Наряду с аллергией, в патогенезе БА значи­тель­ную роль придавали иммунопатологии, на­ру­шениям в гормональном статусе, нервно-пси­хическим факторам [7]. На молекулярном уровне была уточнена роль простагландинов (эйкозаноидов). В патогенезе БА существенно углубились представления о рецепторном дис­ба­лансе в бронхиальном дереве, в значи­тель­ной степени определяющим состояние гипер­реак­тивности [8].

В результате накопления клинических и лабо­ра­торных данных по изучению БА воз­никла необходимость пересмотра клас­сифи­ка­ции этого заболевания, которая соответство­ва­ла бы определению БА как хронического вос­па­литель­ного заболевания, в основе которого лежит гиперреактивность бронхов [15-17].

В середине 80-х годов была разработана и принята клинико-патогенетическая классифи­ка­ция БА, согласно которой выделены атопи­чес­кая, инфекционнозависимая, иммунопато­ло­ги­ческая, нервно-психическая, эйкозано­ид­ная, аспириновая формы БА, а также аспири­но­вая триада и астма физического усилия (АФУ) [6,9,11,12]. Естественно, подобное диф­­ференци­рованное отношение к БА требо­вало в каждом конкретном случае проведения це­лого ряда трудоемких и целоемких лабора­тор­ных исследований, соответствующего осна­ще­ния и квалификация персонала.

В результате БА стала предметом изучения специализированных центров, а пациенты, стра­­дающие БА, находились на учете в спе­ци­а­ли­­зированных клиниках и отделениях[14].

Наряду с этим увеличились число больных БА и распространенность тяжелых форм это­го заболевания, участились случаи астма­ти­чес­кого статуса с летальным исходом, число боль­ных БА с гормональной зависимостью [5].

В начале 90-х годов стало очевидным, что БА не относится к контролируемым заболе­ва­ниям, а фармако-экономические расчеты по­ка­зали значительное увеличение про­дол­жи­тельности БА.

С целью улучшения ситуации была пред­принята медицинская интервенция, целью ко­торой явилось раннее выявление БА и, со­ответственно, улучшение контроля за состо­я­ни­ем больных. Как было указано выше, диаг­ноз БА долгие десятилетия основывался на ее наи­более ярком, с клинической точки зрения, проявлении – приступе экспираторного удушья.

Стало очевидным, что выявление и диаг­нос­тика БА на стадии манифестации при­ступов удушья являются поздними и должны быть перемещены в доприступный период раз­ви­тия заболевания. Достижению этой цели пос­лужили как пересмотр определения БА, так и изменение ее классификации.

БА с середины 90-х годов в соответствии с Консенсусом по борьбе с бронхиальной астмой (международный документ, принятый в 1994-1995гг.) рассматривается как хрони­чес­кое воспалительное заболевание, в возник­но­­­ве­нии и развитии которого доминирует воспа­ле­ние на основе кооперации лимфо­уз­лов, тучных клеток и зозинофилов, а ги­перреак­тив­­ность бронхов реагирует на бронхоконстриктор­ный эффект медиаторов воспаления [3,13,18]. Существенно изменился и подход к выяв­ле­нию БА: основным клини­чес­ким критерием ее наличия рассматривается не приступ экспи­раторного удушья, а факт наличия обратимой обструкции. Совершенно очевидно, что для об­на­ружения обратимой обструкции необ­хо­дима мобилизация первич­но­го звена здраво­охра­нения с внедрением соответ­ствующих обра­зо­ватель­ных программ для врачей пер­вич­но­го звена и оснащения ка­би­нетов семейных врачей и поликлиник пикфлоуметрами.

С изменением подходов к определению и классификации БА можно ожидать су­щест­вен­ных изменений в показателях распрос­тра­ненности БА. В то же время следует учесть доприступный этап ее развития.

При наличии в клинической картине забо­ле­ва­ния приступов удушья БА диф­ференци­ру­ется по течению заболевания на две формы – интермиттирующую и персистирующую [4,10]. Каждая из них имеет конкретную клини­чес­кую характеристику, основанную на частоте присту­пов удушья, их интенсивности, эффек­тив­ности тех или иных подходов к лечению.

Таким образом, в задачу врача первичного звена входит: выявление методом пикфлоу­мет­рии факта наличия обструктивных изме­не­ний в функции внешнего дыхания и выяс­не­ние их обратимости в результате воздействия на (2-адренорецепторы мышечных клеток дис­тальных бронхов. В случае положительных дан­ных в виде наличия обратимой обструкции боль­ной должен быть взят на учет, с целью контроля за развитием бронхообструктивного син­дрома и предотвращения дальнейшего про­грес­сирования воспаления дистальных бронхов с последующим развитием приступов удущья.

Для решения этой задачи необходимы сле­дующие условия:

• ознакомление врачей первичного звена с определением и классификацией БА;
• введение пикфлоуметрии в список обяза­тель­ных исследований, проводимых вра­чом первичного звена при первом кон­так­те с пациентом, а также при его обра­ще­нии по поводу, не связанному с проб­ле­ма­ми дыхательных органов;
• обу­чение врачей первичного звена техни­ке пикфлоуметрии и фармакологической про­бы с (2-адреномиметиками кратко­вре­мен­ного действия;
• учет лиц с обратимой обструкцией под рубрикой – бронхообструктивный син­дром.

Внедрение данной программы будет спо­соб­ствовать получению реальных показателей распространенности БА, позволит выявить ее на ранних стадиях развития с осуществлением ак­тивного контроля за развитием БА с даль­ней­шим управлением заболеванием.

Программа является частью научно-прак­ти­чес­кой инициативы в рамках реформы пер­вич­но­го звена здравоохранения в Армении.

Литература

1. Адрианова Н.В., Довжин В.П., Федосеева В.Н. В кн.: Тезисы докладов Всесоюзной кон­фе­ренции по БА, 1967г.
2. Адо А.Д., Булатов П.К. Клинико-физио­логи­чес­кие основы классификации БА. В кн.: Ма­те­риалы к Vмежобластной научной конфе­рен­ции терапевтов Этиология, патогенез, кли­ни­ка и лечение заболеваний органов дыхания Л., 1969, с. 258-265.
3. БА Глобальная стратегия. Совместный доклад Национального института Сердце, Легкие, Кровь (США). Всемирная организация здра­во­охранения (Пульмонология – 1996г.).
4. Дранник Г.Н. В кн.: Клиническая иммуно­ло­гия и аллергология. 2003, с. 467-476.
5. Княженская Н.П. Кафедра пульмонологии ФУВ РГМУ, Москва Consiliym Medicum Tom 4/2002.
6. Мыкий В.П., Адрианова Н.В. В кн.: Аллерги­ческие болезни, 1999, с. 242-249.
7. Федосеев Г.Б. 1975г. Глава 3, с. 11-16.
8. Федосеев Г.Б. Современное представление о брон­хиальной астме и ее классификации 1982г.
9. Федосеев Г.Б. Терапевтический архив, 1990, глава 3.
10. Хаукель С.Б. В кн.: Аллергология в схемах и таблицах. СПб., 2000, с. 322-326.
11. Чучалин А.Г., Рой Петерсон 2000г. Глава 22, с. 489-491.
12. Чучалин А.Г., 1985г. БА с. 5-8, с. 9-10.
13. Chan-Yeang M., Malo J.L. Occupational asthma, Smgl. Med., 1995, vol. 333, p. 107.
14. Forsfe T., Crezshwin M.E., Дальнейшие направ­ле­ния в изучении БА, перспективы в рет­ро­спек­тиве. В кн.: БА Принципы диаг­нос­тики и лечения. 1984, гл. 24, ст. 445-449.
15. Lane D., Storr L. Asthma the facts. Oxford, 1979.
16. Mc. Fadd E.R., Ingram R.H. Ashtma Perspec­ti­ves. Defimition and Classification. New York, 1980.
17. Mathow E. New classification of bronchial ashtma, Allergol. Immunopath., 1981, vol. 9, 3, p. 2341-256.
18. Sly R.M. Changing asthma mortality and alerg., 1994, vol. 3, p. 259.