Саркомы мягких тканей (СМТ) являются опухолями, поражающими преимущественно конечности. Несмотря на достижения совре­мен­ной онкологии и развитие всех методов противоопухолевого воздействия, лечение СМТ представляет собой одну из наиболее слож­ных проблем современной онкологии. При­чи­ной этому является склонность данной груп­пы опухолей к метастазированию, мест­ному рецидивированию и кажущаяся простота лечения данного вида опухолей. Доказано, что приблизительно у половины больных в течение первых 2 лет после установления диагноза мягкотканой саркомы развиваются отдаленные метастазы, преимущественно в легкие, что и определяет в конечном итоге прогноз [3]. Другим не менее важным обстоя­тельством является агрессивный местный рост этих опухолей, что приводит к развитию час­тых рецидивов, наблюдающихся, по данным различных авторов, в 17-60% [2,7].

Известно, что развитие местного рецидива существенно ухудшает прогноз, так как с каждым реци­ди­вом возрастает злокачественность процесса и склонность его к метастазированию. Таким образом, адекватное лечение первичного очага является важнейшей мерой профилактики отда­ленных метастазов. В настоящее время при хирургическом лечении данной патологии предпочтение отдается органосохранным опе­ра­тив­ным вмешательствам в виде широких мест­ных иссечений [1,4]. Калечащие вмеша­тель­ства в основном проводятся при далеко зашедшем опухолевом процессе. В то же время зачастую при выполнении органо­сохран­ных оперативных вмешательств воз­ни­ка­ют серьезные затруднения, связанные с вы­хо­дом процесса за пределы одной анатоми­чес­кой структуры, особенно при прорастании опу­холи в подлежащие кости, сустав, сосу­дисто-нервный пучок [5].

Радикальное лече­ние СМТ подразумевает широкое иссечение опухоли, после которого образуется значи­тель­ный анатомо- функциональный дефект. Замещение подобных дефектов представляет собой большую проблему. По данным литера­ту­ры, это приводит часто к вынужденному умень­шению объема оперативного вмешатель­ства, что чревато увеличением числа местных рецидивов. Большую проблему до настоящего времени представляет лечение местнораспрос­транен­ных опухолей с выходом процесса за пределы одного анатомического образования. Применение пластической и реконструктивной хирургии расширило возможности хирурги­чес­кого метода в лечении СМТ конечностей. Обшир­ное поражение мышц, костей, магис­траль­ных сосудов и нервов раньше служило абсолютным показанием к проведению калеча­щих вмешательств.

Достижения реконструк­тив­ной хирургии позволяют проводить расши­рен­ные и комбинированные вмешательства с иссечением всех вовлеченных в опухолевый процесс структур с последующей реконструк­ци­ей образовавшегося тканевого дефекта [6]. Существует также возможность комбинации нескольких различных методов пластики (костно-суставной и кожно-мягкотканой). В Национальном центре онкологии за период с 1991 по 2004 годы подверглись хирургичес­кому лечению 197 больных с мягкоткаными саркомами конечностей. В 112 случаях при­менены различные методы костной и мягко­тканой пластики.

Виды примененных методов пластического замещения дефекта:

1. Широкое иссечение опухоли с пластикой местными тканями (по Лимбергу, Дюфор­ментелю и т.д.).
2. Широкое иссечение опухоли с пластикой расщепленным кожным лоскутом (взятым дерматомным или ручным методом).
3. Широкое иссечение опухоли с пластикой васкуляризированным лоскутом (кожно-фасциальная, кожно-мышечная, кожно-костная пластика).
4. Широкое иссечение опухоли с резекцией подлежащей кости и ее пластикой ауто-, аллотрансплантатами и имплантами.
5. Широкое иссечение опухоли с поражен­ным суставом с последующим индиви­ду­аль­ным эндопротезированием.
6. Широкое иссечение опухоли с резекцией магистрального сосуда и пластикой ауто­веной или синтетическим протезом.
7. Широкое иссечение опухоли с резекцией магистрального сосуда и восстановлением конец-в-конец.
8. Широкое иссечение опухоли с резекцией пораженного нерва и микро­хирургичес­кой реконструкцией.
9. Фасциально-футлярное иссечение с после­дующей миопластикой.
10. Функционально-сберегающие ампутации с сохранением кожи подошвенной поверх­нос­ти стопы (по Сайму, Пирогову), с целью максимально возможной социаль­ной реабилитации больного.

Как свидетельствует наш опыт, все при­менен­ные методы реконструкции совместимы с радио- и химиотерапией. Исследование от­дален­ных результатов свидетельствует о значительном повышении показателей 3- и 5-летней безрецидивной выживаемости у боль­ных, которым проводились расширенные эксци­зии с одномоментной реконструкцией де­фек­та, по сравнению с группой больных, кото­рым реконструкции не проводились. Ана­логичный подход применялся у больных с местно-деструирующими опухолями с вы­со­ким риском рецидива (агрессивный фибро­ма­тоз и т.д.).

Частота осложнений была низкой (около 5%), осложнения обычно развивались у тех пациентов, у которых радикальному хи­рур­ги­ческому вмешательству предшествовали неадекватные операции, как правило, в клини­ках общей лечебной сети, в основном под мест­ной анестезией, что противопоказано при ле­чении данного контингента больных. Основ­ным критерием сохранения конечности явля­лся функциональный статус оперированной конечности. На наш взгляд, применение пластической и реконструктивной хирургии позволяет значительно расширить арсенал хирургического метода в лечении СМТ. Приводим следующий клинический случай. Больная Я. с диагнозом третий рецидив фибросаркомы передней грудной стенки справа в стадии распада после неадекватных оперативных вмешательств. Произведено оперативное вмешательство в объеме – широкое иссечение опухоли с транспозицией кожно-мышечного лоскута из m. rectus abdominis.

Послеоперационный период гладкий, без осложнений, швы сняты на 12-14 сутки, заживление раны первичным натяжением. Контрольное обследование через 1,5 года, данных за рецидив заболевания не выявлено.

Приводим второй клинический случай. Больная Н. с диагнозом третий рецидив зло­качественной фиброзной гистиоцитомы крестцовой области.

Произведено широкое иссечение опухоли с вовлечением в блок иссекаемых тканей пос­ле­операционных рубцов, с V-Y пластикой ягодич­ным кожно-мышечным лоскутом.

Послеоперационный период протекал глад­ко, швы сняты на 15-17-е сутки, за­жив­ле­ние раны первичным натяжением. Контроль­ное обследование через 1 год, данных за рецидив не выявлено.

Литература

1. Галстян А.М., Саргсян Р.Г., Саакян А.М. и др. Сберегательные и калечащие операции при саркомах мягких тканей. Тезисы Юбилейной научной сессии, посвященной 50-летию Онко­ло­гического научного центра, Ереван, 1996, с. 63-65.
2. Голдобенко Г.В., Ткачев С.И., Карапетян Р.М., Бохян Б.Ю., Иванов С.И. Терморадио­тера­пия больных местнораспространенными сарко­мами мягких тканей Вопросы онко­ло­гии, т. 42, 3, 1996, с. 67-71.
3. Чиссов В.И., Трахтенберг А.Х. Ошибки в клинической онкологии, с. 783, Москва, 2001
4. Andrassy R.J. Advances in the surgical management of sarcomas in children, The American Journal of Surgery, Vol. 184, Is. 6, Dec. 2002, p. 484-491.
5. Flugstad D.L., Wilke C.P., McNutt M.A., Welk R.A., Hart M.J., McQuinn W.C. Importance of surgical resection in the successful management of soft tissue sarcoma, Arch. Surg., 1999; 134:856-862.
6. McCraw J.B., Arnold P.G. Atlas of Muscle and Musculocutaneous Flaps. 1996.
7. Pisters P.W.T., Leung D.H.Y., Woodruff J. et al. Analysis of prognostic factors in 1041 patients with localized soft tissue sarcomas of the extremities, J. Clin. Oncol., Vol. 14, 5, 1996, p. 1679-1689.