski A., Sobanski A. Cervical pregnancy–trial of conservative treatment, Wiad. Lek., 2004;57 Suppl. 1:250-3.
16. Arslan M., Pata O., Dilek T.U., Aktas A., Aban M., Dilek S. Treatment of viable cesarean scar ectopic pregnancy with suction curettage, Int. J. Gynaecol. Obstet., 2005 May;89(2):163-6.
17. Di Serio C., Caccavale C., Borriello M., Rotondi M., Di Serio M., Rotondi M., Tolino A., Carella C. Unusual case of cervical pregnancy after curettage for a presumptive diagnosis of intrauterine blighted ovum, Clin. Exp. Obstet. Gynecol., 2003;30(1):67-9.
18. Leon G., Hidalgo L., Chedraui P. Cervical pregnancy: transvaginal sonographic diagnosis and conservative surgical management after failure of systemic methotrexate, Ultrasound Obstet. Gynecol., 2003 Jun; 21(6):620-2.
19. Papaloucas C.D. Hour-glass shape of the uterus in the diagnosis and treatment of cervical pregnancy, Clin. Anat., 2004 Nov; 17(8): 658-61.

Вопросы, ответы, комментарии