Опыт комбинированного лечения осложненного рака ободочной кишки

Ключевые слова: колоректальный рак, полихимиотерапия, радикальная операция

Частота заболеваемости колоректальным раком существенно возросла за последние годы и не имеет тенденции к снижению [1,2,4]. По данным ВОЗ, в мире ежегодно регистрируется более 500 000 случаев колоректального рака [5].Причем лишь у 20,5% больных раком ободочной кишки при первом обращении устанавливается I-II стадии заболевания, у остальных выявляются III-IV стадии, среди которых продолжает расти число таких осложнений, как кишечная непроходимость. перифокальное воспаление, перфорация опухоли и кишечное кровотечение, прорастание в окружающие органы и ткани [6,7].

Несмотря на постоянное совершенствование современных методов инструментальной диагностики, в случае осложненного течения колоректального рака порой трудно оценить распространенность опухолевого процесса, судить об истинных размерах опухоли и ее взаимоотношениях с окружающими тканями, степени прорастания, состоянии лимфатического аппарата до операции, когда воспалительная инфильтрация тканей может быть принята за опухолевую [1,3,10]. Основным методом диагностики в этих случаях до сих пор продолжает оставаться пальпация, при которой создается впечатление местной иноперабельности, что зачастую заставляет хирургов ограничиваться выполнением паллиативных вмешательств, заключающихся в формировании обходных анастомозов, наложении разгрузочных стом либо вообще пробной лапаротомией [8,9].

В этом аспекте особую актуальность в последние годы приобретает проведение дооперационной химиотерапии (ХТ) [5,8,9]. Многие исследователи отмечают, что проведение неоадъювантной ХТ способствует уменьшению массы опухоли, снижению стадийности заболевания, облегчает выполнение хирургических вмешательств за счет уменьшения объема опухоли и обеспечения абластичности [6,10]. Причем при полной или частичной регрессии опухоли эти же лекарства используются и в качестве послеоперационной (адъювантной) ХТ, а при слабой чувствительности опухоли к препаратам план терапии изменяют, назначая другие противоопухолевые средства [10].

В качестве удачного применения комбинированного лечения осложненного рака обoдочной кишки приводим одно из наших наблюдений.

Больной Г, 43 лет, поступил в реанимационное отделение МЦ Эребуни 07.02.04 с жалобами на приступообразные боли в нижних отделах живота (больше в правой подвздошной области), сопровождающиеся затрудненным отхождением газов, каловых масс, общей слабостью и высокой температурой, до 390С.

При поступлении общее состояние больного средней тяжести, кахектичен, тургор кожи снижен. Гемодинамика нестабильная, температура 39,50С.

Патологический процесс расположен в брюшной полости, занимает всю нижнюю часть брюшной полости с охватом правой подвздошной области. Передняя брюшная стенка резко асимметрична за счет выпячивания в гипогастральной области. В надлобковой и правой подвздошной областях имеется неподвижное опухолевидное образование, с нечеткими контурами, резко болезненное при пальпации. В остальных отделах живот слабо болезненный.

Кожные покровы над образованием гиперемированы, местная температура повышена, имеется флюктуация.

Произведены необходимые лабораторные и инструментальные исследования.

Сонография брюшной полости–в правой подвздошной области описывается опухолевидное образование с нечеткими контурами с негомогенной структурой (вероятно тканевое), свободной жидкости в брюшной полости нет.

Компьютерная томография–объемное образование брюшной полости с прорастанием в переднюю брюшную стенку.

Колоноскопия–аппарат проведен до восходящей ободочной кишки, где определяется опухолевидное образование с бугристой поверхностью, твердой консистенции, при контакте кровоточит. Из-за деформации и сужения просвета кишки аппарат дальше не проведен. Взят материал для цитологического исследования–низкодифференцированная аденокарцинома.

У больного отмечается выраженная анемия, лейкоцитоз, гиперкоагуляция.

Установлен диагноз аденокарцинома восходящей ободочной кишки с прорастанием в переднюю брюшную стенку и распадом. Перифокальный абсцесс. Частичная кишечная непроходимость. Тяжелая интоксикация. Раковая кахексия.

После короткой предоперационной подготовки больной экстренно оперирован 07.02.04. Под общим обезболиванием произведено вскрытие, дренирование полости абсцесса, содержащего до 200 мл густого зловонного гноя, который взят на бактериологическое исследование. Произведена частичная некрэктомия. Взяты кусочки для гистологического исследования из раны–умеренно-дифференцированная аденокарцинома толстой кишки с воспалением и прорастанием в переднюю брюшную стенку.

Бак. анализ гноя выявил наличие Сlostridium perfringens, Bacteroides, Peptostreptococcus.

В послеоперационном периоде больной получал массивную целенаправленную антибактериальную терапию (метронидазол+цефтриаксон), детоксикационную терапию, антикоагулянты.

В послеоперационном периоде отмечено образование калового свища на месте разреза. Производились ежедневные многократные перевязки и промывание полости, во время которых отмечалось отхождение фрагментов распадающейся опухоли через рану.

На фоне проводимого лечения состояние больного постепенно улучшилось: уменьшились боли, а также само образование в размерах, спала температура, кишечник функционировал и через свищ, и естественным путем. Тогда же осмотрен онкологом и через 3 недели после выписки начат курс неоадъювантной полихимиотерапии (ПХТ). Больной получил 4 курса ПХТ по схеме FOLFV: 5-фторурацил–600 мг/м2 (1–5 дней)+лейковорин 200 мг/м2 (1–5 дней) на фоне сопроводительной и антиэметантной терапии.

Течение ХТ гладкое, без осложнений. Больной повторно осмотрен 24.03.04 для решения дальнейшей тактики лечения совместно с химиотерапевтом. При осмотре общее состояние больного хорошее, самочувствие значительно улучшилось, восстановился аппетит, поправился на 2-3 кг. Отмечается также определенная положительная динамика в клинико-биохимических показателях: уровень гемоглобина повысился с 75 г/л до 102 г/л, лейкоцитоз снизился с 15, 8 тысяч до 5,2, уровень фибриногена с 587 ммоль/л до 400 ммоль/л, СОЭ с 57 мм/час до 20 мм/час.

Пальпаторно определяется местная относительная подвижность опухоли в брюшной полости, несмотря на ее прорастание в переднюю брюшную стенку и наличие кишечного свища.

Повторные инструментальные исследования больного (сонография, КТ) не выявили наличия отдаленных метастазов.

В связи с данными обследования решено выполнить радикальную операцию в плановом порядке.

После соответствующей подготовки 02.04.04 произведена срединная лапаротомия с Г-образным переходом на правую подвздошную область в зону прорастания опухоли в переднюю брюшную стенку после предварительного кожного ушивания свища.

При ревизии брюшной полости отдаленных метастазов не выявлено. Мобилизована правая половина ободочной кишки единым блоком вместе с участком прорастания в переднюю брюшную стенку. Произведена радикальная операция – правосторонняя гемиколэктомия с наложением илео-трансверзо анастомоза бок-в-бок, дренирование брюшной полости, пластика передней брюшной стенки местными тканями.

Послеоперационный период протекал гладко. Больной выписан на 10-е сутки после операции. Спустя 1 месяц после выписки больной получил курс адъювантной ПХТ по системе FOLFМ. Повторно осмотрен через 6 месяцев и 1 год после выписки–состояние хорошее.

В дальнейшем находился под динамическим наблюдением хирурга и химиотерапевта. Последний осмотр произведен 04.04.06. Состояние больного удовлетворительное, данных за рецидив заболевания и отдаленных метастазов нет.

Таким образом, тактика ведения больных осложненным раком ободочной кишки требует целенаправленного и индивидуального подхода. Возможности современного комбинированного лечения колоректального рака в условиях специализированной клиники во многом способствуют увеличению числа радикальных операций.

Литература

1. Акуличева А.И. Местные осложнения радикального лечения рака ректосигмоидного отдела толстой кишки. Проблемы проктологии. Тез. докл. 2-й Всероссийской конф. Ереван, 1981, с. 93–94.
2. Анакосян В.Р., Ковалев А.И. Наш опыт хирургического лечения больных раком ободочной кишки. В кн.: Хирургия ободочной кишки. Уфа, 1996, с. 43–46.
3. Вишневский В.А., Чжащ А.В., Мухаммув М. Хирургическая практика при метастатическом поражении печени. Хирургия, 1998,4,с.57–61.
4. Воробьев Г.И., Одарюк Т.С., Костромина К.Н. и др.Химиолучевая терапия плоскоклеточного рака анального канала. Рос. онкол. журн., 2000, 3, с. 12–17.
5. Ганичкин А.М., Яицкий Н.А. Осложненные клинические формы рака толстой кишки. Клин.хир., 1997, 5, с. 19–22.
6. Гарин А.М. Исходы лекарственной терапии опухолей. Материалы Третьей ежегодной Рос. онкол.конф. СПб. 1999, с. 41–42.
7. Ильинский В.Ю., Рубцов В.Р., Непомнящая Е.М. и др. Комплексное лечение рака прямой кишки. Проблемы колопроктологии. М., 1998, вып. 16, с. 184–188.
8. Deans G.T., McAleer J.J., Spence R.A. Malignant anal tumors, Br. J. Surg., 1994, Vol. 81, 4, p. 500-508.
9. DomergueJ., Ismail M. Colorectal carcinoma in patients younger then 40 years of age, Cancer, 1998, Vol.61, 5, p. 835-840.
10. Corman M.L. Colon and rectal surgery. J.B. Lippincott, 3-rd edition, 1993.

Вопросы, ответы, комментарии