Амбулаторная помощь в травматологической клинике. Особенности и проблемы

Ключевые слова: переломы, амбулаторная помощь, отказ от операций, последствия, проблемы, решения

В последние годы значительное число больных, нуждающихся в стационарном радикальном лечении, отказываются от него. Мы не беремся анализировать причины, лишь перечислим основные: экономические, семейно-бытовые, неприятие инвазивных и имплантационных методов лечения, личностные психологические особенности пострадавшего и др. Все это поддержано правом выбора места и метода лечения и осознанием отсутствия реальной угрозы для жизни. Подробные разъяснения по поводу возможных осложнений, демонстрация выздоравливающих больных, не всегда оправданный психологический прессинг часто не достигают цели.

Известно, что в некоторых клиниках этой группе пострадавших оказывают минимальную, иногда на уровне догоспитальной, помощь и переадресовывают в поликлиники, в штате которых не всегда есть специалист. Начинается поиск своего врача, чем пользуются знахари, авантюристы, недобросовестные медики, не имеющие специальных знаний. Результат – возросшее число посттравматических, нередко тяжелых осложнений, ощутимый рост инвалидности в РА. Мы не нашли публикаций относительно этой немаловажной темы, охватывающей значительное число людей в РА.

Нами проанализировано 1200 амбулаторных обращений в клинику за 12 месяцев (2005–2006гг.).

Целью настоящей работы является определение структуры этого контингента, качество оказанной им помощи, возможности сокращения числа негативных последствий травм при отказе от стационарного или радикального амбулаторного лечения. В качестве сравнения за тот же период на стационарном лечении находилось 256 больных – 21% всех обратившихся.

Возраст больных – вся возрастная шкала взрослых от 16 до 91 года, женщин – 39%; 49% обратившихся поступило в течение первого часа с момента травмы, от часу до 6 часов – 28% пострадавших. Сроки поступления до 24 часов имели 10% и более суток– 13% от общего числа. Данные о часе поступления использованы нами для правильной организации работы. Поступающие в рабочие часы особенно с открытыми повреждениями, а таковых большинство, отвлекают персонал, занятый плановой работой. Открытые повреждения имели всего 266(22%) пострадавших (табл.).

Таблица. Распределение пострадавших по времени поступления, видам транспортировки и догоспитальной помощи

Им производилсь первичная хирургическая обработка (ПХО) в полном объеме, включающих остеосинтез, восстановление субфасциальных повреждений и др.

Из всех 1200 обратившихся 455 (40%) было предложено стационарное лечение, от которого они отказались. Это лица, нуждающиеся в оперативном лечении в срочном или плановом порядке, активном этапном лечении или постоянном контроле после неотложной помощи.

Наибольшую группу амбулаторных обращений составили дистальные метаэпифизарные повреждения в типичном месте предплечья – 156 (13%). Известны трудноизлечимые последствия неадекватного их лечения, особенно при нестабильных формах повреждений [2,4]. Отчетливые, прямые показания к оперативному лечению имелись у каждого десятого из 16 человек, на амбулаторную операцию согласились шестеро. Многолетняя практика коллектива позволяет добиться хороших результатов ручной репозицией, которая в отличие от репозиции дистракционными аппаратами, чье значение мы не умаляем, позволяет в каждом конкретном случае более четко контролировать все этапы редрессации и фиксации. При нестабильной репозиции производилась перкутанная диафиксация спицами.

Следующую по величине группу, не менее разнообразную по формам повреждений, составили переломы лодыжек. Из 55 (5%) человек, отказавшихся от стационарного лечения у 22 имелись абсолютные показания к операциям. Это двух- и трехлодыжечные переломы с подвывихами и повреждениями связок. Им производилась ручная репозиция с фиксацией стопы в положении соответствующей гиперкоррекции для достижения контакта отломков. Это вынужденный выбор наименьшего ущерба. При отсутствии постоянного наблюдения возникали вторичные смещения. Некоторые из них, осмотренные в поздние сроки, имели остаточные функциональные дефекты. Однако у 12 пациентов, находившихся под постоянным наблюдением, получена достаточно высокая балльная оценка исходов [1,5].

Известны последствия нерадикального и непоследовательного лечения внутрисуставных переломов в локтевом сочленении [3]. У 8 из 22 обратившихся (2%) с этим видом травмы переломы сочетались с вывихами и подвывихами предплечья. Их раннее устранение и по возможности тщательная закрытая репозиция отломков при отказе от оперативного вмешательства требуют практического опыта и постоянного контроля. Устранения смещений и надежная наружная фиксация были выполнены у всех. На осмотры являлись лишь некоторые. У четверых, осмотренных в поздние сроки, имелись значительные функциональные дефекты.

У отказавшихся от стационарного лечения наиболее неблагоприятные последствия прогнозировались у лиц с диафизарными и околосуставными переломами конечностей – всего 69 человек (около 6%). 28 из них имели разные формы перелома шейки бедра. Помощь им заключалась в первичной ручной репозиции отломков, иммобилизации гипсовыми повязками, наблюдением в стационаре в течение первых суток. 11 из них вернулись к нам на стационарное лечение в поздние сроки. Остальные, возможно, обратились в другие учреждения.

Нами представлены наиболее значительные группы лиц, перенесших легкую и среднюю по тяжести травму, требующую оперативного и/или стационарного лечения, но предпочтивших лечиться амбулаторно. Очевидно, что это носит массовый характер. Малые сроки общения с пострадавшим ограничивают радикальность помощи специалиста, переадресация под контроль поликлиники обезличивает лечебный процесс. В некоторых поликлиниках отсутствуют специалисты-травматологи или же их уровень не соответствует современным стандартам, которые должны быть определены четкими протоколами ассоциации травматологов.

Возможно, оптимальным шагом явится административное решение, создающее возможность непрерывного лечения у специалиста, оказавшего первое лечебное пособие, что потребует соответствующей финансовой поддержки. Иначе подобные предложения останутся всего лишь декларацией.

Литература

1. Коллаев Н.О., Лыжина Е.Л., Коллаев Т.Н. Вестник травматологии и ортопедии, 2004,1, с. 32–34.
2. Крупаткин А.И., Берглезов М.А., Колосов В.А. Вестник травматологии и ортопедии, 2004, 2, с. 74–77.
3. Миронов С.П., Бурмакова Г.М. Повреждения локтевого сустава при занятиях спортом. М., 2000.
4. Новиков А.В., Белова А.Н., Щедрина Е.В., Донченко А.С. Вестник травматологии и ортопедии, 2002, 4,с. 58–62.
5. Черкес-Заде Д.И., Каменев Ю.Ф. Хирургия стопы. М., 1995.

Вопросы, ответы, комментарии