Med-Practic
Посвящается выдающемуся педагогу Григору Шагяну

События

Анонс

У нас в гостях

Aктуальная тема

Медицинский Вестник Эребуни 1-4.2006 (25-28)

Результаты собственного опыта проведения перкутанных нефролитотрипсий при коралловидном нефролитиазе

Ключевые слова: коралловидный нефролитиаз, перкутанная нефролитотрипсия

Лечение пациентов с коралловидным нефролитиазом является одной из наиболее трудоемких задач урологии. Длительное время исключительной монополией лечения данной категории пациентов обладали только открытые хирургические вмешательства, что не могло не бросить вызов урологам для создания и внедрения менее инвазивных, но не менее эффективных методов лечения. Перкутанная нефролитотрипсия (ПНЛТ), являясь относительно недавно внедренным в урологическую практику вмешательством, завоевала свою неоспоримую нишу в арсенале минимально-инвазивных методов эндоурологии [1–5].

 

В данной работе анализируется опыт ПНЛТ при удалении коралловидных камней почек.

 

В процессе проведения данного клинического исследования нами применены стандартный жестколинзовый нефроскоп фирмы R.Wolf (диаметр тубуса – 21 Fr, рабочего канала – 12 Fr, несменяемая оптика – 0о) и аппараты для проведения контактной литотрипсии – Урат-1М для электрогидравлической литотрипсии, ультразвуковой блок для литотрипсии фирмы R.Wolf (Германия), генерирующий ультразвуковые колебания с частотой 26,5 кГц и амплитудой 40 микрон, и Walz Lithotron EL 27 - Compact – для пневмокинетической литотрипсии.

 

В данное исследование в общей сложности были включены 78 пациентов с коралловидными камнями почек, у которых в качестве основного метода лечения была определена чрескожная пункционная нефролитотрипсия.

 

Возраст пациентов колебался от 24 до 62 (в среднем 42,4±7,6) лет. Отмечалось превалирование пациентов женского пола над мужским в соотношении 1,56:1 ( женщины – 61%, мужчины – 39%).

 

Односторонний коралловидный камень был диагностирован у 74 (94,9%), двусторонний – у 4 (5,1%) больных; рецидивный нефролитиаз имел место в 12 (15,4%) случаях. Камень выполнял лоханку и одну группу чашечек у 56 (71,8%) пациентов, лоханку и две группы чашечек – у 18 (23,1%), все чашечки и лоханку – у 4 (5,1%). Камень выполнял чашечно-лоханочную системы (ЧЛС) внепочечного типа у 31(39,7%), внутрипочечного – у 47(60,3%) исследованных.

 

Размеры коралловидных камней приведены в таблице.


Показатели размеров коралловидных камней


Таблица

 

 

 

Kак следует из данных табл., перкутанное удаление коралловидных камней в основном (65,2%) проводилось при общей площади конкремента 12,8–16,5см2, т.е. при так называемых неполных коралловидных камнях, когда камень выполнял одну группу чашечек и лоханку. При этом дилатация ЛС имела характер 2–3 стадии гидронефроза у 59 (75,7%) и начального гидронефроза у 15 (19,2%); у 4 (5,1%) пациентов дилатации не отмечалось.

 

Пиелонефрит сопровождал коралловидный нефролитиаз в 100% случаев. Активная фаза пиелонефрита была диагностирована у 15 больных (19,2%), латентная – у 42 (53,8%), клиническая ремиссия – в 21 (27%) случае.

 

Надо отметить, что последние два параметра, т.е. наличие выраженного воспалительного процесса и дилатация ЧЛС, которые могли бы явиться ограничением к применению ДУВЛ-монотерапии, не только не стали противопоказанием, но и в известной степени определили выбор ПНЛТ в качестве монолечения, поскольку дилатация чашечек облегчала выполнение чрескожного доступа к почке, а наружное дренирование значительно снижало риск возникновения обструктивного пиелонефрита. Все 12 больных с рецидивным нефролитиазом по поводу мочекаменной болезни были ранее неоднократно оперированы. У 4 (5,1%) пациентов перкутанное удаление конкремента было предпринято после неэффективных сеансов ДУВЛ.

 

Лечение всех пациентов осуществлялось только на стационарной основе, хотя основной объем необходимых методов исследования выносился на догоспитальный уровень и стандартно включал рутинные лабораторные исследования, обзорную и экскреторную урографию, ультразвуковое исследование верхних и нижних мочевых путей; при слепковых коралловидных камнях проводилось КТ-исследование. Радиологическим методам исследования уделялось особенно пристальное внимание, так как они позволяли оценивать не только состояние почечной паренхимы, уточнять параметры и локализацию конкремента, но и предварительно избирать предполагаемый чрескожный доступ к полостной системе почки.

 

Все этапы ПНЛТ осуществлялись в рентген-операционной под комбинированной спинально-эпидуральной анестезией. До проведения пункции пациентам мужского пола предпочтительнее было проводить инфузионную урографию, а женщинам – ретроградную уретеропиелографию.

 

Пункция проводилась иглой 14 Gh. Убедившись, что игла находится в полостной системе почки, по просвету иглы устанавливали проводник, игла удалялась, и по проводнику проводилось бужирование телескопическими бужами до 26–30 Fr. Устанавливался амплатц соответствующего диаметра.

 

Предпочтительным было проведение пункции через среднюю группу чашечек, так как в этом случае можно было проводить манипуляции не только на месте непосредственной пункции, но и в остальных группах чашечек. Троим пациентам для адекватного доступа ко всем отросткам коралловидного конкремента потребовалось установление дополнительного пункционного канала, а двум больным со слепковыми коралловидными камнями через все группы чашечек было установлено по одному пункционному каналу.

 

При наличии активной фазы пиелонефрита операции проводились в два этапа. На первом этапе устанавливался нефростомический дренаж; после проведения соответствующей антибактериальной терапии проводилась нефролитотрипсия с нефролитоэкстракцией. Сроки выполнения второго этапа варьировали от 6 до 10 дней после осуществления первого этапа.

 

У больных с выраженным ожирением, у которых расстояние от кожи до собирательной системы почки превышало длину Amplatz-трубки и рабочей части нефроскопа, нефростомический ход расширялся острым путем, что позволяло ввести нефроскоп, включая ирригационные каналы, в подкожную клетчатку, сократив тем самым расстояние до собирательной системы почки и обеспечив техническую возможность выполнения контактной литотрипсии.

 

Первоначально разрушение и удаление камня осуществлялось при помощи ригидного нефроскопа 21 Fr и аппарата для проведения контактной литотрипсии. При наличии дилатации ЧЛС и больших размерах конкремента применялся аппарат Урат-1М для электрогидравлический литотрипсии. При отсутствии дилатации ЧЛС менее травматичным являлось применение пневмокинетического контактного литотриптора. Каждый из этих блоков для литотрипсии обладает своими особенностями, в частности, применение аппарата Урат-1 М позволяет разрушать конкремент на фрагменты более крупные, чем аппаратом Walz Lithotron. Хотя применение последнего аппарата менее травматично для почки и более безопасно для оптической системы нефроскопа, наличие большого количества мелких фрагментов конкремента требует большего времени для эвакуации последних. Ультразвуковой контактный литотриптор применялся редко – при небольших размерах конкремента или при вклиненных камнях (при мигрирующих камнях применение ультразвуковой литотрипсии затруднительно).

 

Отколовшиеся фрагменты камня и сгустки крови в условиях форсированной ирригации аспирировались наружу. Более крупные фрагменты разрушенного камня захватывались и эвакуировались при помощи специальных щипцов-экстракторов. Во всех случаях степень удаления конкремента интраоперационно контролировалась визуально в ходе ригидной нефроскопии, рентгеноскопически и при помощи ультразвукового исследования. Проведение ПНЛТ завершалось антеградным установлением мочеточникового стента и нефростомического дренажа. Нефростома удалялась на 5-7-е сутки, а мочеточниковый стент, в зависимости от степени дилатации собирательной системы – на 14-21-е сутки. Всем больным до удаления нефростомического дренажа проводилась контрольная обзорная урография для выявления резидуальных фрагментов конкремента.

 

Основным осложнением, наблюдавшимся при проведении ПНЛТ, являлось кровотечение из области шейки чашечки, возникающее при проведении пункционного доступа к полостной системе почки или в ходе нефроскопии. Кровотечение наблюдалось у 22 (25,6%) больных. Во всех случаях кровотечение, даже интенсивное, купировалось установлением Amplatz-тубуса большего диаметра. В одном случае кровотечение, развившееся в результате повреждения форникса при захвате камня литоэкстрактором, было остановлено тампонированием чашечки раздутым баллоном катетера Фолея с предварительно отрезанным кончиком.

 

Недиагностированная миграция осколков камня в средний сегмент мочеточника у одного больного на 18-е сутки явилась причиной почечной колики, по поводу которой была выполнена ретроградная уретероскопия и уретеролитоэкстракция.

У 5 (6,4%) больных наблюдалась перфорация лоханки с экстравазацией ирригационной жидкости в околопочечное пространство. В данной ситуации устанавливался нефростомический дренаж, а основной этап проводился через 8-10 дней.

 

У двух больных с миграцией фрагментов камней в верхнюю треть мочеточника удалось достичь полного избавления от конкрементов последующим применением ДУВЛ.

 

В техническом аспекте наиболее сложный контингент составляли ранее оперированные больные с рецидивным нефролитиазом. Если при проведении ПНЛТ первичным больным мобильность почки была достаточной для адекватного проведения пиелокаликоскопии, то у оперированных больных фиксированность почки вследствие рубцовых изменений создавала значительные трудности.

 

Результаты ПНЛТ-монотерапии оценивались на момент выписки и спустя 6 месяцев после операции. Положительным исходом считалось полное освобождение почки от камня или наличие мелких (не более 3 мм) фрагментов, чего удалось достичь у 72 (92,3%) оперированных. У остальных 6 (7,7%) больных применение ПНЛТ оказалось неэффективным либо недостаточным, в связи с чем для полного освобождения от фрагментов камней им проводилась ДУВЛ. Рецидивов камнеобразования в течение 6 месяцев после операции не наблюдалось у 67 (86%) прооперированных пациентов.

 

Заключение. Таким образом, на основании собственного опыта можно заключить, что перкутанноe удаление коралловидных камней с применением жестколинзовых нефроскопов является эффективным и малотравматичным лечебным пособием с минимальным количеством интра- и послеоперационных осложнений, что дает нам основание рекомендовать этот метод как эффективную альтернативу открытым операциям.

 

Литература

 

  1. Мартов А.Г., Крендель Б.М., Гущин Б.Л. и др. Рентгенэндоскопическая хирургия коралловидных камней почек в сочетании с дистанционной литотрипсией. В кн.: Актуальные вопросы урологии и оперативной нефрологии. М., 1994, с. 42–49.
  2. Мартов А.Г., Яненко Э.К., Крендель Б.М. и др. Перкутанная эндохирургия коралловидных камней единственной почки. В кн.: Всесоюзная научно-практ. конф. Современные эндоскопические технологии в урологии: Тез. докл. Челябинск, 1999, с. 26.
  3. Тарасов Н.И., Дюсюбаев А.А., Тарасов А.Н. и др. Черескожная хирургия при коралловидном и множественном нефролитиазе. В кн.: Всероссийская научно-практ. конф. Современные эндоскопические технологии в урологии: Тез. докл. Челябинск, 1999, с. 23-25.
  4. Mays N., Challah S., Patel S. Clinical comparison of exstracorporeal shock wave lithotripsy and percutaneous nephrolithotomy in treated renal calculi, Br. Med. J., 1988; 297 (6643): 253-258.
  5. Soxby M.F., Sorahan T., Slaney P et al. A case-control study of percutaneus nephrolithotomy versus extracorporeal shock wave lithotripsy, Br.J.Urol., 1997; 79 (3): 317-323.

Автор. С.В. Фанарджян Кафедра урологии НИЗ МЗ РА
Источник. Научно-Практический Медицинский Журнал “Медицинский вестник Эребуни”, 4.2006(28) 85-89
Информация. med-practic.com
Авторские права на статью (при отметке другого источника - электронной версии) принадлежат сайту www.med-practic.com
Share |

Вопросы, ответы, комментарии

Читайте также

HLA и болезни

Ключевые слова: доброкачественная гиперплазия простаты, маркеры, HLA - антигены

Учение о гистосовместимости человека в клиническом отношении первоначально разрабатывалось исключительно в рамках трансплантологии [1]. Исследования последнего десятилетия показали, что гены, кодирующие антигены гистосовместимости, являются многофункциональными, то есть клиническое значение их не ограничивается рамками трансплантологии, а связано также с предрасположенностью к определенным заболеваниям...

Гидратация и дегидратация тканей жизнеобеспечивающих органов белых мышей в острых наблюдениях и в результате курсового пребывания в пещере-здравнице

Ключевые слова: спелеотерапия, гидратация, дегидратация, жизнеобеспечивающие органы

Вместо предисловия. Республиканский (Армянский) спелеотерапевтический центр – это рукотворная пещера-здравница, выстроенная в пластах каменной пищевой соли на глубине 235 метров от поверхности почвы в местечке древнеармянского поселения Ариндж, что на окраине города Еревана. Здравница построена по специальному проекту ВНИИ Галургии Ленинграда, в пределах горного отвода соледобывающей шахты Аванского солекомбината...

Анестезиологическая защита миокарда при операциях аортокоронарного шунтирования(обзор литературы)

Ключевые слова: ишемия миокарда, защита миокарда, аортокоронарное шунтирование

Неадекватная защита миокарда, особенно у больных высокой группы риска (повторное аортокоронарное шунтирование (АКШ), нестабильная стенокардия, дисфункция левого желудочка, сахарный диабет, преклонный возраст и т.д.), приводит к возникновению таких послеоперационных осложнений, как низкий сердечный выброс, периоперативный инфаркт миокарда, острая сердечная недостаточность, требующих пролонгированной интенсивной терапии...

Основные этиологические факторы неязвенной диспепсии

Ключевые слова: неязвенная диспепсия, диагностика

Термин диспепсия происходит от греческих слов dys (нарушение, расстройство) и pepsis (пищеварение). Диспепсия характеризуется болями в верхней половине живота, чувством дискомфорта, быстрым насыщением, вздутием живота после приема пищи, тошнотой, рвотой. Наиболее общими органическими расстройствами, вызывающими диспепсию, являются язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, желудочно-пищеводный рефлюкс, хронический холецистит, хронический панкреатит, рак желудка...

Состояние системы интерферона-гамма – секреция и клетки-продуценты у больных со злокачественными опухолями легкого

Ключевые слова: интерферона-гамма, цитокинотерапия

Введение. Изучение цитокиновой регуляции является одним из новых перспективных направлений в иммунологии опухолей [1]. Цитокины как медиаторы развития всех этапов иммунных реакций обуславливают пролиферацию и дифференциацию различных типов клеток иммунной системы [2–4], а рекомбинантные препараты их широко применяются в клинике онкологических заболеваний для моно- и адъювантной терапии [5–8]...

Опыт комбинированного лечения осложненного рака ободочной кишки

Ключевые слова: колоректальный рак, полихимиотерапия, радикальная операция

Частота заболеваемости колоректальным раком существенно возросла за последние годы и не имеет тенденции к снижению [1,2,4]. По данным ВОЗ, в мире ежегодно регистрируется более 500 000 случаев колоректального рака [5].Причем лишь у 20,5% больных раком ободочной кишки при первом обращении устанавливается I-II стадии заболевания, у остальных выявляются III-IV стадии, среди которых продолжает расти число таких осложнений, как кишечная непроходимость...

Современные методы хирургического лечения аноректальных атрезий

Ключевые слова: аноректальные атрезии, врожденные дефекты, проктопластика, пороки аноректальной области, врожденная клоака

Неперфорированный анус (атрезия ануса) был хорошо известен и распознавался еще в древние времена (213), когда греки, арабы, римляне, зная о возможности отсутствия анального отверстия, объясняли это мистически. Первая попытка оказать помощь ребенку с атрезией заднего прохода была осуществлена в VII веке н. э. Византийский врач PaulusAegineta рекомендовал хирургическое лечение этих аномалий [цит. по 7]...

Опыт применения пищевой добавки Йонг Ганг (Yong Gang) в практике лечения сексуальных расстройств у пациентов с акцентуациями характера астенического круга

Ключевые слова: Yong Gang, акцентуация характера, преждевременная эякуляция, эректильная дисфункция, сексуальные расстройства

Цель и задачи исследования. Половая жизнь является неотъемлемым компонентом общего здоровья и благополучия человека, а нарушения сексуальной функции являются медицинской и социальной проблемой.

Сексуальные проявления человека обусловлены прежде всего степень‏ю зрелости личности, и незрелость или аномалии структуры личности являются одним из ведущих факторов, модифицирующих все проявления сексуальности...

Применение легких ортопедических аппаратов внешней фиксации позвоночника для профилактики и лечения начальных форм остеопороза

Ключевые слова: остеопороз, остеопороз позвоночника, ортопедические аппараты

Остеопороз – заболевание, которое характеризуется низкой костной массой и нарушениями архитектоники костной ткани с последующим увеличением хрупкости кости.

Всемирная организация здравоохранения ставит проблему остеопороза на 4-е место после сердечно-сосудистых, онкологических, заболеваний и диабета...

Травматология и ортопедия
Корригирующая тройная остеотомия таза в сочетании с варизирующей деторсионной остеотомией проксимального отдела бедренной кости как метод выбора при выраженных диспластических коксартрозах у лиц юношеского и молодого возраста

Ключевые слова: дисплазия, таз, корригирующая остеотомия

Данный метод был предложен для лечения выраженной дисплазии ТБС у лиц молодого возраста. Поскольку остеотомии по Solter, Chiary, Pemberton показаны в более раннем возрасте, то после окончательного завершения костного роста и его структуральной организации метод корригирующей тройной остеотомии таза фактически остается единственным (метод выбора) для устранения выраженной дисплазии вертлужной впадины...

Травматология и ортопедия
Реконструкция переломов ветлужной впадины илиоингвинальным доступом

Ключевые слова: реконструкция переломов, вертлужная впадина, остеосинтез, подвздошно-паховый доступ

Переломы костей таза составляют всего 3% всех повреждений скелета, но по количеству сопутствующих повреждений и смертности уступают только переломам костей черепа [10]. Уровень смертности при переломах костей таза составляет 5–20%, из которых 4% – за счет внутритазового кровотечения [2,10]. Кроме того, переломы костей таза отличаются своей сложностью и многообразием, что нашло отражение в общеизвестных классификациях (AO, Key и Conwell, Dunn и Morris, Furey и т.д.)...

Травматология и ортопедия
Новые стержневые аппараты для чрескостного остеосинтеза

Ключевые слова: стержневой аппарат, остеосинтез, лечение

Введение. В современной травматологии и ортопедии при лечении переломов и заболеваний костей стал широко применяться метод чрескостного остеосинтеза с использованием аппаратов внешней фиксации. Данный метод лечения, как наиболее оптимальный и атравматичный, стал занимать большое место в клинической практике, и вскоре в травматологии и ортопедии выделилось отдельное направление лечения – аппаратное...

Травматология и ортопедия
Стабильно-функциональный остеосинтез диафизов длинных костей нижних конечностей – ошибки и осложнения

Ключевые слова: диафизарные переломы, нижние конечности, стабильно-функциональный остеосинтез, осложнения остеосинтеза, нарушение остеогенеза

Введение. Выбор метода лечения диафизарных переломов длинных костей нижних конечностей является одной из актуальных проблем современной травматологии. Актуальность обусловлена как частотой данных повреждений, доходящих до 40% травм опорно-двигательного аппарата [7], так и большим процентом осложнений и неудовлетворительных исходов лечения вышеуказанных повреждений...

Травматология и ортопедия
Некоторые аспекты огнестрельных ранений при локальных военных конфликтах

Ключевые слова: раневая инфекция, огнестрельная рана, микроорганизм, антибиотики

К настоящему времени проблема раневой инфекции при локальных военных конфликтах продолжает оставаться наиболее сложным вопросам военно-полевой хирургии. По некоторым данным (Брюсов П.Г., Хрупкин В.И., 1996; Брюсов П.Г., Начаев Э.А., 1996), в локальных военных конфликтах последних лет гнойные осложнения диагностируются у многих раненых и выступают как причина их смерти...

Травматология и ортопедия

Notice: Undefined index: HTTP_X_FORWARDED_FOR in /sites/med-practic.com/classes/flud_class.php on line 33

САМЫЕ ЧИТАЕМЫЕ СТАТЬИ