Некоторые факторы, обусловливающие эффективность эндокринологической помощи населению (по данным опроса эндокринологов, врачей других специальностей и населения)

Ключевые слова: эндокринологическая помощь, опрос, рост эндокринных заболеваний

В сложившихся социальных и экономических условиях в сфере здравоохранения, в деятельности медицинских работников, а в нашем случае врачей-эндокринологов, имеются нерешенные проблемы и скрытые противоречия, которые имеют место на фоне старения кадров эндокринологов, оттока молодых специалистов из отрасли, снижения уровня материальной заинтересованности и, главное, неуклонного роста эндокринных заболеваний [1–3]. Это положение послужило основанием для изучения мнения врачебного персонала и населения о факторах, влияющих на уровень и динамику эффективности медицинской помощи с эндокринной патологией. Речь идет как в целом о динамике эндокринологической помощи, так и о частных факторах – образовательного характера (недостаточный уровень знаний специалистов по вопросам клинической эндокринологии, низкая настороженность врачей в отношении эндокринной патологии, необоснованное направление на консультацию к эндокринологу); организационного (отсутствие современного диагностического оборудования, дефицит времени для обследования пациента, низкая эффективность диспансеризации, организационные трудности в проведении консультаций, отсутствие в штате учреждения эндокринолога); другие (отсутствие материальной заинтересованности, низкая обращаемость населения, низкая медицинская грамотность населения).

Основой для нашего опросника послужила анкета, разработанная кафедрой организации медицинского обеспечения ГИУВ МО РФ [4].

В ходе исследования было изучено мнение 100 эндокринологов практического здравоохранения, 15 клинических ординаторов-эндокринологов последнего года обучения, 100 врачей терапевтического профиля (в том числе 16 семейных врачей), 100 представителей населения, нуждающихся в эндокринологической помощи, отобранных путем случайной выборки при одном единственном условии – все они работающие специалисты с высшим образованием. Делая ставку на это условие, мы исходили из того, что все три группы, во-первых, должны быть сопоставимы по образовательному цензу и, во-вторых, более высокий уровень образования связан с более выраженным стремлением к сохранению здоровья как к позитивному состоянию, включающему высокий уровень функционирования [5–7]. Все врачи проходили усовершенствование в Национальном институте здравоохранения в течение последних 5 лет. Опрос проведен единовременно в течение ноября-декабря 2005г. Респондентам предложено три варианта ответов: да, нет, затрудняюсь ответить.

Первый вопрос: как оценивают респонденты динамику оказания эндокринологической помощи в целом – как положительную, отрицательную или без изменений?

Оказалось: как положительную динамику оценивают 39 эндокринологов, 42 врача других специальностей, 40 представителей населения и 5 клинических ординаторов. Как отрицательную оценивают 26, 30 и 30 соответственно, а также 3 клинических ординатора и 5 семейных врачей. Считают, что нет никаких изменений 30 эндокринологов, 27 врачей других специальностей, 21 представитель населения, а также 5 клинических ординаторов и 5 семейных врачей. Затруднялись ответить на вопрос – 5, 1, 6 соответственно, а также два клинических ординатора. Итак, как положительную динамику оценивает менее половины всех опрошенных респондентов, при этом наиболее критичны сами эндокринологи. Критичность эндокринологов можно определить суммой ответов отрицательно и без изменений. Несколько странным, на наш взгляд, оказался ответ затрудняюсь ответить (5) именно специалистов-эндокринологов: один со стажем работы до 5 лет, двое– 5–10 лет и двое – более 10 лет.

На касающиеся частных факторов вопросы отвечали все респонденты, независимо от ответа на первый вопрос, т.е. и те, кто в целом оценил динамику положительно.

Результаты анализа ответов представлены в таблице.

Таблица. Причины, влияющие на оказание помощи больным с эндокринной патологией

Как видим, наибольшее значение эндокринологи придают низкой грамотности населения (89), затем по их мнению следует низкая обращаемость населения (86) и низкий уровень диспансеризации (77). Этим факторам придают особое значение и врачи (59, 49, 55 соответственно) и население (48, 52, 52). Аналогично и мнение семейных врачей: все 16 отметили низкую медицинскую грамотность населения, 14 – низкую обращаемость населения, 11 – низкую эффективность диспансеризации.

Эпидемиологи считают, что нужны специальные программы повышения медицинского образования населения относительно: диабета – 39,4%, заболеваний щитовидной железы – 36,7%, заболеваний надпочечников – 6,4%, гипофиза – 5,5%. Более половины опрошенных (56,0%) считают, что нужны все программы. При этом разработку программ они возлагают на МЗ РА (88,0%), НИЗ МЗ РА (84,0%), ассоциацию (76,1%), отдельных специалистов-эндокринологов (35,0%). Внедрение программ, по мнению эндокринологов, должны осуществлять МЗ РА (88,0%), Национальный институт здравоохранения (73,7%), каждый эндокринолог на своем месте работы (75,4%), ассоциация (55,0%). 85,5% опрошенных считают, что это обязанность семейных врачей. Так вырисовывается картина широкого поля деятельности семейных врачей и особенности их подготовки.

Мы ранее обращали внимание на низкий уровень диспансеризации, основываясь на данных информационно-аналитического центра МЗ РА [2]. Мнение наших респондентов не только подтверждает результаты анализа официальных материалов, но и свидетельствует о том, что ситуация не меняется, и положительная динамика в этом отношении не просматривается. Это свидетельствует о необходимости внедрения в практику здравоохранения системы мониторинга за состоянием здоровья населения, направленной на определение лиц, входящих в группу риска в отношении развития заболеваний органов внутренней секреции, и раннее выявление больных с эндокринными заболеваниями.

Значение других факторов в трех группах респондентов меняется местами. Из них нас особенно заинтересовали три: уровень знаний специалистов по вопросам клинической эндокринологии, настороженность врачей в отношении эндокринной патологии и необоснованное направление на консультацию к эндокринологу врачами других специальностей, поскольку эти факторы так или иначе связаны с вопросами образования врачей, и, в частности, их последипломной подготовки.

Низкий уровень знаний отметили 29 эндокринологов – 10 человек со стажем работы 5 лет и прошедшие усовершенствование один раз, 8 человек со стажем 6–10 лет и прошедшие усовершенствование один раз, 11 человек со стажем работы более 10 лет и прошедшие усовершенствование два раза (3 чел.), три раза (5чел.), четыре раза (3 чел.), а также 30 врачей других специальностей и 37 представителей населения, т.е. в среднем треть респондентов. Такая оценка может быть объяснена отсутствием мотивации в получении новых знаний, что подтверждается данными о прохождении усовершенствования специалистами [3], тем более, что система не предусматривает никаких дополнительных выплат в зависимости от результатов контрольных проверок знаний или уровня полученных кредитов.

Низкая настороженность врачей других специальностей в отношении эндокринной патологии отмечена 41 эндокринологом и 42 представителями населения, что свидетельствует о недостаточной информированности врачей о возможных скрытых формах заболевания и необходимости усиления их теоретической подготовки. Эндокринологи объяснили низкую настороженность врачей следующими причинами: 52,3% отметили, что имеет место скрытое течение эндокринных заболеваний при наличии симптомов, характерных для других патологий, 43,1% – отметили большое число осложнений, касающихся других орган-систем (что вводит в заблуждение врача), 32,1% – указали на сопряженность заболеваний, а 41,3% – отметили все три основные причины. При этом 70,6% эндокринологов считают, что врачи других специальностей должны проходить циклы усовершенствования по эндокринологии (по модулям). Недостаточный уровень теоретических знаний по вопросам клинической эндокринологии, является одной из актуальных проблем. Указанное обстоятельство, несомненно, обусловливает снижение выявляемости больных, низкую настороженность в отношении эндокринной патологии, что в свою очередь приводит к снижению эффективности медицинской помощи. Мы, безусловно, согласны с мнением эндокринологов о том, что врачам общетерапевтического профиля (особенно участковым), семейным врачам необходимо усовершенствование не только непосредственно по своей специальности, но и по эндокринологии, т.к. они являются первым звеном в цепи пациент – болезнь – специалист. Однако отсутствие системы материального поощрения медицинских работников в зависимости от уровня профессиональной подготовки не способствует решению проблемы повышения уровня последней.

Несмотря на то, что менее половины респондентов-врачей отметили как отрицательный фактор отсутствие материальной заинтересованности, он имеет немаловажное значение, поскольку материальное стимулирование усилит мотивацию получения новых знаний – это во-первых. Во-вторых, следует обратить внимание на то, что подрастающее поколение врачей (клинические ординаторы), становление которых происходит в период серьезных экономических перемен и платной медицины, и которые должны прийти на смену старшему поколению с уже новыми воззрениями, в большинстве своем (10 из 15) отметили отсутствие материальной заинтересованности в исходе лечения. Во многих странах врач, прошедший какой-либо цикл или набравший определенное число кредитов, может рассчитывать на дальнейший карьерный рост и (или) рост материального благополучия. Безусловно, формирование такой системы потребует проведения дальнейших исследований с последующей реализацией на государственном уровне и создания соответствующей законодательной базы, предусматривающей критерии оценки знаний медработников отдельных специальностей, периодичность проведения контроля знаний и принципы материального стимулирования по результатам контрольных мероприятий.

В 1999г. в Германии был проведен опрос населения [8,9], который показал, что 63% больных считают, что им уделяется мало времени, а 44% отмечают отсутствие стремления объяснять свои назначения, и в разных вариантах указывается, что на характер отношений влияют деньги. В нашем случае дефицит времени отмечают в среднем 22 врача, показатели населения почти вдвое выше – 41. Это косвенный показатель внимания врача к пациенту.

Не последнюю роль в оказании эндокринологической помощи играет наличие диагностического оборудования. Как фактор, оказывающий отрицательное влияние, отсутствие современного диагностического оборудования отметили 38 эндокринологов (в основном эндокринологи поликлиник) и почти половина (49) представителей населения, которые и пользуются услугами поликлиник. Не согласны с данным пунктом эндокринологи стационаров и эндокринологических диспансеров.

Как фактор, способствующий снижению эпидемиологической помощи населению, отсутствие в штате эндокринолога отметили 40 врачей терапевтического профиля, эндокринологов – 24, представителей населения – 26, что в принципе, на наш взгляд, естественно, поскольку именно у врачей другого профиля могут возникнуть трудности при организации консультаций.

В приведенных нами данных внимание уделено негативным характеристикам. Это объяснимо: во-первых, отрицательные примеры и их оценка всегда более конструктивны, чем перечень позитивного. (К тому же все перечисленное, естественно, нельзя рассматривать как всеобщее явление.) Во-вторых, либо надо констатировать, что все благополучно и проблем не существует, либо, если они имеют место, то решение их лежит через трезвую оценку того, что нас и общество не удовлетворяет.

Литература

1. Դումանյան Դ.Հ. Հահաստանի Հանրա­պե­տու­թյունում առավել տարածված էնդոկրին հիվանդութունների արդի կազմակերպչական հիմնախնդիրները — դրանց հաղթահարման գիտական հիմունքները // Ատենախոսություն բժշկ. գիտ. դոկտորի գիտական աստիճանի հայցման համար, Եր—ան, 2005, 233 էջ.
2. Думанян Д.Г., Петросян А.К. Здравоохранные приоритеты Армении: эндокринные заболевания (сахарный диабет, тиреотоксикоз, нарушения менструального цикла). Научно-медицинский журнал НИЗ, 2005, 3, с. 34–38.
3. Думанян Д.Г. Петросян А.К., Здравоохранные приоритеты Армении: некоторые характеристики кадровых ресурсов эндокринологов (специализация, усовершенствование, лицензирование). Сборник материалов IV национального научно-медицинского конгресса Здоровье человека (с международным участием), Ереван, 2005, с.18–23.
4. Гордон Л.А. СОЦИС (социологическое исследование), 1994, 8-9, с.3–15.
5. Зубков И.А., Булатов М.Р., Филиппов О.В. К вопросу причинной обусловленности снижения качества амбулаторной эндокринологической помощи населению и обоснованию направлений его повышения. Вестник последипломного медицинского образования, 2004, 3–4, с. 5–9.
6. Юдин Б.Г., Степанова Г.Б. Здоровье человека как предмет междисциплинарного знания. Общественное здоровье и профилактика заболеваний, 2004, 1, с. 3–10.
7. Nelson E. Health values: achieving high level wellness-origins., Philosophy, Purpose Health values, 1988, 12, p.3-5.
8. Fuessl H.S., Weiser Kittel Ohne Fleeken Munch. Med. Wschr., 1999, bol.23, s.6-8.
9. Schlund G.H. Arzt – Patienten –Vertag Behnadlungsfehler Aufklarung und Documentation, Munch. Med., Wschr., 1999, Bl. 10, S. 30-32.

Вопросы, ответы, комментарии