Роль чрескостного остеосинтеза в лечении больных с доброкачественными опухолями и опухолеподобными заболеваниями

Ключевые слова: гигантоклеточная опухоль, костный матрикс, аппараты внешней фиксации

Проблема лечения больных с доброкачественными опухолями и опухолеподобными заболеваниями костей, в том числе вопрос выбора костнопластического материала для замещения дефектов, образующихся после удаления очага поражения, остаются актуальными и дискутабельными. Благодаря усилиям исследователей и клиницистов ведущих ортопедических и онкологических клиник мира, достигнуты заметные успехи в диагностике и лечении данной патологии. Наиболее эффективным признан хирургический метод лечения: радикальное удаление патологического очага с замещением дефекта пластическим материалом. Преимущество костной аутопластики не вызывает сомнений, однако этот метод может быть использован не всегда, поскольку и он имеет ряд существенных недостатков: ограниченность донорских ресурсов, дополнительная операционная травма, возможность возникновения перелома или инфицирования в месте взятия трансплантата, а также невозможность выполнения аутопластики при системных заболеваниях скелета [1–4].

Совершенно очевидно, что в равной мере общий результат лечения больного с патологией скелета определяют адекватная хирургическая тактика и адекватное замещение дефекта. На сегодняшний день для этого применяются аллотрансплантация костей, аутотрансплантация, в том числе с использованием васкуляризованных трансплантатов и эндопротезирование. Каждый из этих методов имеет свои преимущества и недостатки, а также специфические осложнения, присущие каждому из них, что подтверждается работами различных авторов и клинических коллективов [5–11].

Появление и развитие методик использования аппаратов внешней фиксации для замещения протяженных костных дефектов, фиксации переломов, устранения деформаций скелета различного генеза и т.п. значительно продвинули вперед травматологию и ортопедию. Обнадеживающие результаты дают в ряде случаев попытки применения метода в онкологической практике. Довольно активно методика используется в Японии, причем в наиболее сложном направлении – замещении пострезекционных дефектов дистракционным регенератом [12,13].

В 1999 г. Tsuchia H. et al. сообщили о применении с обнадеживающим результатом метода Илизарова у 11 больных первичными злокачественными опухолями длинных трубчатых костей.

Метод ЧКДО для фиксации алло- и аутотрансплантатов широко применяется в Испании.

Conadel J. et al. привели данные о применении метода у 38 больных. Лишь единичные сообщения о применении ЧКДО с небольшим количеством и непродолжительными сроками наблюдений (от 1 до 6 больных) представлены из Голландии, Гонконга, США, Италии, Германии. Тем не менее, судя по растущему количеству публикаций, из года в год возрастает интерес к этой проблеме.

Целью данной публикации является обсуждение результата лечения больного с гигантоклеточной опухолью проксимального метаэпифиза левой большеберцовой кости с угрозой патологического перелома, лечение которого проводилось в условиях Центрального клинического военного госпиталя (ЦКВГ) МО РА.

Рассмотрим клинический пример: больной К., 29 лет, (И/б 268/882) 09.08.05 г. поступил в травматологическое отделение ЦКВГ с жалобами на боли, нарушение опорной функции левой нижней конечности. Анамнез около 4 лет. Учитывая жалобы больного, анамнез, данные клинико-рентгенологических и лабораторных исследований установлен диагноз: гигантоклеточная опухоль проксимального метаэпифиза левой большеберцовой кости с угрозой патологического перелома (рис. 1).

Рис. 1. Рентгенографическое исследование голени в двух проекциях

11.08.05г. произведена операция в объеме широкой околосуставной резекции верхней трети левой большеберцовой кости с замещением дефекта аллогенным костным матриксом. 

По шкале Fisher, угроза патологического перелома трубчатых костей скелета наступает тогда, когда 50% цилиндра кости отсутствует. В нашем же случае было резецировано приблизительно свыше 80% кости, в связи с этим, опорность конечности была восстановлена путем наложения аппарата внешней фиксации (аппарат Гоффмана) (рис. 2 и 3).

Рис. 2. Широкая околосуставная резекция верхней трети левой большеберцовой кости (интраоперационный снимок)

Рис. 3. Замещение дефекта аллогенным костным матриксом с фиксацией аппаратом Гоффмана (спустя 1 месяц после операции)

Послеоперационное течение было гладким, рана зажила первичным натяжением. На 3 – 4 сутки после операции больной начал ходить с дозированной нагрузкой на оперированную нижнюю конечность. Полная нагрузка на левую нижнюю конечность была позволена больному спустя 2 недели после операции.

В настоящее время (спустя 7 месяцев после операции) у больного рентгенологически имеется картина выраженного замещения имеющегося дефекта с формированием кортикальных слоев проксимального отдела большеберцовой кости (рис. 4 и 5).

Рис. 4. Рентгенография голени спустя 7 месяцев после операции

Рис. 5. Больной К. спустя 7 месяцев после операции

Анализируя данное наблюдение, мы приходим к выводу, что аппараты внешней фиксации в лечении больных с опухолями опорно-двигательного аппарата играют большую роль в обеспечении стабильности имеющегося дефекта кости, восстановлении опорной функции оперированной конечности, ранней активизации больного особенно, когда сам пациент принимает участие в лечебном процессе, самостоятельно выполняя рекомендации по дистракции и компрессии. Все это, несомненно, влияет на регенерацию трансплантата.

Развитие и обоснование показаний к ЧКДО и перспектив метода может привести к возникновению нового направления в лечении и реабилитации сложного контингента больных с опухолевой патологией длинных трубчатых костей.

Литература

1. Чаклин В.Д. Опухоли костей. М., 1974.
2. Зацепин С.Т., Махсон Н.Е., Бурдыгин В.Н., Махсон А.Н. Материалы 8-ой Московской городской онкологической конференции. М., 1977, с. 236–237.
3. Марин И.М. Хирургическое лечение доброкачественных костных опухолей. Кишинев, 1981.
4. Сеинян С.Г., Айвазян В.П., Ханамирян Т.В. Хирургическое лечение доброкачественных опухолей и опухолеподобных поражений костей с применением аллопластики деминерализованным костным матриксом. Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова, М.: Медицина, 1996, 2, с. 18–20.
5. Зацепин С.Т. Сохранные операции при опухолях костей. М.: Медицина, 1984, 288 с.
6. Трапезников с соавт. Вестник ОНЦ РАМН. Приложение. 1994, с. 82–85.
7. Алиев М.Д., Тепляков В.В. и др. Тезисы докладов 4-го Всероссийского съезда онкологов. Ростов-на-Дону, 1995, с. 4–5.
8. Бурдыгин В.Н. Первый интернациональный симпозиум пластической и реконструктивной хирургии в онкологии. М., 1997, с. 5.
9. Балаев И.И. Сохранно-восстановительные операции с применением чрескостного остеосинтеза при лечении больных с первичными опухолями длинных трубчатых костей. Дисс… д-ра мед. наук. Курган, 1998.
10. Тепляков В.В. Чрескостный остеосинтез в лечении больных с первичными и метастатическими опухолями длинных трубчатых костей. Дисс… докт. мед. наук. М., 2000.
11. Mankin H.J. et al. N. Engl. J. Med., 1976, vol. 294, 2, p. 1247–55.
12. Nakatsuka Y. et al. Symposium on Limb Salvage. Florence, 1995, p. 26.
13. Touchy H. et al. SICOT 99, Sidney, 1999, p. 413.
14. Conadel J. et al. International Orthopedics (SICOT), 1998, vol. 22, p. 126–30.

Вопросы, ответы, комментарии