Госпитальная летальность при хирургических осложнениях сахарного диабета

Ключевые слова: сахарный диабет, осложнения, летальность, оперативное лечение, сокращение летальности

Летальность в хирургических стационарах при сахарном диабете (СД), по данным разных авторов, колеблется в значительных пределах от 2 до 19% [1,4,6]. Наиболее очевидной причиной этого в РА является рост заболеваемости населения и низкий процент обращаемости, приводящий к поздним, нередко случайным, выявлениям СД при развившихся осложнениях. Основной задачей авторов работы явилось определение причин госпитальной смертности при хирургических осложнениях за последние 12 лет. Это позволит обосновано, опираясь на фактический материал, наметить возможные пути сокращения летальности.

За период с 1994 по 2005гг. в отделении гнойной травматологии МЦ Сурб Аствацамайр летальный исход наблюдался у 127 пациентов, страдающих осложненным СД. Больные поступали из всех регионов РА, а также из Грузии и РФ. Преобладали жители г. Еревана. Подавляющее большинство имели разные степени инвалидности. 13% поступило повторно после лечения в прошлом, 17% переведены из других лечебных учреждений после безуспешного лечения или по иным причинам. Умершие, исключая нескольких досуточных и вынужденно пребывающих, провели в клинике в среднем 28 дней. Госпитальная летальность за 12 лет составила 8,02%, с пиком в тяжелые для РА (1994-95) годы и минимумом в 2005г. (соответственно 20, 26 и 5 человек). Истории болезни изучены сплошным методом, включая данные аутопсий.

Среди всех умерших женщин было 70 (55%), мужчин 57 (45%). В возрастных группах до 60 лет женщин было 24 против 14 мужчин (соответственно 11 и 19%), что в отличие от показателей общей смертности статистически достоверно – р<0,01. Различия в числе умерших старше 60 лет статистически не достоверны: 43 женщины и 46 мужчин. Очевидно, что с возрастом летальность повышается. В группe до 60 лет умерло 38 больных (30%), после 60 лет –89(70%).

Судить о времени возникновения СД, длительности заболевания можно лишь с определенной степенью вероятности. Подробный опрос показывает, что первые признаки СД у многих возникали за месяцы и годы до первого медицинского подтверждения. Таких примерно треть среди умерших. У 4 основное заболевание выявлено впервые. Таким образом, продолжительность болезни в определенной степени условная, составляла до 10 лет у 27, до 20 лет у 47 и свыше 20 лет у 53 умерших.

Все умершие страдали тяжелой формой СД II типа и находились в стадии декомпенсации, имели сопутствующие заболевания: артериальную гипертонию, ИБС, нефропатию, язвенную болезнь 12-перстной кишки и пр. Инсулинотерапию регулярно более 5 лет получали 13% больных. Основным осложнением в описываемой группе были гнойно-некротические процессы мягких тканей нижних конечностей, возникших на фоне ангиопатических ишемий; 48(39%) имели ишемические расстройства разной степени и на второй нижней конечности.

Для обсуждения в рамках статьи, мы объединили нейро- и ангиопатические осложнения с гнойно-воспалительными процессами мягких тканей, так как большинство умерших поступали с сочетанием этих осложнений [2,5].

Стопа Шарко с поверхностными изъязвлениями, коагуляционные, сухие формы некрозов имелись у 23(18%) больных. У 73(57%) некрозы мягких тканей сопровождались фасционекрозами и флегмонами, распространяющимися со стопы на голень, иногда в виде инфекционных метастазов – в ишемизированные ткани голени и бедра.

Непосредственной причиной смерти у 52(41%) больных явились инфаркт миокарда или обширный инсульт – соответственно 47 и 5 человек. Они возникли на фоне интоксикационного синдрома в течение первых 5 суток у 24 неоперированных больных. У остальных 28 смерть от этих осложнений наступила от 3 до 91 дня после операций.

Следующей непосредственной причиной смерти явился тяжелый интоксикационный синдром, который приводил к отеку легких, острой сердечно-сосудистой недостаточности, полиорганной дисфункции. К этой группе отнесены 65(51%) пациентов. Большинство из них были доставлены в поздние сроки развития осложнений, иногда в критическом состоянии. 24 из них умерли в первые 2 недели. Каждому второму по экстренным показаниям произведены ампутации на разных уровнях на фоне интенсивного лечения.

Третьей прямой причиной летальных исходов у 10(8%) больных явились осложнения, редко встречающиеся в клинике при СД как непосредственная причина смерти, – это желудочно-кишечные кровотечения (2 больных), ОПН и дисгликемические комы (по 4 больных). Эти осложнения развились на фоне интоксикации, тяжелых ишемий и гнойно-воспалительных процессов. Двум из них произведены некрэктомии б пределах стоп.

Различия в показателях летальности в представленных группах статистически недостоверны, исключая третью, где р<0,001. Факт тесной взаимосвязи, взаимоотягощения всех трех непосредственных причин летальных исходов не вызывает сомнений.

Среди всех умерших оперированных было 102 человека (81%). Ампутаций было 81– на уровне бедра (64), голени (13) и стопы (4). Высокая смертность после ампутаций бедра объяснима экстренностью вмешательства по жизненным показаниям, тяжелой непреодолимой интоксикацией. Прогнозируемый неминуемо летальный исход при сугубо консервативном лечении требовал воспользоваться шансом на выживание. Большинство летальных исходов после усечения конечностей произошли в течение 2–4 недель (49 человек, 61%) [3,7].

Всем больным проводилась интенсивная медикаментозная терапия под наблюдением реаниматолога, терапевта, эндокринолога, кардиолога. При необходимости привлекались другие специалисты. Основными звеньями терапии являлись детоксикация, антибактериальная терапия, ангио- и кардиопротекция, гормонотерапия. Инсулинотерапию по показаниям получали 58 человек (46%).

По данным аутопсий причинами смерти явились инфаркт миокарда, обширный инсульт с отеком мозга, отек легких с острой дыхательной недостаточностью, острая сердечно-сосудистая недостаточность на фоне глубоких дистрофических изменений миокарда, паренхиматозных органов. Расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов по основному заболеванию и сопутствующим осложнениям не было.

Таким образом, госпитальная летальность при осложненном СД в профильном хирургическом стационаре составила 8,02%. Она достоверна выше у женщин в группе больных до 60 лет и почти одинакова у более взрослых. Определение продолжительности заболевания затруднено, в связи с чем ее достоверную связь с летальностью определить не удалось. Основной проблемой является низкая обращаемость населения за медицинской помощью, позднее выявление развивающихся осложнений и некоторые социально-экономические факторы.

Все умершие поступили в стационар в стадии декомпенсации основного заболевания, с осложнениями со стороны внутренних органов и гнойно-воспалительными и тяжелыми ишемическими процессами в конечностях.

Непосредственными причинами смерти явились: инфаркт миокарда или инсульт, интоксикационный синдром как результат глубокой ишемии, а также единичные случаи внутренних кровотечений, ОПН, гликемических ком.

Реальным на сегодня доступным путем снижения смертности является раннее обращение в специализированный стационар, где должны быть сконцентрированы имеющиеся в РА возможности для лечения хирургических осложнений СД. Наблюдающееся сегодня рассредоточение больных по районным и городским больницам никак не способствует раннему, следовательно эффективному, предотвращению тяжелых, часто инкурабельных осложнений.

Литература

1. Богданович В.Л. Сахарный диабет и хирургические заболевания. Н.Новгород, 1998.
2. Гарибян Э.С., Мартиросян В.А. Лечение осложненных нейропатических и смешанных форм сахарного диабета. Сб. трудов АМН РА. Матер. ежегодной научной конф. Ереван, 2002, с. 48–51.
3. Гарибян Э.С., Мартиросян В.А. Саакян Ц.А. Ампутации проксимальных сегментов н/к при сахарном диабете. Матер. 3-го съезда травм.-ортопед. РА. Ж. Вестник Армении, 2002, с. 172–173.
4. Дибров М.Д., Евсеев И.Н. Хирургия, 2001, 3, с. 29–33.
5. Дедов И.И, Анциферов М.Б., Галстян Г.Г., Токмакова А.Ю. Синдром диабетической стопы. М., 1998.
6. Попович И.С. Лечение гнойно-некротических заболеваний нижних конечностей у больных сахарным диабетом. Автореф. дис. канд. м.н. М., 1991.
7. Светухин A.M., Землянок А.Б., Митиш В.А. Тактика хирургического лечения гнойно-некротических форм диабетической стопы. Труды научно-практ.конф. Современ. аспекты диагн. и леч. больных СД. М., 1996, с. 137–146.

Вопросы, ответы, комментарии