Результаты собственного опыта проведения перкутанных нефролитотрипсий при коралловидном нефролитиазе

Ключевые слова: коралловидный нефролитиаз, перкутанная нефролитотрипсия

Лечение пациентов с коралловидным нефролитиазом является одной из наиболее трудоемких задач урологии. Длительное время исключительной монополией лечения данной категории пациентов обладали только открытые хирургические вмешательства, что не могло не бросить вызов урологам для создания и внедрения менее инвазивных, но не менее эффективных методов лечения. Перкутанная нефролитотрипсия (ПНЛТ), являясь относительно недавно внедренным в урологическую практику вмешательством, завоевала свою неоспоримую нишу в арсенале минимально-инвазивных методов эндоурологии [1–5].

В данной работе анализируется опыт ПНЛТ при удалении коралловидных камней почек.

В процессе проведения данного клинического исследования нами применены стандартный жестколинзовый нефроскоп фирмы R.Wolf (диаметр тубуса – 21 Fr, рабочего канала – 12 Fr, несменяемая оптика – 0о) и аппараты для проведения контактной литотрипсии – Урат-1М для электрогидравлической литотрипсии, ультразвуковой блок для литотрипсии фирмы R.Wolf (Германия), генерирующий ультразвуковые колебания с частотой 26,5 кГц и амплитудой 40 микрон, и Walz Lithotron EL 27 - Compact – для пневмокинетической литотрипсии.

В данное исследование в общей сложности были включены 78 пациентов с коралловидными камнями почек, у которых в качестве основного метода лечения была определена чрескожная пункционная нефролитотрипсия.

Возраст пациентов колебался от 24 до 62 (в среднем 42,4±7,6) лет. Отмечалось превалирование пациентов женского пола над мужским в соотношении 1,56:1 ( женщины – 61%, мужчины – 39%).

Односторонний коралловидный камень был диагностирован у 74 (94,9%), двусторонний – у 4 (5,1%) больных; рецидивный нефролитиаз имел место в 12 (15,4%) случаях. Камень выполнял лоханку и одну группу чашечек у 56 (71,8%) пациентов, лоханку и две группы чашечек – у 18 (23,1%), все чашечки и лоханку – у 4 (5,1%). Камень выполнял чашечно-лоханочную системы (ЧЛС) внепочечного типа у 31(39,7%), внутрипочечного – у 47(60,3%) исследованных.

Размеры коралловидных камней приведены в таблице.

Показатели размеров коралловидных камней

Таблица

Kак следует из данных табл., перкутанное удаление коралловидных камней в основном (65,2%) проводилось при общей площади конкремента 12,8–16,5см2, т.е. при так называемых неполных коралловидных камнях, когда камень выполнял одну группу чашечек и лоханку. При этом дилатация ЛС имела характер 2–3 стадии гидронефроза у 59 (75,7%) и начального гидронефроза у 15 (19,2%); у 4 (5,1%) пациентов дилатации не отмечалось.

Пиелонефрит сопровождал коралловидный нефролитиаз в 100% случаев. Активная фаза пиелонефрита была диагностирована у 15 больных (19,2%), латентная – у 42 (53,8%), клиническая ремиссия – в 21 (27%) случае.

Надо отметить, что последние два параметра, т.е. наличие выраженного воспалительного процесса и дилатация ЧЛС, которые могли бы явиться ограничением к применению ДУВЛ-монотерапии, не только не стали противопоказанием, но и в известной степени определили выбор ПНЛТ в качестве монолечения, поскольку дилатация чашечек облегчала выполнение чрескожного доступа к почке, а наружное дренирование значительно снижало риск возникновения обструктивного пиелонефрита. Все 12 больных с рецидивным нефролитиазом по поводу мочекаменной болезни были ранее неоднократно оперированы. У 4 (5,1%) пациентов перкутанное удаление конкремента было предпринято после неэффективных сеансов ДУВЛ.

Лечение всех пациентов осуществлялось только на стационарной основе, хотя основной объем необходимых методов исследования выносился на догоспитальный уровень и стандартно включал рутинные лабораторные исследования, обзорную и экскреторную урографию, ультразвуковое исследование верхних и нижних мочевых путей; при слепковых коралловидных камнях проводилось КТ-исследование. Радиологическим методам исследования уделялось особенно пристальное внимание, так как они позволяли оценивать не только состояние почечной паренхимы, уточнять параметры и локализацию конкремента, но и предварительно избирать предполагаемый чрескожный доступ к полостной системе почки.

Все этапы ПНЛТ осуществлялись в рентген-операционной под комбинированной спинально-эпидуральной анестезией. До проведения пункции пациентам мужского пола предпочтительнее было проводить инфузионную урографию, а женщинам – ретроградную уретеропиелографию.

Пункция проводилась иглой 14 Gh. Убедившись, что игла находится в полостной системе почки, по просвету иглы устанавливали проводник, игла удалялась, и по проводнику проводилось бужирование телескопическими бужами до 26–30 Fr. Устанавливался амплатц соответствующего диаметра.

Предпочтительным было проведение пункции через среднюю группу чашечек, так как в этом случае можно было проводить манипуляции не только на месте непосредственной пункции, но и в остальных группах чашечек. Троим пациентам для адекватного доступа ко всем отросткам коралловидного конкремента потребовалось установление дополнительного пункционного канала, а двум больным со слепковыми коралловидными камнями через все группы чашечек было установлено по одному пункционному каналу.

При наличии активной фазы пиелонефрита операции проводились в два этапа. На первом этапе устанавливался нефростомический дренаж; после проведения соответствующей антибактериальной терапии проводилась нефролитотрипсия с нефролитоэкстракцией. Сроки выполнения второго этапа варьировали от 6 до 10 дней после осуществления первого этапа.

У больных с выраженным ожирением, у которых расстояние от кожи до собирательной системы почки превышало длину Amplatz-трубки и рабочей части нефроскопа, нефростомический ход расширялся острым путем, что позволяло ввести нефроскоп, включая ирригационные каналы, в подкожную клетчатку, сократив тем самым расстояние до собирательной системы почки и обеспечив техническую возможность выполнения контактной литотрипсии.

Первоначально разрушение и удаление камня осуществлялось при помощи ригидного нефроскопа 21 Fr и аппарата для проведения контактной литотрипсии. При наличии дилатации ЧЛС и больших размерах конкремента применялся аппарат Урат-1М для электрогидравлический литотрипсии. При отсутствии дилатации ЧЛС менее травматичным являлось применение пневмокинетического контактного литотриптора. Каждый из этих блоков для литотрипсии обладает своими особенностями, в частности, применение аппарата Урат-1 М позволяет разрушать конкремент на фрагменты более крупные, чем аппаратом Walz Lithotron. Хотя применение последнего аппарата менее травматично для почки и более безопасно для оптической системы нефроскопа, наличие большого количества мелких фрагментов конкремента требует большего времени для эвакуации последних. Ультразвуковой контактный литотриптор применялся редко – при небольших размерах конкремента или при вклиненных камнях (при мигрирующих камнях применение ультразвуковой литотрипсии затруднительно).

Отколовшиеся фрагменты камня и сгустки крови в условиях форсированной ирригации аспирировались наружу. Более крупные фрагменты разрушенного камня захватывались и эвакуировались при помощи специальных щипцов-экстракторов. Во всех случаях степень удаления конкремента интраоперационно контролировалась визуально в ходе ригидной нефроскопии, рентгеноскопически и при помощи ультразвукового исследования. Проведение ПНЛТ завершалось антеградным установлением мочеточникового стента и нефростомического дренажа. Нефростома удалялась на 5-7-е сутки, а мочеточниковый стент, в зависимости от степени дилатации собирательной системы – на 14-21-е сутки. Всем больным до удаления нефростомического дренажа проводилась контрольная обзорная урография для выявления резидуальных фрагментов конкремента.

Основным осложнением, наблюдавшимся при проведении ПНЛТ, являлось кровотечение из области шейки чашечки, возникающее при проведении пункционного доступа к полостной системе почки или в ходе нефроскопии. Кровотечение наблюдалось у 22 (25,6%) больных. Во всех случаях кровотечение, даже интенсивное, купировалось установлением Amplatz-тубуса большего диаметра. В одном случае кровотечение, развившееся в результате повреждения форникса при захвате камня литоэкстрактором, было остановлено тампонированием чашечки раздутым баллоном катетера Фолея с предварительно отрезанным кончиком.

Недиагностированная миграция осколков камня в средний сегмент мочеточника у одного больного на 18-е сутки явилась причиной почечной колики, по поводу которой была выполнена ретроградная уретероскопия и уретеролитоэкстракция.

У 5 (6,4%) больных наблюдалась перфорация лоханки с экстравазацией ирригационной жидкости в околопочечное пространство. В данной ситуации устанавливался нефростомический дренаж, а основной этап проводился через 8-10 дней.

У двух больных с миграцией фрагментов камней в верхнюю треть мочеточника удалось достичь полного избавления от конкрементов последующим применением ДУВЛ.

В техническом аспекте наиболее сложный контингент составляли ранее оперированные больные с рецидивным нефролитиазом. Если при проведении ПНЛТ первичным больным мобильность почки была достаточной для адекватного проведения пиелокаликоскопии, то у оперированных больных фиксированность почки вследствие рубцовых изменений создавала значительные трудности.

Результаты ПНЛТ-монотерапии оценивались на момент выписки и спустя 6 месяцев после операции. Положительным исходом считалось полное освобождение почки от камня или наличие мелких (не более 3 мм) фрагментов, чего удалось достичь у 72 (92,3%) оперированных. У остальных 6 (7,7%) больных применение ПНЛТ оказалось неэффективным либо недостаточным, в связи с чем для полного освобождения от фрагментов камней им проводилась ДУВЛ. Рецидивов камнеобразования в течение 6 месяцев после операции не наблюдалось у 67 (86%) прооперированных пациентов.

Заключение. Таким образом, на основании собственного опыта можно заключить, что перкутанноe удаление коралловидных камней с применением жестколинзовых нефроскопов является эффективным и малотравматичным лечебным пособием с минимальным количеством интра- и послеоперационных осложнений, что дает нам основание рекомендовать этот метод как эффективную альтернативу открытым операциям.

Литература

1. Мартов А.Г., Крендель Б.М., Гущин Б.Л. и др. Рентгенэндоскопическая хирургия коралловидных камней почек в сочетании с дистанционной литотрипсией. В кн.: Актуальные вопросы урологии и оперативной нефрологии. М., 1994, с. 42–49.
2. Мартов А.Г., Яненко Э.К., Крендель Б.М. и др. Перкутанная эндохирургия коралловидных камней единственной почки. В кн.: Всесоюзная научно-практ. конф. Современные эндоскопические технологии в урологии: Тез. докл. Челябинск, 1999, с. 26.
3. Тарасов Н.И., Дюсюбаев А.А., Тарасов А.Н. и др. Черескожная хирургия при коралловидном и множественном нефролитиазе. В кн.: Всероссийская научно-практ. конф. Современные эндоскопические технологии в урологии: Тез. докл. Челябинск, 1999, с. 23-25.
4. Mays N., Challah S., Patel S. Clinical comparison of exstracorporeal shock wave lithotripsy and percutaneous nephrolithotomy in treated renal calculi, Br. Med. J., 1988; 297 (6643): 253-258.
5. Soxby M.F., Sorahan T., Slaney P et al. A case-control study of percutaneus nephrolithotomy versus extracorporeal shock wave lithotripsy, Br.J.Urol., 1997; 79 (3): 317-323.

Вопросы, ответы, комментарии