Ключевые слова: кишечник, ишемия, реперфузия

Острые нарушения мезентерального крово­обра­щения представляют собой одно из тя­желей­ших и вместе с тем недостаточно изу­чен­ных заболеваний, с которыми часто при­хо­дится сталкиваться в клинической практике. Несмотря на достигнутые успехи в изучении па­то­генеза, диагностики и лечения острой ише­­мии кишечника, смертность не снижается и составляет 60-83% [3,18,24]. Проблема ин­фаркта кишечника выдвигает ряд еще нераз­ре­шенных вопросов. Встречаются работы, изу­ча­ющие морфологические и метаболи­ческие на­ру­шения при наложении лигатуры на бры­жееч­ные артерии, сходные с клиникой тром­бо­эмболий; полный тромбоз брыжеечных ар­те­рий и последующим развитием инфаркта [18]. Снижение осложнений и смертности при этом синдроме возможно лишь при применении це­ле­направленной диагностической и лечебной тактики. Эмболэктомия, тромбэктомия, вну­три­артериальное введение вазодилататоров, реконструкция артерий и резекция кишки бу­дут эффективными при проведении на ран­ней стадии заболевания. Безусловно, сво­е­вре­мен­ный диагноз имеет решающее значение [6,12,18]. Ранние клинические признаки не носят патогномического и специфического ха­рак­тера. Не помогают диагностике рутинное ла­бо­раторное и инструментальные обсле­до­ва­ния [27].

Оценка жизнеспособности кишки после ре­васкуляризации представляет трудную клини­чес­кую задачу. После восстановления крово­обра­щения возникают новые повреждения. Ре­пер­фузия ишемизированного кишечника при­во­дит к генерированию токсичных свободных ра­ди­калов кислорода в результате взаимо­дейст­вия молекулярного кислорода с гипо­ксан­тином и ксантином, возникающих в про­цессе деградации пуринов. Реактивные формы кислорода вызывают повреждения, известные как реперфузионный синдром, при котором возникают более тяжелые повреждения тка­ней, чем при ишемии [1,4,5,13]. Если не ре­зе­ци­ровать нежизнеспособный сегмент кишки, то это может привести к перфорации, септи­чес­кому процессу и эндотоксическому шоку. С другой стороны, необоснованная резекция кишки с сохраненной жизнеспособностью может быть причиной кишечной недос­та­точ­нос­ти – синдрома мальабсорбции, пре­пятству­ю­щей усвоению пищи и выживанию больных [20,22]. Во многих работах подчеркивается, что ориентация только на клинические кри­терии приводит к неправильной оценке жизне­спо­соб­ности кишки, особенно в сомнительных ситуациях. По литературным данным, точность клинических критериев при арте­риаль­ных и сочетанных артериовенозных окклю­зиях, нес­мотря на высокую их специ­фич­ность, не поз­воляет правильно оценить жизнеспособность сегментов кишечника в 40% случаев при ар­те­риальной окклюзии и в 50% – при сочетанной [12,27].

В проведенном нами исследовании, целью которого была идентификация всех случаев не­жизнеспособности кишечника, установлено, что использование клинических критериев не всег­да обеспечивает выявление некроза киш­ки. Для оценки жизнеспособности кишки важ­ну­ю роль играет релапаротомия, называемая еще лапаротомией повторного осмотра (second look). Принципы такого подхода были обосно­ва­ны Zuidema в 1961г. [8,18]. Общепринятым стало представление о том, что 24 ч – доста­точ­ный срок, в течение которого либо проис­хо­дит восстановление жизнеспособности киш­ки, либо признаки ее некроза становятся не­сомненными. При массивной ишемии кишеч­ни­ка возможность нормального питания (а не дли­­тель­ного парентерального) и, по сути, жиз­нь или смерть больного часто зависят от спасе­ния еще нескольких сантиметров кишки [12].

Материал и методы. С 1992 по 2004гг. в Рес­публиканской клинической больнице г. Батуми с предварительным диагнозом тромбоз мезен­териаль­ных сосудов было госпитали­зи­ро­­вано и прооперировано 122 больных (74 муж­чин и 48 женщин в возрасте от 39 до 76 лет). Всем боль­ным, кроме рутинных клинико-био­хими­чес­ких и инструментальных обследо­ваний, до операции проводили количествен­ный анализ креатинкиназы, лактата, (-ами­лазы и креа­ти­нин-амилазного клиренса [7,9,14,19]. Методом ультразвуковой доппле­рогра­фии определяли параметры, отра­жа­ющие гемо­дина­мику ар­те­риаль­ного русла чревного ствола и верхней бры­жеечной ар­те­рии: макси­маль­ную, мини­маль­­ную и среднюю линейную скорость кро­во­то­ка, индекс пуль­сативности, индекс резис­тентности и сис­толо­диасто­ли­ческое соотно­ше­ние [17,18,27]. В случаях неопределенности ди­аг­­ноза, тяжелых со­путствующих заболева­ни­ях и нестабиль­ности гемодинамики выпол­ня­ли диагностичес­кую лапароскопию.

У 98 па­ци­ентов данной группы были выявлены со­путст­вующие забо­левания: кардиосклероз, ате­­ро­склероз, ги­пер­то­ни­чес­кая болезнь, са­хар­ный диабет, часто сопровождающиеся яв­ле­ниями наруше­ния сер­деч­ного ритма и сер­деч­ной недос­та­точностью. Только в 24 слу­ча­ях встречались васкулопатии и аортоарте­рииты. В группе наблюдения в течение первых 6 часов от начала заболевания было опери­ро­вано 47(38,59%) больных, в течение 12 часов – 44(36%) больных и позднее 24 часов – 31(25,41%). Во всех случаях после резекции нежизнеспособного участка кишечника с кра­ев проксимальной (приводящей) и дистальной (отводящей) частей брали ткани на гистологи­чес­кое исследование. Образцы тканей после со­ответству­ющей обработки исследовались гис­тологическими и электронномикроскопи­чес­кими методами.

В 74(60,6%) случаях (1-я группа) после ре­зекции некротизированной кишки анастомоз, с восстановлением целостности желудочно-ки­шеч­ного тракта, накладывали сразу же (табл. 1). Объем оперативного вмешательства не пре­дус­матривал применения запрограм­миро­ван­ной релапаротомии в течение первых 24-48 часов. В 48(39,3%) случаях (2-я группа) прок­сималь­ные и дистальные концы после резек­ции ушивали наглухо и погружали в брюшную по­лость. Анастомоз с восстановлением целост­нос­ти желудочно-кишечного тракта наклады­вали во время запрограммированной релапаро­то­мии в течение первых 24 часов. Ткани для морфологического исследования брали с обо­их концов во время резекции и перед анасто­мо­зиро­ванием (через 24 часа). Во всех случа­ях проводили назоинтестинальную интубацию двухпросветным зондом и дренирование брюш­ной полости. В 11 случаях во время опе­ра­ции кроме резекции кишечника были выполнены вмешательства на сосудах верхней брыжеечной артерии (ВБА).

В том числе 6 тромбэмболэктомии, 3 эндартерэктомии и 2 реконструктивные операции анасто­мози­ро­ва­ния дистального сегмента ВБА и левой общей подвздошной артерии. Проксимальный отдел ВБА для проведения эмболэктомии и энда­р­терэктомии мобилизировали с помощью отве­де­ния поперечно-ободочной кишки вверх, опус­кания брыжейки тонкой кишки вниз и рас­сечением связки Трейтца с полной мобили­за­цией восходящей части двенадцатиперстной киш­ки и верхнего отдела тонкого кишечника. До и после тромбэмболэктомии с помощью кате­тера Fogarty (F4) просвет артерии в прок­сималь­ном и дистальном направлении про­мы­вали 40-50 мл гепаринизированным (10-15 ЕД/мл) изотоническим раствором хлорида натрия. Интраартериально дробно водили 40-80 мг раствора папаверина [6,18]. При завер­ше­нии сосудистого этапа операции произво­дили интраоперационную допплерографию.

Статистический анализ проводили с по­мощью программы SPSS-11.5 for Windows, оп­ре­деляя вероятность ошибки (р) с по­мощью t-теста Стьюдента и U-теста Манна и Уитни.

Результаты и обсуждение. Безусловно, сво­е­временный и правильный диагноз при ише­мии кишечника имеет решающее значение. Ран­ние клинические признаки не носят пато­гно­мичного и специфического характера. Не помогают в диагностике ургентных ситуаций рутинные лабораторные и инструментальные мето­ды обследования. Диагностические рас­хож­дения на нашем материале составили 46 (27,38%) случаев. Сопоставление показателей ультразвуковой допплерографии и био­хими­чес­ких исследований с постоперационным ди­аг­но­зом позволило нам сформулировать диаг­нос­тический алгоритм по 6- балльной шкале оценки степени ишемии кишечника (табл. 2).

Ста­тистически достоверное увеличение пока­за­телей креатинкиназы, лактата, α-амилазы, креа­тинин-амилазного клиренса и резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево оце­ни­вали по одному баллу. В один балл оценивали количественный паказатель допплерограммы, когда кровоток в ВБА отсутствовал или сис­толи­ческая скорость понижалась (снижение и расширение систолической вершины) до 90sm/s и ниже, а диастолическая увели­чи­ва­лась до 60sm/s, когда пульсирующий характер кровотока все больше становился похожим на непрерывный. Ишемия I степени оценивалась – 1-2 баллами, II – 3-4 баллами и ише­мия III степени – 5-6 баллами.

Анализируя полученные результаты, отчет­ли­во видим, что состояние 93(76,2%) больных соответствовало ишемии III степени (5-6 баллов) и лишь в 3(2,46%) случаях состо­яние больных с диагнозом инфаркт кишечника – ишемия I степени, где обращало на себя вни­ма­ние крайне запоздалое обращение в клинику и тяжелое общее состояние. Особого внима­ния заслуживают 26(21,34%) случаев, кото­рые по нашим критериям оценивались II сте­пень­ю (3-4 балла) ишемии. Именно в этой груп­пе большинство пациентов (21– 80,8%) про­оперировано через 24 часа после госпи­та­ли­зации, в том числе в 17 случаях из-за неяс­нос­ти диагноза и ухудшения общего состо­яния произведена диагностическая лапа­роскопия (рис. 1).

Рис. 1. Диагностическая лапароскопия при инфаркте тонкого кишечника

Подытоживая полученные результаты мож­но сказать, что при оценке состояния больного III степенью по шкале алгоритма мы, с боль­шой вероятностью, имеем дело с ишемическим характером повреждения кишечника, когда радикальное операционное вмешательство не­из­бежно. При оценке состояния II или мень­шей степенью желатель­но проводить диагнос­ти­ческую лапароскопию, сокра­щая время до хирургического вмеша­тель­ства. Исполь­зова­ние предложенного нами диагностического ал­горитма при установлении пред­варительного диаг­ноза (на нашем мате­ри­але) дало бы воз­мож­ность уменьшения диаг­нос­тических ошибок.

При всей сложности и многообразии па­толо­гических механизмов во время кри­ти­чес­кой ишемии кишечника общим ключевым звеном, определяющим глубину и обратимость по­ра­жения, являются микроциркуляторные изменения в кишечной стенке, которые носят однотипный характер и зависят, прежде всего, от срока ишемии и степени сдавления кро­веносных сосудов [5,10]. В клинической ситу­ации очень важным, если не самым главным, мо­ментом развития ишемических осложнений является период реваскуляризации. В зоне ише­мии кишечной стенки изменения рег­и­онар­ной гемодинамики в период реваскуляризации могут носить двоякий характер. В случае ко­рот­кого срока ишемии или компенсированной степени нарушения регионарной гемо­дина­ми­ки возникает реактивная гиперемия с после­дую­щей нормализацией интрамурального кро­вотока, умеренной экстравазацией форменных элементов крови и обратимыми изменениями в энтероцитах [25]. Если ишемия тонкого ки­шеч­ника длилась несколько часов и степень на­ру­шения регионарной гемодинамики деком­пен­сированная, то, как правило, при ревас­куля­ризации гемодинамические харак­терис­тики интрамурального кровотока резко ухудшаются и клинически это соответствует нежизнеспособной кишке и служит пока­за­нием к ее резекции [2,10].

Оценка жизнеспособности кишки после ее реваскуляризации остается сложной клини­чес­кой проблемой, в связи с возникновением даль­нейших реперфузионных повреждений стен­ки кишечника, которые могут вызывать более глубокие и необратимые повреждения энтероцитов, чем сама ишемия [15,26].

После ликвидации ишемии, вследствие раз­ви­тия реперфузионного синдрома, неизбежны дальнейшие повреждения ткани кишечника в пограничных зонах резецированного участка. Поэтому во 2-й группе в 48(39,3%) случаях, где после резекции некротизированного ки­шеч­ника оставались сомнения в жизне­спо­соб­ности дистального и проксимального конца, не накладывали энтероэнтеральный анастомоз. Операцию заканчивали погружением обоих кон­цов кишечника в брюшную полость кисетными швами и интубацией проксималь­ного (приводящего) участка кишечника двух­прос­ветным назоинтестинальным зондом с целью декомпрессии и восстановления интра­мурального кровотока. В 11 случаях в этой подгруппе была произведена реваскуля­ри­за­ция ВБА (тромбэмболэктомия и дистальное шунтирование). Во всех 48 случаях была про­из­ведена запрограммированная релапаро­то­мия с восстановлением целостности желу­доч­но-кишечного тракта в течение 24 часов. В 16 слу­чаях перед наложением анастомоза про­из­в­ели ререзекцию нежизнеспособного участка, которая отчетливо отграничивалась от жиз­неспособной части.

Проведенные морфологические исследо­ва­ния в тканях кишечника, взятых с при­во­дя­щих и отводящих концов после резекции и через день после восстановления целост­нос­ти кишечного тракта, показали зависимость реперфузионных повреждений от глубины ише­мических изменений. В частности, в тех слу­чаях, когда после реперфузии кишечник сохранял жизнеспособность, в морфоло­ги­чес­кой картине (после восстановления перфузии) ворсинки кажутся удлиненными, разделен­ными, с набухшими сосудами. Частично они под­вергаются шелушению.

Рис. 2. Диффузный отек подслизистой соединительной ткани. Во время начала ишемии-реперфузии. Окр. гематоксилином и эозином (х112)

В цитоплазме вор­син­чатого эпителия встречаются миелино­по­доб­ные аспекты и цитолизосомы. В некоторых клетках встречается чрезмерная прозрачность, а в ядрах хроматин как будто совершенно от­сутствует. Отмечается набухание мито­хондрий с разрушенными гребневидными воз­вы­шениями. В некоторых случаях обращает на себя внимание интенсивность отека в подсли­зистом слое, которая обусловливает уси­­ление поражения кишечного эпителия. В отеч­ных тканях местами встречаются эми­грированные нейтрофильные лейкоциты (рис. 2).

Выраженный отек подслизистого слоя со­про­вождается дилацерацией миогенных во­ло­кон мышечного слоя, в ядрах которых отме­ча­ется гипертрофия и разрежение хроматиновой сети. Через 18-24 часа после реперфузии в тех же участках выявляется наличие выра­жен­ного расширения сосудов всех калибров во всех слоях кишечника, главным образом на уров­не ворсинчатых сосудов как в централь­ном млечном сосуде, так и мелких венах и ка­пил­лярах всего ворсинчатого слоя кишеч­ни­ка. Это расширение сосудов сопровождается интерстициальным отеком и единичными скоп­лениями нейтрофилов в подслизистом слое. В мышечном слое отек менее выражен, в мио­ци­тах сохранены эквиваленты Z-мембрано­по­доб­ных твердых телец (рис. 3).

Рис. 3. Диссоциация гладкомышечных клеток вследствие скопления отечной жидкости.Саркоплазма практически гомогенизирована, в ней сохранены остатки Z мембраны в виде электронно твердых телец. 17 часов от начало ишемии-реперфузии. Электронограмма (х4000)

Электроннооптические данные иссле­до­ва­ния клеток ворсинчатой оболочки и мышеч­но­го слоя кишечника позволяют заключить, что после реперфузии развиваются более тяжелые морфологические изменения, чем во время ишемии [23].

Но уже к 24 часам реперфузии, на основании выявляемых изменений, можно по­лагать, что существующие поражения обра­ти­мы.

Рис. 4. Фагоцитированные микробы в отечной жидкости в подслизистом слое с дезорганизацией клеток. Во время начала ишемии-реперфузии. Электронограмма (х8000)

Другая морфологическая картина была получена при исследовании ткани кишечника, когда после реперфузии (во время запрограм­мированной релапаротомии) приходилось ре­ре­зецировать кишечник. В частности, в на­чале реперфузии в слизистом слое выявляется геморрагическая инфильтрация, дезор­гани­за­ция и некробиоз ворсинок кишечника.

Эпи­те­ли­аль­ные клетки вздуты, нарушена их по­верх­ность вследствие шелушения некоторых из них, местами – разрывы клеточных мембран с выделением клеточных органелл. В мышечном слое на фоне выраженного отека и дис­со­ци­ации межклеточных соединений встречаются транслокации кишечных бактерий(рис. 4).

Через 18-24 часа после реперфузии в тех же участках отмечаются глубокие морфо­логи­чес­кие нарушения подклеточных структур, не­совместимые с обеспечением надлежащей жиз­ненной функции из-за того, что отек охва­ты­вает как межклеточные, так и внутри­кле­точ­ные пространства подслизистого слоя. На гра­нице с мышечным слоем выявляются об­шир­ные некрозы и геморрагическая инфиль­трация (рис. 5).

­Рис. 5. В подслизистом слое геморрагическая инфильтрация с некрозом. 23 часа от начала ишемии-реперфузии. Окр. гематоксилином и эозином (х 400)

Границы между клетками уже не разли­ча­ются, клеточные оболочки рассечены, а цито­плаз­ма превращена в огромной величины пузырь. В мышечном слое часть миоцитов набухшие и вакуолизированы, ядра которых в состоянии пикноза.

Проведенные нами исследования показали, что во время ишемии в стенке кишечника морфологические изменения имеют обра­ти­мый характер. После 18-24- часовой репер­фу­зии расстройства более глубокие, на протя­же­нии всей стенки кишечника появляются весь­ма значительные электроннооптические мор­фо­ло­гические поражения [11]. Транслокация микробов в глубокие слои стенки и общая дезорганизация гистологической структуры кишечника, которые уже не могут обеспечить его функцию, указывают на необратимость поражений.

Как видим, используя указанный метод опе­ра­тивного вмешательства, позволяющий отсрочить определение жизнеспособности ки­шеч­ника и восстановление целостности желу­доч­но-кишечного тракта на 18-24 часа, оправ­дан. После реперфузии начинается возрас­та­ние в ишемизированной ткани реактивных форм кислорода и неуправляемая активация про­цес­сов перекисного окисления липидов и липопротеидов, что может привести к тя­желому цитотоксическому эффекту с ин­фар­к­том кишечника [2,16,21]. Учитывая повреж­даю­щий характер реперфузионного синдрома, исполь­зованный нами метод оперативного вме­ша­тельства дал возможность не только сокра­тить до минимума в постоперационном пе­риоде несостоятельность анастомоза, но и пока­за­тели смертности до 28(58,3%) в 2-й группе, по сравнению с показателями в 1-й группе - 61(82,4%), где не применялся данный метод.

Распределение больных с предварительным диагнозом инфаркт кишечника по группам

Шкала оценки степени ишемии кишечника

Заключение.

1. Предварительная оценка состояния боль­ного с помощью диагностического алго­ритма во время инфаркта кишечника дает возможность значительно сократить время от начала заболевания до оперативного вмешательства. При ишемии IIIII – надо производить диагностическую ла­пароско­пию. степени диагноз не вызывает сомнения, а при
2. Отсрочка оценки жизнеспособности при­водящих и отводящих концов кишечника после резекции на 24 часа во время запрограммированной релапаротомии дает возможность не только органосохраня­ю­ще­го подхода к резекции кишечника, но и снизить в постоперационном периоде показатели несостоятельности анастомоза и увеличить выживаемость.

Литература

1. Биленко В.М. Ишемические и реперфузион­ные повреждения органов. М.: Медицина, 1989, с. 368.
2. Зигмунд М. Синдром реперфузии кишечника. Вопросы интенсивной терапии, 1999, 3, с. 125-130.
3. Кашибадзе К.Н. Веридзе А.Л. Основы пе­че­ночно-почечной недостаточности, раз­вив­шейся в условиях 3-часовой критической ишемии-реперфузии кишечника. Gorg. Med. News. 2004, 2, с. 60-63.
4. Накашидзе И.М. Морфофункциональные из­ме­нения в различных органах при крити­чес­ких состояниях травматического генеза и вли­я­ние на них Плаферона ЛБ. Автореф. дис... докт. мед. наук. Тбилиси, 2003.
5. Стокле Ж.К. Мюле Б. Андриацитохяйна Р. Клещев А. Гиперпродукция оксида азота в патофизиологии кровеносных сосудов. Био­хи­мия, 1998, 63, 7,с. 976-983.
6. Betzler M. Surgical technical guidelines in in­testinal ischemia, Chirurg., 1998 Jan; 69(1):1-7.
7. Chen L.W., Egan L., Li Z.W., Greten F.R., Kagnoff M.F., Karin M. The two faces of IKK and NF-kappaB inhibition: prevention of syste­mic inflammation but increased local injury follo­wing intestinal ischemia-reperfusion, Nat. Med., 2003 Apr 7; [pub. ahead of print].
8. Feurle G.E., Haag B. Acute small bowel ischemia without transmural infarction: Zh. Gastro­enterol., 1991 Jul; 29(7): 349-52.
9. Hall J.L., Hernandez L.A., Henderson J., Kellerman L.A., Stanley W.C. Decreased inter­sti­tial glucose and transmural gradient in lactate during ischemia, Basic Res. Cardiol., 1994 Sep-Oct; 89(5): 468-86.
10. Horie Y., Wolf R., Miyasaka M., Anderson D.C., Granger D.N. Leukocyte adhesion and hepatic microvascular responses to intestinal ischemia/reperfusion in rats, Gastroenterology, 1996 Sep; 111(3):666-73.
11. Kadesky K.M., Turnage R.H., Rogers T.E., Inman L., Myers S.I. In vitro evidence of neutrophil-mediated lung injury after intestinal reperfusion, Shock, 1995 Aug;4(2):102-6.
12. Lock G. Acute intestinal ischaemia, Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol., 2001 Feb;15(1):83-98
13. Mitsudo S., Brandt L.J. Pathology of intestinal ischemia, Surg. Clin. North. Am., 1992 Feb;72(1):43-63.
14. Murray M.J., Barbose J.J., Cobb C.F. Serum D (-) - lactate levels as a predictor of acute intestinal ischemia in a rat model, J. Surg. Res., 1993, May; 54(5):507-9.
15. Ohara M., Unno N., Mitsuoka H., Kaneko H., Nakamura S. Peritoneal lavage with oxygenated perfluorochemical preserves intestinal mucosal barrier function after ischemia-reperfusion and ameliorates lung injury, Crit. Care Med., 2001 Apr;29(4):782-8.
16. Phillips A.R., Abu-Zidan F.M., Farrant G.J., Zwi J.L., Cooper G.J., Windsor J.A. Plasma amy­lin concentration is related to the severity of intestinal ischemic injury in rats, Surgery, 2001 Jun;129(6):730-5.
17. Segerer S., Muhlhofer A., Gross M., Kellner W., Spengel F.A., Pfeifer KJ. Angina abdominalis: duplex ultrasound diagnosis and percutaneous revascularization, Vasa, 2000 May; 29(2):141-5.
18. Schwartz L.B. Gevertz B.L. Mesenteric Ischemia. The Surgical Clinics of North America 1997 Apr; 77(2): 275-507.
19. Tenhunen J.J., Jakob S.M., Takala J.A. Gut luminal lactate release during gradual intestinal ischemia, Intensive Care Med., 2001 Dec; 27(12): 1916-22.
20. Turnage R.H., Guice K.S., Oldham K.T. Endo­tox­emia and remote organ injury following intestinal reperfusion, J. Surg. Res., 1994 Jun; 56(6): 571-8.
21. Turnage R.H., Magee J.C., Guice K.S., Myers S.I., Oldham K.T. Complement activation by the hydroxyl radical during intestinal reperfusion, Shock, 1994 Dec;2(6):445-50.
22. Turnage R.H., Guice K.S., Oldham K.T. The effects of hypovolemia on multiple organ injury following intestinal reperfusion, Shock, 1994 Jun;1(6):408-12.
23. Vejchapipat P., Williams S.R., Spitz L., Pierro A. Intestinal metabolism after ischemia-reper­fu­sion, J. Pediatr. Surg., 2000 May; 35(5): 759-64.
24. Vicente D.C., Kazmers A. Acute mesenteric ischemia, Curr. Opin. Cardiol., 1999 Sep; 14(5): 453-8.
25. Vinardi S., Pierro A., Parkinson E.J., Vejchapi­pat P., Stefanutti G., Spitz L., Eaton Hypother­mia throughout intestinal ischaemia-reperfusion injury attenuates lung neutrophil infiltration, J. Pediatr. Surg., 2003 Jan;38(1):88-91.
26. Vejchapipat P., Proctor E., Ramsay A., Petros A., Gadian D.G., Spitz L., Pierro A. Intestinal energy metabolism after ischemia-reperfusion: Effects of moderate hypothermia and perfluo­ro­car­bons, J. Pediatr. Surg., 2002 May; 37(5):786-90.
27. Wolf E.L., Sprayregen S., Bakal C.W. Ra­di­ology in intestinal ischemia. Plain film, contrast, and other imaging studies, Surg. Clin. North. Am., 1992 Feb; 72(1):107-24.