Med-Practic
Посвящается выдающемуся педагогу Григору Шагяну

События

Анонс

У нас в гостях

Aктуальная тема

Медицинский Вестник Эребуни 1-4.2006 (25-28)

Стабильно-функциональный остеосинтез диафизов длинных костей нижних конечностей – ошибки и осложнения

Ключевые слова: диафизарные переломы, нижние конечности, стабильно-функциональный остеосинтез, осложнения остеосинтеза, нарушение остеогенеза

Введение. Выбор метода лечения диафизарных переломов длинных костей нижних конечностей является одной из актуальных проблем современной травматологии. Актуальность обусловлена как частотой данных повреждений, доходящих до 40% травм опорно-двигательного аппарата [7], так и большим процентом осложнений и неудовлетворительных исходов лечения вышеуказанных повреждений [4].

 

Наиболее распространенным методом лечения диафизарных переломов длинных костей нижних конечностей является стабильно - функциональный остеосинтез по АО (внутрикостный и накостный) [1].

 

Основополагающими принципами стабильно-функционального остеосинтеза являются: анатомическая репозиция, стабильная фиксация костных отломков, ранние активные движения в суставах оперированной конечности, что расширяет возможности раннего функционального лечения и реабилитации [2,5]. Тем не мение ряд авторов считают, что стабильно-функциональный остеосинтез по АО имеет свои недостатки, которые иногда приводят к таким осложнениям, как несросшиеся переломы, замедленная консолидация, асептический некроз, миелит и т.д. [6]. При стабильно-функциональном остеосинтезе анатомическая репозиция и плотная фиксация достигаются за счет чрезмерной травматизации костной ткани: рассверливания костномозгового канала с использованием массивных гвоздей (при интрамедуллярном остеосинтезе) или больших разрезов мягких тканей с обнажением места перелома и скелетизацией кости (при накостном остеосинтезе). Это приводит к ухудшению уже нарушенного кровотока в области перелома, нарушению нормального процесса остеогенеза, в результате чего возникает ряд осложнений [5,6].


В последнее десятилетие возникло новое направление совершенствования остеосинтеза, обозначенное как биологический или минимально инвазивный остеосинтез, целью которого является избежание вышеуказанных осложнений [3,5].

 

Целью данной работы является изучение результатов, выявление ошибок и осложнений при лечении переломов длинных костей нижних конечностей методом стабильно – функционального остеосинтеза, осуществленном в ЦТООР за последние 17 лет.

 

Материал и методы. В 1989–2006гг. в ЦТООР (Армения, Ереван) стабильно – функциональный остеосинтез произведен 1484 больным с переломами диафизов длинных костей нижних конечностей –1305(88%) с закрытыми и 179(12%) – открытыми переломами.

 

Бытовые травмы зарегистрированы у 39%, производственные –30, спортивные – 0,5, падение с высоты – 3, травмы при дорожно - транспортных происшествиях – у 27,5%.

 

51% пострадавших госпитализированы в удовлетворительном состоянии, 42% – в тяжелом, 7% –в очень тяжелом состоянии.

 

Возраст больных колебался от 17 до 76 лет, из них 626(42,2%) в возрасте 17–37 лет, 688(46,4%) –37 – 57 лет, 170(11,4%) – 57–76 лет.

 

Множественные переломы имели место у 208(14%) больных, причем переломы двух сегментов зарегистрированы у 158 больных, трех сегментов –50 больных, у 1276(86%) больных был перелом одного сегмента.

 

Больные были госпитализированы в ЦТООР в первый день получения травмы – 1451(97,8%), а 33(2,2%) – со второго по седьмой день после получения травмы. У 955(64,4%) больных были переломы бедренной кости, 529(35,6%) – переломы большеберцовой кости, 834(56,2%) –оскольчатые переломы, 352(23,7%) – косые и кососпиральные, 298(20,1%) – поперечные переломы. У 669(45,1%) больных перелом располагался в средней трети диафизов, 460(31%) – в нижней трети, 355(23,9%) – в верхней трети.


Интрамедуллярный остеосинтез гвоздем был произведен 608(41%) больным, из которых 438(72,1%) случаев–внутрикостный остеосинтез бедреной кости, 170(27,9%) – большеберцовой кости.

 

Интрамедуллярный остеосинтез был произведен 326(53,6%) больным закрытым антероградным методом, 282(46,4%) больным–открытым ретроградным методом. Во всех случаях интрамедуллярного остеосинтеза большеберцовой кости остеосинтез произведен закрытым (антероградным) методом.

 

У 876(59%) больных был произведен накостный остеосинтез пластиной. Из них 517(45,3%) были с переломами бедренной кости и 359(44,7%) – с переломами большеберцовой кости.

 

Распределение больных по методу произведенного остеосинтеза и по поврежденному сегменту приведено в табл. 1.

 

Таблица 1. Распределение больных по методу произведенного остеосинтеза и по поврежденному сегменту

Метод стабильно -функционального остеосинтеза по АО

Поврежденный сегмент

Всего

бедро

голень

С внутрикостным
гвоздем

438(72,1%)

170(27,9%)

608

С накостной пластиной

517(45,3%)

359(44,7%)

876

Всего

955

529

1484

 

Операции остеосинтеза проводились в первые 7 дней после получения травмы у 688(46,4%) больных, в течение 30 дней – у 635(42,8%), у остальных 161(10,8%) – в более поздние сроки. По нашему мнению, наиболее оптимальные сроки проведения операции – 5–7-е сутки с момента получения травмы, когда начинает уменьшаться отек и восстанавливается трофика поврежденной конечности.

 

В предоперационном периоде, в обязательном порядке, на поврежденную конечность накладывалось скелетное вытяжение с целью иммобилизации. Мы считаем обязательным также назначение с первого дня ЛФК и дыхательной гимнастики.

 

Большинство больных оперировались под спинномозговым обезболиванием. В предоперационном периоде все больные получили курс профилактической антибиотикотерапии.

 

Выбор фиксатора(стержень, пластина) определялся в зависимости от характера и уровня перелома. Должен отметить, что, по нашему мнению, при диафизарных переломах костей нижних конечностей более целесообразным является внутрикостный остеосинтез.

 

Непосредственные результаты лечения изучены во всех случаях.

 

Из 1484 больных, которым был произведен стабильно - функциональный остеосинтез, у 93% операционная рана зажила первичным натяжением, а у 7%(104 больных) возникло воспаление операционной раны. Из всех случаев воспаления у 30(31,2%) воспалительный процесс купировался без серьезных осложнений, в остальных – рана нагноилась. Из 74 случаев нагноения раны 41(55,4%) были с переломами бедра, 33(44,6%) – с переломами голени. При нагноении раны у 21(28,4%) был произведен интрамедуллярный остеосинтез гвоздем: 14(66,7%) из них – открытым ретроградным, 7(33,3%) – закрытым антероградным остеосинтезом, 53(71,6%) больным был произведен накостный остеосинтез пластиной. Из всех случаев нагноения раны у 22 больных в ходе лечения рана закрылась, а в 52 случаях образовался свищ, из которых в 13– рентгенологически был обнаружен миелит, в 39 – деструкция в области перелома и костные секвестры. У этих больных развился остеомиелит, по поводу чего они были повторно оперированы и получили соответствующее лечение.

 

Контрольное обследование больных проводилось через 2–4 и 10–12 месяцев после операции. На первое контрольное обследование явились все больные. Рентгенологически к этому сроку у 585(96,2%) больных, из 608 оперированных интрамедуллярным остеосинтезом, отмечались признаки образования костной мозоли, а у 23(3,8%) – эти признаки отсутствовали. У 804(91,8%) больных, из 876 оперированных накостным остеосинтезом, во время первого контрольного обследования рентгенологически отмечались признаки консолидации, а у 72(8,2%) – отсутствовали. У 27(1,8%) больных были отмечены упорные боли (18 из них были оперированы интрамедуллярным, 9 – накостным остеосинтезом). У 11(40,7%) из них в дальнейшем эти боли уменьшились, а у 16(59,3%) – остались и из них у 7 в связи с этим развилась контрактура голеностопного или коленного сустава. Во время первого контрольного обследования у 52(3,5%) больных были действующие свищи с гнойным выделением. Из общего числа явившихся на первый контроль больных у 21(1,4%) обнаружились переломы и деформации конструкции.

 

На второе контрольное обследование явились 80% оперированных больных, остальные обращались в более поздние сроки. У 594(97,7%) больных, оперированных интрамедуллярным остеосинтезом, рентгенологически отмечалась консолидация, а у 14(2,3%)– костная мозоль не определялась. У 824(94,1%) больных, оперированных накостным остеосинтезом, во время второго контрольного обследования рентгенологически отмечались признаки консолидации, а у 52(5,9%) – костная мозоль отсутсвовала. Из 52 больных, у которых во время первого контрольного обследования были гнойные свищи, у 39(75%) рентгенологически определялся остеомиелитический процесс. Приводим два клинических примера.

 

1. Больная А.М., 39лет. Оперировалась в 1998г. в РФ по поводу вторично открытого косого перелома обеих костей средней трети голени, где был произведен стабильно – функциональный накостный остеосинтез пластиной. Через год обратилась в ЦТООР, где был поставлен диагноз: несросшийся перелом средней трети костей левой голени, состояние после МОС, постоперационный остеомиелит.

 



Рис. 1. На рентгенограмме костей голени видно, что перелом фиксирован пластиной и винтами, видны очаги деструкции, крупные костные секвестры

 

2. Больная А.Л., 33 года. В 1995 г. оперировалась в ЦТООР по поводу закрытого оскольчатого перелома верхней трети бедренной кости. Был произведен стабильно - функциональный интрамедуллярный остеосинтез гвоздем и серкляжом. Через 10 месяцев больная повторно поступила в ЦТООР, где был установлен диагноз: несросшийся перелом верхней трети левой бедренной кости, осложненный остеомиелитом, состояние после МОС.

 



Рис. 2. На рентгенограмме бедренной кости определяется несросшийся перелом верхней трети бедренной кости, видны щель между костным отломком, крупные кортикальные секвестры, очаги деструкции

 

Обе больные были повторно оперированы, было произведено удаление конструкции, секвестрнекрэктомия, внеочаговый остеосинтез.

 

Из общего числа больных, явившихся на второй контроль, у 26 обнаружились переломы и деформации конструкции. Приводим два клинических примера.



3. Больная Б.А., 36лет. Оперировалась в ЦТООР 2000г. по поводу закрытого поперечного перелома средней трети бедра. Был произведен стабильно - функциональный интрамедуллярный остеосинтез гвоздем. В 2002г. обратилась в ЦТООР, где был установлен диагноз: рефрактура средней трети левой бедренной кости, состояние после МОС, перелом металлического гвоздя.



Рис. 3. На рентгенограмме бедра определяется рефрактура средней трети бедренной кости, перелом металлического гвоздя

 

4. Больная Г.Г., 50лет. В 1999 г. получила перелом в области средней трети правой голени. Была оперирована в ЦТООР, где произвели стабильно - функциональный остеосинтез большеберцовой кости металлической пластинкой и винтами. Через 9 месяцев больная обратилась в ЦТООР, где был установлен диагноз: рефрактура обеих костей средней трети правой голени, состояние после МОС, перелом металлической пластины.



Рис. 4. На рентгенограмме голени видна рефрактура обеих костей голени, перелом металлической пластины

 

Обе больные были повторно оперированы, было произведено удаление конструкции и реостеосинтез.

 

Результаты и обсуждение. Результаты лечения изучены у 1484 больных с переломами диафизов длинных костей нижних конечностей оперированных стабильно-функциональным остеосинтезом. Оценку результатов лечения проводили по восстанавлению анатомической и функциональной целостности конечности. Хорошие результаты зарегистрированы у 76,4% (1134), удовлетворительные – 13,1% (194), плохие – 10,5% (156).

 

Из общего числа наблюдаемых больных осложнения были выявлены у 233(15,7%), из них в 159(68,2%) случаях был произведен накостный остеосинтез пластиной, в 74(31,8%) – интрамедуллярный остеосинтез гвоздем (из них 53(71,4%) – открытый, 21(28,6%) – закрытый остеосинтез).

 

Осложнения остеосинтеза в зависимости от его метода приведены в табл. 2.

 

Таблица 2. Осложнения при стабильно - функциональном остеосинтезе переломов диафизов длинных костей нижних конечностей

 

Вид металлической конструкции

Осложнения при стабильно - функциональном остеосинтезе

перелом конст-рукции

недостаточность конструкции

остео-миелит

миелит

асептический некроз кости

замедленная консолидация

ложный сустав

выраж. болевой синдром

всего

Пластина

19
(12%)

14
(8,8%)

32
(20,1%)

-

27
(16,9%)

30
(18,8%)

34
(21.4%)

3
(2%)

159

Гвоздь

5
(6,7%)

9
(12,4%)

7
(9,45%)

21
(28,4%)

2
(2,45%)

9
(12,2%)

8
(10,8%)

13
(17,6%)

74

Всего (% от общего числа наблюдений)

24
(1,6%)

23
(1,55%)

39
(2,6%)

21
(1,4%)

29
(1,95%)

39
(2,6%)

42
(2,8%)

16
(1,2%)

233
(15,7%)

 

Вышеуказанные осложнения были связаны как с ошибками, допущенными во время операции, так и с основными принципами стабильно - функционального остеосинтеза (жесткая фиксация, большие операционные доступы, скелетизация костной ткани, использование массивных гвоздей и т.д.).

 

Литература


  1. Аббаси Б.Р., Айвазян В.П., Манасян М.М., Вардеванян Г.Г. Оперативное лечение диафизарных переломов большеберцовой кости. Тез. докл. II Съезда травматологов и ортопедов Республики Армения, Юбилейная конференция, посвященная 50-летию основания Центра травматологии, ортопедии и реабилитации МЗ РА, Ереван, 1996, с. 3-4.
  2. Айвазян В.П., Тумян Г.А., Сохакян А.Р., Аббаси Б.Р. Способ блокирования переломов длинных костей при остеосинтезе стандартными штифтами. Там же, с. 6–8.
  3. Баскевич М.Я. Актуальные аспекты закрытого интрамедуллярного остеосинтеза, Российский биомедицинский журнал, 2005, т. 6, с. 30-36.
  4. Бецишор В., Дарчук М., Кроитор Г., Гоян В., Гергележуи А. Комбинированный остеосинтез при лечении диафизарных переломов длинных костей и их последствий, Мат. конгресса травматологов-ортопедов России с международным участием, Ярославль, 1999, с. 65-67.
  5. Гайко Г.В., Анкин Л.Н., Поляченко Ю.В., Анкин Н.Л., Коструб А.А., Лакша А.М. Традиционный и малоинвазивный остеосинтез в травматологии, Ж. ортопедия, травматология и протезирование, 2000, 2, с. 73-76.
  6. Григорян А.С., Тумян Г.А., Санагян А.А., Погосян К.Дж. Осложнения при интрамедуллярном функционально-стабильном остеосинтезе длинных костей нижних конечностей, Сб. материалов I международного медицинского конгресса Армении, Ереван, 2003, с. 98-99.
  7. Миронов С.П., Городниченко А.И. Лечение переломов длинных костей новым универсальным аппаратом внешней фиксации. Мат. конгресса травматологов-ортопедов России с международным участием, Ярославль, 1999, с. 265-266.

 

Автор. К.Дж. Погосян ЦТООР, Ереван Армения
Источник. Научно-Практический Медицинский Журнал “Медицинский вестник Эребуни”, 3.2006 (27), 62-67, УДК 616-001.5
Информация. med-practic.com
Авторские права на статью (при отметке другого источника - электронной версии) принадлежат сайту www.med-practic.com
Share |

Вопросы, ответы, комментарии

Читайте также

Результаты собственного опыта проведения перкутанных нефролитотрипсий при коралловидном нефролитиазе

Ключевые слова: коралловидный нефролитиаз, перкутанная нефролитотрипсия

Лечение пациентов с коралловидным нефролитиазом является одной из наиболее трудоемких задач урологии. Длительное время исключительной монополией лечения данной категории пациентов обладали только открытые хирургические вмешательства, что не могло не бросить вызов урологам для создания и внедрения менее инвазивных, но не менее эффективных методов лечения...

HLA и болезни

Ключевые слова: доброкачественная гиперплазия простаты, маркеры, HLA - антигены

Учение о гистосовместимости человека в клиническом отношении первоначально разрабатывалось исключительно в рамках трансплантологии [1]. Исследования последнего десятилетия показали, что гены, кодирующие антигены гистосовместимости, являются многофункциональными, то есть клиническое значение их не ограничивается рамками трансплантологии, а связано также с предрасположенностью к определенным заболеваниям...

Гидратация и дегидратация тканей жизнеобеспечивающих органов белых мышей в острых наблюдениях и в результате курсового пребывания в пещере-здравнице

Ключевые слова: спелеотерапия, гидратация, дегидратация, жизнеобеспечивающие органы

Вместо предисловия. Республиканский (Армянский) спелеотерапевтический центр – это рукотворная пещера-здравница, выстроенная в пластах каменной пищевой соли на глубине 235 метров от поверхности почвы в местечке древнеармянского поселения Ариндж, что на окраине города Еревана. Здравница построена по специальному проекту ВНИИ Галургии Ленинграда, в пределах горного отвода соледобывающей шахты Аванского солекомбината...

Анестезиологическая защита миокарда при операциях аортокоронарного шунтирования(обзор литературы)

Ключевые слова: ишемия миокарда, защита миокарда, аортокоронарное шунтирование

Неадекватная защита миокарда, особенно у больных высокой группы риска (повторное аортокоронарное шунтирование (АКШ), нестабильная стенокардия, дисфункция левого желудочка, сахарный диабет, преклонный возраст и т.д.), приводит к возникновению таких послеоперационных осложнений, как низкий сердечный выброс, периоперативный инфаркт миокарда, острая сердечная недостаточность, требующих пролонгированной интенсивной терапии...

Основные этиологические факторы неязвенной диспепсии

Ключевые слова: неязвенная диспепсия, диагностика

Термин диспепсия происходит от греческих слов dys (нарушение, расстройство) и pepsis (пищеварение). Диспепсия характеризуется болями в верхней половине живота, чувством дискомфорта, быстрым насыщением, вздутием живота после приема пищи, тошнотой, рвотой. Наиболее общими органическими расстройствами, вызывающими диспепсию, являются язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, желудочно-пищеводный рефлюкс, хронический холецистит, хронический панкреатит, рак желудка...

Состояние системы интерферона-гамма – секреция и клетки-продуценты у больных со злокачественными опухолями легкого

Ключевые слова: интерферона-гамма, цитокинотерапия

Введение. Изучение цитокиновой регуляции является одним из новых перспективных направлений в иммунологии опухолей [1]. Цитокины как медиаторы развития всех этапов иммунных реакций обуславливают пролиферацию и дифференциацию различных типов клеток иммунной системы [2–4], а рекомбинантные препараты их широко применяются в клинике онкологических заболеваний для моно- и адъювантной терапии [5–8]...

Опыт комбинированного лечения осложненного рака ободочной кишки

Ключевые слова: колоректальный рак, полихимиотерапия, радикальная операция

Частота заболеваемости колоректальным раком существенно возросла за последние годы и не имеет тенденции к снижению [1,2,4]. По данным ВОЗ, в мире ежегодно регистрируется более 500 000 случаев колоректального рака [5].Причем лишь у 20,5% больных раком ободочной кишки при первом обращении устанавливается I-II стадии заболевания, у остальных выявляются III-IV стадии, среди которых продолжает расти число таких осложнений, как кишечная непроходимость...

Современные методы хирургического лечения аноректальных атрезий

Ключевые слова: аноректальные атрезии, врожденные дефекты, проктопластика, пороки аноректальной области, врожденная клоака

Неперфорированный анус (атрезия ануса) был хорошо известен и распознавался еще в древние времена (213), когда греки, арабы, римляне, зная о возможности отсутствия анального отверстия, объясняли это мистически. Первая попытка оказать помощь ребенку с атрезией заднего прохода была осуществлена в VII веке н. э. Византийский врач PaulusAegineta рекомендовал хирургическое лечение этих аномалий [цит. по 7]...

Опыт применения пищевой добавки Йонг Ганг (Yong Gang) в практике лечения сексуальных расстройств у пациентов с акцентуациями характера астенического круга

Ключевые слова: Yong Gang, акцентуация характера, преждевременная эякуляция, эректильная дисфункция, сексуальные расстройства

Цель и задачи исследования. Половая жизнь является неотъемлемым компонентом общего здоровья и благополучия человека, а нарушения сексуальной функции являются медицинской и социальной проблемой.

Сексуальные проявления человека обусловлены прежде всего степень‏ю зрелости личности, и незрелость или аномалии структуры личности являются одним из ведущих факторов, модифицирующих все проявления сексуальности...

Применение легких ортопедических аппаратов внешней фиксации позвоночника для профилактики и лечения начальных форм остеопороза

Ключевые слова: остеопороз, остеопороз позвоночника, ортопедические аппараты

Остеопороз – заболевание, которое характеризуется низкой костной массой и нарушениями архитектоники костной ткани с последующим увеличением хрупкости кости.

Всемирная организация здравоохранения ставит проблему остеопороза на 4-е место после сердечно-сосудистых, онкологических, заболеваний и диабета...

Травматология и ортопедия
Корригирующая тройная остеотомия таза в сочетании с варизирующей деторсионной остеотомией проксимального отдела бедренной кости как метод выбора при выраженных диспластических коксартрозах у лиц юношеского и молодого возраста

Ключевые слова: дисплазия, таз, корригирующая остеотомия

Данный метод был предложен для лечения выраженной дисплазии ТБС у лиц молодого возраста. Поскольку остеотомии по Solter, Chiary, Pemberton показаны в более раннем возрасте, то после окончательного завершения костного роста и его структуральной организации метод корригирующей тройной остеотомии таза фактически остается единственным (метод выбора) для устранения выраженной дисплазии вертлужной впадины...

Травматология и ортопедия
Реконструкция переломов ветлужной впадины илиоингвинальным доступом

Ключевые слова: реконструкция переломов, вертлужная впадина, остеосинтез, подвздошно-паховый доступ

Переломы костей таза составляют всего 3% всех повреждений скелета, но по количеству сопутствующих повреждений и смертности уступают только переломам костей черепа [10]. Уровень смертности при переломах костей таза составляет 5–20%, из которых 4% – за счет внутритазового кровотечения [2,10]. Кроме того, переломы костей таза отличаются своей сложностью и многообразием, что нашло отражение в общеизвестных классификациях (AO, Key и Conwell, Dunn и Morris, Furey и т.д.)...

Травматология и ортопедия
Новые стержневые аппараты для чрескостного остеосинтеза

Ключевые слова: стержневой аппарат, остеосинтез, лечение

Введение. В современной травматологии и ортопедии при лечении переломов и заболеваний костей стал широко применяться метод чрескостного остеосинтеза с использованием аппаратов внешней фиксации. Данный метод лечения, как наиболее оптимальный и атравматичный, стал занимать большое место в клинической практике, и вскоре в травматологии и ортопедии выделилось отдельное направление лечения – аппаратное...

Травматология и ортопедия
Некоторые аспекты огнестрельных ранений при локальных военных конфликтах

Ключевые слова: раневая инфекция, огнестрельная рана, микроорганизм, антибиотики

К настоящему времени проблема раневой инфекции при локальных военных конфликтах продолжает оставаться наиболее сложным вопросам военно-полевой хирургии. По некоторым данным (Брюсов П.Г., Хрупкин В.И., 1996; Брюсов П.Г., Начаев Э.А., 1996), в локальных военных конфликтах последних лет гнойные осложнения диагностируются у многих раненых и выступают как причина их смерти...

Травматология и ортопедия

Notice: Undefined index: HTTP_X_FORWARDED_FOR in /sites/med-practic.com/classes/flud_class.php on line 33

САМЫЕ ЧИТАЕМЫЕ СТАТЬИ