Пластика обширных костных дефектов вертлужной впадины при ревизионных артропластиках

Ключевые слова: вертлужная впадина, ревизионная артропластика, костный дефект

Тотальное эндопротезирование ТБС – сложнейшее реконструктивное оперативное вмешательство в современной ортопедии. Каждая операция по-своему уникальна, ибо условия и характеристики (глубина, дисплазия, состояние хряща и субхондральной зоны вертлужной впадины, наличие остеофитов, деформация головки бедренной кости, размер костномозгового канала, костное кровотечение из канала и др.) не повторяются никогда и ни у кого. Естественно, при производстве этого сложнейшего оперативного вмешательства ортопеды зачастую сталкиваются с рядом проблем, от правильности решения которых в значительной степени зависит окончательный результат операции.

Одной из наиболее серьезных проблем при эндопротезировании ТБС является дефицит костной ткани. Некоторые хирурги считают его наиболе сложной интраоперационной технической проблемой. В подавляющем большинстве случаев наблюдается дефицит костной ткани вертлужной впадины или отсутствие ее фрагментов при ревизионных операциях. Возможны также дефекты бедренной кости.

Что правильно и наиболее эффективно в создавшейся ситуации? Вопрос, который волнует всех ортопедов, выполняющих эндопротезирование ТБС.

Проблема костной пластики при ревизионных операциях эндопротезированного ТБС приобретает более серьезный и сложный характер в силу двух основных причин, а именно:

1. очень большого износа, а следовательно, и дефицита костной ткани вследствие асептического расшатывания и миграции компонентов эндопротезов (преимущественно ацетабулярного кубка);
2. скудости пластического материала (если при первичном эндопротезировании можно использовать остеотомированную головку бедренной кости в качестве аутотрансплантационного материала, то при ревизионных операциях этой возможности нет).

Наши наблюдения показали, что при асептическом расшатывании и миграции ацетабулярного кубка отмечаются в основном 2 вида дефицита костной ткани вертлужной впадины:

1. дна вертлужной впадины (вследствие протрузии кубка в малый таз),
2. заднего края и крыши вертлужной впадины (вследствие нестабильности и ротации кубка, перераспределения нагрузок в основном на крышу и задний край, а также при поломках кубков и износе кости как ацетабулярным, так и непосредственно бедренным компонентом).

Поиск оптимальных материалов для костной пластики позволил нам сделать следующее заключение: оптимальным материалом для пластики дефекта дна вертлужной впадины является выкроенный из крыла подвздошной кости аутотрансплантат. Учитывая, что зачастую поверхность дефекта бывает достаточно широкой, то моделировать трансплантат соответствующих размеров представляется возможным только из крыла подвздошной кости. Другим бесспорным преимуществом вышеуказанного трансплантата является то обстоятельство, что донорская кость становится доступной с небольшим увеличением основного оперативного доступа и не возникает необходимости в дополнительном оперативном доступе для взятия трансплантата. Наряду с этим следует отметить, что в силу своих анатомических особенностей данный трансплантат обладает достаточной толщиной для обеспечения стабильной блокировки дна вертлужной впадины. Фиксация трансплантата производится вбиванием в дефект, что не обеспечивает необходимую стабильность. Вышеперечисленными факторами обусловлена необходимость применения усиливающего крышу кольца RRR (Roof Reinforced Ring) при дефектах дна вертлужной впадины после аутопластики с применением смоделированного из крыла подвздошной кости трансплантата. Кольцо RRR обеспечивает первичную стабильность ацетабулярного кубка и блокирует его протрузию в малый таз, тем самым создавая благоприятные условия для сращения трансплантата.

После его окончательного сращения и структуральной реорганизации вновь созданное (организованное) дно вертлужной впадины становится дополнительным стабилизатором системы вертлужная впадина – RRR – цемент – ацетабулярный кубок, тем самым предотвращая ее повторное расшатывание и удлиняя срок службы. Дефекты крыши и заднего края вертлужной впадины, в отличие от дефектов дна, нуждаются в реконструкции более сильными, массивными трансплантатами, ибо в последующем они несут основную нагрузку. В выборе оптимального материала для аутопластики крыши и заднего края вертлужной впадины мы отдаем предпочтение циркулярному фрагменту малоберцовой кости. Во-первых, она достаточно сильная и массивная, во-вторых, обладает высокими остеоиндуктивными способностями и, в-третьих, возможно моделировать трансплантаты любых размеров как для пластики крыши, так и заднего края одновременно. Другим преимуществом данного трансплантата является то обстоятельство, что при больших дефектах заднего края, когда фиксация трансплантата к отсутствующему заднему краю технически не представляется возможной, трансплантат фиксируется двумя винтами (верхним и нижним) –концами к верхнему краю и нижней части вертлужной впадины.

Техника трансплантации. После удаления изношенного ацетабулярного кубка и остатков костного цемента производится тщательный кюретаж вертлужной впадины, удаляется псевдосиновеальная мембрана. Определяются размеры вертлужной впадины и производится легкое римирование непосредственно размером впадины. Измеряется дефект дна впадины, затем производится тампонада вертлужной впадины. Операционный разрез увеличивается проксимально до Crista iliaca, обнажается крыло подвздошной кости, на котором маркером или коагулятором по возможности проксимально очерчивается форма дефекта дна вертлужной впадины +0,5см с каждой стороны. Остеотомом вырезается наружный кортикальный слой крыла подвздошной кости и широким долотом вылущивается аутотрансплантат. Донорское ложе аутотрансплантата заполняется костным цементом для восстановления необходимой прочности крыла подвздошной кости. Смоделированный аутотрансплантат вставляется в область дефекта дна вертлужной впадины внутренней частью ко дну впадины и малому тазу (поскольку врастание сосудов из подлежащих мягких тканей во внутреннюю часть трансплантата происходит быстрее) и осторожно вбивается во вертлужную впадину по типу press fit. Внедренное во впадину кольцо RRR фиксируется как с неповрежденной частью впадины, так и с аутотрансплантатом. Так происходит дополнительная фиксация трансплантата к материнскому ложу через RRR.

Обобщая наши исследования и опыт костной пластики при ревизионной артропластике, мы приходим к следующим заключениям:

1. При ревизионной артропластике оптимальным материалом для заполнения дефектов дна вертлужной впадины является смоделированный из крыла подвздошной кости аутотрансплантат. Оптимальным материалом для заполнения дефектов крыши и заднего края служит смоделированный из циркулярной малоберцовой кости аутотрансплантат.
2. При ревизионных артропластиках костными дефектами вертлужной впадины, вне зависимости от их локализации, формы, размеров, вида и характера костной пластики, применение укрепляющего кольца (RRR) является обязательным, поскольку в случае рассасывания трансплантата RRR – единственное средство фиксации кубка к тазовым костям, а в случае приживления трансплантат становится дополнительным укрепляющим фактором.

Литература

1. Birnbaum K., Siebert C.H., Pandorf T., Schopphoff E., Prescher A., Niethard F.U. Anatomical and biomechanical investigations of the iliotibial tract, Surg. Radiol. Anat., 2004 Dec; 26(6): 433-46.
2. Stewart K.J., Pedersen D.R., Callaghan J.J., Brown T.D. Implementing capsule representation in a total hip dislocation finite element model, Iowa. Orthop. J., 2004; 24:1-8.
3. Carpenter M.G., Frank J.S., Adkin A.L., Paton A., Allum J.H. Influence of postural anxiety on postural reactions to multi-directional surface rotations, J. Neurophysiol., 2004 Dec; 92(6): 3255-65.
4. Haidukewych G.J., Rothwell W.S., Jacofsky D.J., Torchia M.E., Berry D.J. Operative treatment of femoral neck fractures in patients between the ages of fifteen and fifty years, J. Bone Joint Surg. Am., 2004 Aug;86-A(8):1711-6.
5. Macnicol M.F., Lo H.K., Yong K.F. Pelvic remodelling after the Chiari osteotomy. A long-term review, J. Bone Joint Surg. Br., 2004 Jul; 86(5): 648-54.

Вопросы, ответы, комментарии