Острые кровотечения из толстой кишки про­должают оставаться одной из наиболее ак­туаль­ных проблем неотложной абдоминальной хирургии [1,6,13]. Это связано как с ростом удель­ного веса острых толстокишечных кро­во­течений (ОТК) среди желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК) вообще, так и не­удовлет­воренностью результатами лечения и вы­со­кими показателями летальности (15-18%) у данного тяжелого контингента больных [10,11].

Сложность проблемы ОТК определяется еще и тем, что причины их крайне разно­образ­ны. Среди них наиболее частыми и важными являются рак толстой кишки [2,5], полипы и полипоз прямой и ободочной кишки [7,9], дивертикулез толстой кишки [4,5], сосудистые эк­тазии, болезнь Крона, неспецифический яз­вен­ный колит (НЯК) [3,8], осложненный ге­моррой, диагностические и лечебные мани­пуля­ции [12,13].

ОТК часто осложняют течение воспали­тель­ных заболеваний толстой кишки. Так, при­месь крови к испражнениям является домини­рую­щим симптомом НЯК, однако массивные кровотечения, по данным литературы, встре­ча­ются редко–5,3-8,4% [6–8]. Причем источ­ни­ком кровотечения при НЯК служит прак­ти­чес­ки вся эрозированная и изъязвленная сли­зис­тая оболочка толстой кишки, что представ­ля­ет собой довольно-таки сложную проблему в плане консервативной остановки крово­те­че­ния. Многие авторы отмечают, что крово­тече­ния на фоне НЯК, в основном, поддаются кон­серва­тивному лечению и лишь в исклю­чи­тель­ных случаях, при безуспешности пос­лед­него, приходится прибегать к экстренному оперативному вмешательству [10–12].

В этом аспекте представляется интересным случай лечения профузного ОТК на фоне НЯК, описываемый ниже.

Больной М.А.Д., 26 лет, поступил в кли­ни­ку МЦ Эребуни 14.09.05 с жалобами на пос­то­ян­ные приступообразные боли в животе, час­тый жидкий стул (от 10-15 до 20-25 раз за сутки), наличие свежей крови в каждой порции, тошноту, повышение температуры до 38°С, слабость, похудание. Вышеперечис­лен­ные жалобы больной отмечает в течение пос­ледних 5 лет, однако состояние резко обостри­лось в последние 10-15 дней. Больной неодно­крат­но получал консервативное лечение в раз­ных клиниках с диагнозом неспецифический язвенный колит.

В анамнезе 17.08.05 лечился по поводу пер­вич­ного серопозитивного сифилиса (RW++). Больной получил полный курс специ­фи­чес­ко­го лечения и был выписан с серонегативными ре­зуль­татами.

При поступлении общее состояние больного тяжелое, больной кахектичен, кожные пок­ро­вы резко бледные, гемодинамика неста­биль­ная, отмечается выраженная тахикардия, тем­пе­ратура поднимается в течение суток. Живот округлой формы, впяченный, пальпаторно сла­бо болезненный во всех отделах. Сим­п­то­мов раздражения брюшины при осмотре нет. При пальцевом ректальном исследовании име­ются следы свежей крови на пальце.

При поступлении больному произведены все необходимые лабораторные и инстру­мен­таль­ные исследования.

ЭГДС -картина визуально нормальной сли­зистой желудка и ДПК.

По данным выполненных ранее повторных фибро­колоноскопий с гистологическим ис­следо­ванием биоптатов из различных отделов толстой кишки у больного выявлена картина НЯК с большей выраженностью процесса в обо­дочной кишке.

Сонографически выявлена лишь отечность стенок тонкого и толстого кишечника, осталь­ные органы без патологии.

Рентгенологически: чаши Клойбера и сво­бодный газ не выявлены.

По данным лабораторного исследования крови у больного отмечалась картина выра­жен­ной нормохромной анемии, лейкоцитоз, повы­шение СОЭ, тенденция к гипер­коа­гул­яции.

Установлен диагноз при поступлении НЯК. Острое толстокишечное кровотечение.

В клинике больному начато проведение ин­тен­сивной консервативной терапии, вклю­ча­ющей инфузионное, гемостатическое, гемо­транс­фузионное, детоксикационное, про­ти­во­воспалительное, десенсибилизирующее и анти­бак­териальное лечение.

Однако, несмотря на проводимое лечение, состояние больного прогрессивно ухудша­лось: усилились поносы, сопровождающиеся при­месью свежей крови и сгустков со сни­же­нием показателей гемоглобина до критических величин–картина профузного толстокишеч­но­го кровотечения, в связи с чем произведена пов­торная колоноскопия на высоте кро­во­те­чения. Было выявлено, что слизистая на всем протяжении толстой кишки резко отечная, белесая, отмечаются эрозии и глубокие язвы до слепой кишки. Язвы более глубокие в левой половине ободочной кишки. В момент осмотра отмечалось поступление свежей крови из в/3 нисходящей ободочной кишки.

Учитывая вышеизложенное, в тяжелом состоянии больной был взят на операционный стол. При лапаротомии просвет толстой кишки заполнен сгустками и свежей кровью, тонкая кишка без особенностей. Принимая во вни­ма­ние протяженность процесса, а также эн­доско­пическую картину поражения обо­доч­ной кишки и наличие единичных эрозий в прямой кишке, решено последнюю сохранить. Произведена колэктомия с наложением одно­стволь­ной концевой илеостомы. Первичный анастомоз не наложен из-за тяжести общего состояния и наличия воспалительного про­цесса в прямой кишке.

Послеоперационный период протекал тяжело. Больной продолжал получать инфу­зи­он­ную, трансфузионную терапию с целью вос­становления показателей красной крови, переливание аминокислот и белковых гид­роли­затов. На фоне проводимого лечения сос­то­яние больного постепенно улучшалось и 10.10.05 выписан в удовлетворительном состо­янии.

В дальнейшем больной находился под ди­нами­ческим наблюдением, получал про­ти­вовоспа­лительное лечение отключенной пря­мой кишки. Через 6 месяцев и 1 год осмотрен эндоскопически–в прямой кишке незна­чи­тель­ные воспалительные изменения, характерные для отключенной нефункционирующей кишки. Общее состояние больного хорошее, иле­ос­то­ма в норме, прибавил в весе на 10-12 кг, дан­ные лабораторного исследования в пределах нормы, готовится к восстановительной опе­ра­ции.

Таким образом, экстренная обширная резек­ция толстой кишки является операцией вы­бора при неспецифическом язвенном ко­лите, осложненном острым кровотечением.

Литература

1. Кузьмин-Крутецкий М.И., Чайченец Ф.С. Современные возможности эндоскопии в диаг­ностике и лечении толстокишечных кро­во­течений. Хирургия, 2003, 5.
2. Овчинников А. Желудочно-кишечные крово­те­чения Мед. помощь, 2003, 4, с. 4-10.
3. Шептулин А.А. О кровотечениях из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Мед. вестник, 2002, 24.
4. Amarkumar D., Patel H. Endoscopic hemostatic devices Technology status evaluation report. V.54, N6, 2001.
5. Aristodemou A. et al. Massive hemorrhage due to ulcerative colitis presenting as maelena, Prog. Med.Journal, 68 (803): 764-5, 1992.
6. Carter F.M., McLeod R.S., Cohen Z. Subtotal colectomy for ulcerative colitis: complications related to the rectal remnant, Dis. of the Colon and Rectum., 1991, 34 (11): 1005-9.
7. Jensen D.M., Machicado G.A., Juvana R. Ur­gent colonoscopy for the diagnosis and treat­ment of severe diverticular hemorrhage, N. Engl.J.Med., 2000, 347, p. 78-82.
8. Makela J.T., Kiviniemi H., Laitinen S. Diagnosis and treatment of acute lower GI bleeding, Sc.J. of Gastroenterology, 1993, 28(12): 1062-6.
9. May G.R., Price L. Massive rectal hemorrhage 3 years after subtotal colectomy for acute ulcera­tive colitis, American Journal of Gastroentero­lo­gy, 1990, 85(8): 1046-7.
10. McMahon A.J., Haisell D.T. Clinical investiga­ti­on of acute lower gastrointestinal hemorrhage, British Journal of Clinical Pract., 1989, 43 (9): 334-8,
11. Pesce G., Ceccarino R. Treatment of severe he­mor­rhage from a defunctionalized rectum with adrenaline chloride in ulcerative colitis, Dis. of Colon and Rectum, 1991, 34 (12): 1139-40.
12. Prakash C., Chokhshi H., Walden D., Alipeti G. Endoscopic hemostasis in acute ulcerative bleeding, Endoscopy, 1999, 31, 460-3.
13. Robert J.H., Sacher D.H., Aufses A.J. Mana­ge­mnet of severe hemorrhage in ulcerative colitis, Am. J. of Surg., 1990, 159 (6): 550-5.