Лечение переломов проксимального отдела бедренной кости у больных старческого возраста

Ключевые слова: переломы проксимального отдела бедренной кости, остеосинтез шейки бедренной кости, стержни Штеймана, гвозди Эндера, спонгиозные винты

В пожилом и старческом возрасте наиболее часто встречаются переломы шейки бедренной кости и вертельной области. Эти повреждения относятся к категории опасных для жизни травм, так как приводят к обездвиженности пострадавших и неминуемо – гипостатическим осложнениям. Длительный постельный режим вызывает возникновение или усугубление имеющихся нарушений жизненно важных систем и органов больного, застойных пневмоний, пролежней и в конечном итоге обрекает больного на страдания и смерть. Сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной системы, возрастные изменения, снижение компенсаторных возможностей организма диктуют необходимость ранней активизации таких больных [1,5].

Лечение переломов проксимального отдела бедренной кости является актуальной проблемой травматологии и ортопедии. Если раньше вопросы тактики ведения данной группы больных были дискутабельны, то в последнее время наметилась четкая тенденция к расширению показаний к оперативному лечению. Скелетное вытяжение, как правило применяющееся при консервативном ведении подобных переломов, могут выдержать только самые выносливые пациенты, которых в старческом возрасте не так много. Данный вид лечения является вынужденной мерой. Больной при этом обрекается на мучения, связанные с необходимостью постоянной борьбы с болью, ограничение подвижности, снижается качество жизни и возникает потребность в посторонней помощи. Летальность у этих больных, по данным литературы, достигает 30–60% [1–3].

В отличие от консервативных способов ведения больных, оперативное лечение имеет ряд преимуществ – позволяет репонировать перелом, стабильно фиксировать отломки, быстро поднять больного на ноги без внешней иммобилизации, облегчить уход за пострадавшими и тем самым снизить количество осложнений. В настoящее время для лечения переломов проксимального отдела бедренной кости предложено множество разнообразных фиксаторов и способов. При переломах шейки бедренной кости предпочтительна операция эндопротезирования тазобедренного сустава, которая, к сожалению, в условиях Армении применяется сравнительно редко [2,5]. Для остеосинтеза шейки и вертельной области бедренной кости применяются спонгиозные винты, стержни Штеймана, гибкие гвозди Эндера, трехлопастный гвоздь Смит-Петерсона с диафизарной накладкой, угловые пластинки различных модификаций. В последнее время широкое распространение получил динамический винт DHS (Dynamic Hip Screw) и динамический мыщелковый винт DCS (Dynamic Condylar Screw) с диафизарными надкладками [2,7]. Эти фиксаторы обладают возможностью создания компрессии на линии перелома, благодаря спонгиозной резьбе на винте и устройствам для компрессии на месте соединения винта и диафизарной накладки, что обеспечивает стабильный остеосинтез, позволяет рано активизировать больных и быстрее нагружать оперированную конечность.Однако старческий возраст пациентов, наличие многочисленных сопутствующих заболеваний диктуют свои требования к выбору оперативного вмешательства. Операция должна производиться в первые 2-3 дня после травмы. Пациент в этот промежуток времени быстро обследуется и под наблюдением терапевта получает соответствующее медикaментозное лечение, направленное на коррекцию имеющихся заболеваний. Попытка достижения очень точной репозиции и стабильной фиксации костных отломков массивными металлоконструкциями связана с удлинением времени и повышением травматичности операции, что нецелесообразно, и увеличивает риск осложнений [7]. Оперативное вмешательство должно быть минимально травматичным–производиться под R-аппаратом с ЭОП, кратковременным, без или с минимальными разрезами мягких тканей, без значительной кровопотери.

На наш взгляд, данным требованиям полностью отвечают закрытый остеосинтез спонгиозными винтами, стержнями Штеймана и гибкими гвоздями Эндера. Выбор метода фиксации зависит от вида перелома. При остеосинтезе спонгиозными винтами достигается компрессия на линии перелома, что делает фиксацию стабильной, и позволяет раньше начать нагрузку на оперированную конечность [6,7]. К современным технологическим решениям следует отнести применение биомеханически обоснованного закрытого интрамедуллярного остеосинтеза гибкими стержнями Эндера без рассверливания костномозгового канала. Нет необходимости добиваться точной адаптации костных отломков (достаточным является устранение грубых вариантов смещения по длине и под углом). Вместе с тем достигается такая стабилизация отломков, которая позволяет с первых дней после операции нагрузить оперированную конечность, быстро начать ходьбу.

За 10 лет (1995–2005 гг.) в нашем центре были опериpoваны больные (121) в возрасте 70 лет и выше (преобладающее большинство составляли женщины – 78). Из них 73 имели перелом шейки бедренной кости, а у 48 больных чрез- и межвертельные переломы.Из 73 больных с переломами шейки бедра у 58 были применен остеосинтез 3-4 спонгиозными винтами по малоинвазивной технoлогии. У 15 больных был произведен закрытый остеосинтез стержнями Штеймана. Из 48 больных с чрез- и межвертельными переломами у 21 произведен остеосинтез по Эндеру, а остальным – спонгиозными винтами или стеpжнями Штеймана. Всем больным операции производились под спинальным обезболиванием на 2-3 сутки после получения травмы. До операции находились под наблюдением терапевта, получали интенсивную медикаментозную терапию сопутствующих заболеваний, которая продолжалась и в послеоперационном периоде.

Непосредственные результаты были удовлетворительными. В послеоперационном периоде раны у больных зажили первичным натяжением. На 3-4 сутки после операции больные получали реабилитационную терапию, активизировались в постели, после чего обучались ходить при помощи костылей. Только в одном случае в послеоперационном периоде имел место летальный исход вследствие осложнений из-за тяжелого сахарного диабета. Остальые больные были выписаны домой после курса реабилитационного лечения в удовлетворительном состоянии. Таким образом, хорошие и удовлетворительные результаты лечения больных с данной патологией в старческом возрасте можно ожидать при использовании минимально травматичной хирургической тактики и адекватной медикаментозной терапии в до- и послеоперационном периоде. Это в комплексе дает возможность получения успешных результатов лечения столь тяжелой в старческом возрасте травмы.

Литература

1. Митрошин А.Н., Девин И.В. Анализ хирургической тактики при лечении переломов проксимального отдела бедренной кости по материалам травматологического отделения областной больницы. Труды научно-практичес-кой конференции: Новые технологии в медицине. Пенза, май 2003 г., том 1, с. 33–43.
2. Лазарев А.Ф., Николаев А.П., Солод Э.И. Оперативное лечение переломов кости в вертельной области у пациентов пожилого и старческого возраста динамическими бедренным и мышелковым винтами. Кремлевская медицина. Клинический вестник, 1999, 3.
3. Каплан А.В. Закрытые повреждения костей и суставов. М.: МЕДГИЗ, 1956, с. 256.
4. Кузьменко В.В., Скороглядов А.В., Медведев А.А., Сакалов Д.А. Десятилетний опыт использования технологии АО для лечения переломов шейки бедренной кости. Материалы конгресса травматологов-ортопедов России с международным участием. М., 1999, с. 463.
5. Тумян Г.А., Григорян А.С., Погосян К.Дж. Лечение переломов шейки бедра у больных старческого возраста. Сб. нац. н/м конг. Здоровье человека, посв. 40-летию основ. НИЗ, Ереван, 2003, с. 114.
6. Анкин Л.Н. Биологическая концепция остеосинтеза по АО. Margo anterior. 1998, 6. с. 1.
7. Сергеев С.В., Загородний Н.В., Матвеев В.С. и др. Закрытый блокирующий интрамедуллярный остеосинтез без рассверливания костномозгового канала в лечении диафизарных переломов бедра и голени у больных с множественной травмой. Матер. конф. Современные медицинские технологии и перспективы развития военной травматологии и ортопедии. СПб, 2000, с. 153.

Вопросы, ответы, комментарии