Med-Practic
Посвящается выдающемуся педагогу Григору Шагяну

События

Анонс

У нас в гостях

Aктуальная тема

Медицинский Вестник Эребуни 3.2007 (31)

Ошибки в диагностике и лечении сарком мягких тканей

Ключевые слова: злокачественные опухоли, диагностика, методы лечения

Саркомы мягких тканей (СМТ) представ­ля­ют собой группу наименее изученных злока­чест­вен­ных опухолей человека, в диагностике и лечении которых допускается наибольшее число ошибок.

Согласно классификации ВОЗ (1974), насчитывается 39 гистологических форм зло­ка­чественных опухолей мягких тканей, каж­дая из которых отличается не только по мор­фо­ло­гическим признакам и гистогенезу, но и имеет особое клиническое течение. Такое мно­го­образие морфологических форм этих опу­хо­лей вызывает значительные трудности при уста­новлении гистологического диагноза. Неред­ки случаи, особенно при низкой диф­фе­рен­цировке опухолевых клеток, когда прак­ти­чес­ки невозможно определить исходную ткань новообразования. Кроме того, даже при усло­вии установления точного гистологического диаг­ноза нельзя с уверенностью прог­но­зи­ро­вать клиническое течение.

 

СМТ составляют около 1% в общей струк­ту­ре злокачественных опухолей. Данное обсто­ятель­ство может быть расценено как одна из основных причин ошибок в их диаг­нос­тике. Второй причиной является свое­обра­зное клиническое течение СМТ, особенно на первых этапах развития заболевания, которое по симптоматике часто практически нельзя отличить от доброкачественных опухолей и неопухолевых заболеваний. Из первых двух причин вытекает и третья – недостаточная он­ко­логическая настороженность у врачей общей лечебной сети, что влечет за собой проведение неадекватного лечения, которое нередко стимулирует прогрессирование забо­левания.

 

Анамнез собственного клинического мате­ри­ала показал, что в 35,1% наблюдений была допущена диагностическая или тактическая ошибка со стороны врачей общей лечебной сети. При этом скрытым течением заболевания было обусловлено 15,1% ошибок (у 34 из 225). Надо учесть, что не во всех наблюдениях были допущены ошибки диагностического или так­ти­ческого плана. Ошибочное заключение о доб­ро­качественной природе образования име­ло место у 29 (12,8%) больных, когда эти боль­ные были оперированы под диагнозом фиб­рома, липома и пр., и нередко в полик­ли­ни­ческих условиях без гистологического ис­сле­дования препарата.

 

Ведущее место в диагностике опухолей мяг­ких тканей занимает патоморфологическое ис­следо­вание. Морфологическая верифика­ция заболевания с установлением типа и сте­пе­ни злокачественности опухоли, то есть самых существенных прогностических факторов, оп­ре­деляющих адекватную тактику лечения, пред­ставляется обязательной. Ее осуществля­ют различными путями: посредством пунк­ци­он­ной аспирационной биопсии, взятием мазков-отпечатков и цитологического иссле­до­вания полученного материала и пос­редст­вом гистологического исследования кусочков опухоли, полученных при трепано- или ноже­вой биопсии. Еще раньше видные онкологи А.И. Раков, Е.А. Чехарина (1968) приводили данные зарубежных онкологов (Z. Ackerman, Y. Ramizer, 1959) о менее частом (в пять раз!) рецидивировании опухоли у больных с пред­ва­ри­тельной биопсией, подчеркивая тем самым важное значение морфологического исследо­ва­ния для разработки рационального плана хи­рур­ги­ческого лечения и считая инцизионную биопсию обязательным приемом, пре­д­шест­ву­ю­­щим радикальному вмешательству при зло­ка­чест­венных опухолях мягких тканей. И се­годня известные американские онкологи (D.L. Morton et al., 1997) прямо указывают, что диагностика и лечение сарком мягких тканей должны начинаться с биопсии.

 

Диагностика СМТ зачастую трудна. Злока­чест­венные опухоли мягких тканей, как пра­вило, на начальных этапах растут незаметно в толще мышечного слоя, не причиняя больному субъективных неприятностей, и поэтому в 70% случаев обнаруживаются случайно. По мере роста опухоли увеличивается ее объем и про­ис­хо­дит распространение на окружающие ткани и органы.

 

Для диагностики опухолей мягких тканей используется целый комплекс диагностичес­ких методов, начиная с изучения анамнеза за­бо­лева­ния и физикального обследования боль­ного, заканчивая современными методами ди­аг­ностики, какими являются компьютерная и магнитно-резонансная томографии. Однако при­менение полного диагностического ком­плекса вовсе не обязательно, подход должен быть дифференцированным. В каждом кон­крет­ном случае необходимо отобрать ра­ци­ональ­ные методы обследования, с тем чтобы точно установить характер опухолевого про­цесса, морфологическую структуру опухоли, ее распространенность, вовлечение в процесс окружающих анатомических структур. Это поз­воляет выработать соответствующий план ле­чения и прибегнуть к адекватному хи­рур­ги­чес­кому вмешательству в самостоятельном виде или в рамках различных схем комбиниро­ван­ного, комплексного или мультимодального лечения.

 

С современных позиций лечение СМТ должно быть многокомпонентным. Необхо­димо решать одновременно как проблему про­фи­лактики рецидивов опухоли, так и ме­тас­та­зов.

 

При лечении СМТ следует ориентироваться на следующие основные правила:

 

  1. Лечение больных СМТ должно осу­щест­вля­ться только в специализированном он­ко­ло­гическом учреждении, которое рас­по­ла­гает всеми видами диагностики и ле­че­ния.
  2. При планировании оперативного вмеш­а­тель­ства необходимо учитывать анатоми­чес­кие особенности распространения опу­хо­левого процесса, придерживаясь прин­ци­па трехмерного удаления.

 

Хирургический метод остается ведущим в ле­чении СМТ. Химиотерапию и лучевое ле­че­ние следует считать дополнительными мето­да­ми и использовать (или не использовать) в ком­би­нации с операцией в зависимости от степени чувст­вительности опухоли к химио- или луче­вой терапии.

 

За последние десятилетия при хи­рур­ги­чес­ком лечении данной патологии предпочтение отдается органосохраняющим оперативным вмешательствам, как правило, в виде широких местных иссечений [1-5,7]. Калечащие вмеша­тель­ства в основном проводятся только в слу­ча­ях, когда выполнение сберегательных опе­ра­ций путем радикального удаления опухоли посредством широкого иссечения не пред­став­ляется возможным.

 

В Национальном Центре Онкологии (НЦО) с 1993 по 2004гг. обследовались и получили лечение 225 больных с СМТ конечностей в возрасте от 13 до 87 лет. У 112 больных (49,8%) из 225 отмечался рецидивный опухо­ле­вый процесс. При этом 33 (14,8%) пациента были оперированы в онкологических клини­ках, у остальных 79 (35,1%) рецидив опухоли раз­вился после операций, произведенных в лечебных учреждениях общей лечебной сети. В качестве примера приводим одно из наших клинических наблюдений:

 

Больной В. и/б N1022/46 третий рецидив ангиолейомиосаркомы с/3 правой голени. Боль­ной трижды оперирован в учреждении общей лечебной сети. Последняя операция была проведена 4 месяца назад.

Рис. 1. Вид рецидивной опухоли до операции Рис. 2. Вид рецидивной опухоли до операции

Больному было произведено широкое иссечение опухоли с ромбовидной пластикой местными тканями.

 

Рис. 3. Вид удаленной опухоли Рис. 4. Вид удаленной опухоли

Рис. 5. Образовавшийся дефект мягких тканей

Рис. 6. Образовавшийся дефект мягких тканей Рис. 7. Вид послеоперационной раны на 10-е сутки после операции Рис. 8. Вид послеоперационной раны на 10-е сутки после операции

В настоящее время больной получает курс адъювантной химиотерапии.

 

В заключение необходимо остановиться на основных положениях, знание которых поз­вол­яет избежать ошибок в диагностике и ле­че­нии СМТ [6]:

 

  1. СМТ не имеют характерных симптомов, особенно в ранних стадиях развития, по­это­му часто симулируют добро­качест­вен­ные опухоли и неопухолевые заболевания.
  2. Клиническая симптоматика позволяет лишь заподозрить то или иное заболе­вание. Окончательный диагноз устанавли­ва­ют на основании результатов комплекса ис­следо­ваний с обязательной морфологи­чес­кой верификацией.
  3. В случаях сомнительного и неуточненного диагноза категорически противопоказано применение физиотерапевтических про­це­дур, что не только отдаляет начало проти­во­опухо­левого лечения, но также может способствовать местному прогрес­сиро­ванию заболевания и диссеминации про­цес­са.
  4. Операция может являться последним эта­пом диагностики СМТ лишь при нерезуль­та­тивных многократных пункциях для вери­фикации диагноза. При этом необхо­ди­мым условием должно быть выполнение срочного гистологического исследования.
  5. Лечение больных с СМТ необходимо вы­пол­нять только в онкологических учреж­дениях.
  6. Комбинированное лечение, включающее операцию и лучевую терапию, имеет явные преимущества перед хирургическим и может расцениваться как метод выбора при саркомах мягких тканей.

 

Литература

 

  1. Галстян А.М., Саакян А.М. Диагностика и ле­че­ние сарком мягких тканей. Ереван, 1984, с. 162.
  2. Галстян Г.А. Реконстуктивно-восстановитель­ные вмешательства в комплексе лечения сар­ком мягких тканей конечностей. Автореф. дис. на соискание ученой степени канд. мед. наук, Ереван, 2004.
  3. Тришкин В.А., Столяров В.И. Выбор объема оперативного вмешательства у больных с сар­ко­мами мягких тканей. Вестник онкологии, 1991, т. 37, 6, с. 709-715.
  4. Саргсян Р.Г. Пути улучшения результатов комбинированного лечения сарком мягких тка­ней. Автореф. дис. на соискание ученой степени докт. мед. наук, Ереван, 2001.
  5. Сеинян С.Г. Возможности современной диаг­нос­тики опухолей опорно-двигательного аппарата. Вестник хирургии Армении, 2003, 2, с. 136-141.
  6. Чиссов В.И., Трахтенберг А.Х. Ошибки в клинической онкологии, М., 2001, с. 519.
  7. Andrassy R.J. Advances in the surgical mana­g­ment of sarcomas in children, The American Journal of Surgery, Vol. 184, 6, Dec. 2002, p. 484-491.

Автор. А.М. Галстян, А.С. Сеинян Национальный центр онкологии МЗ РА
Источник. Научно-Практический Медицинский Журнал “Медицинский вестник Эребуни”, 3.2007(31),4-9
Информация. med-practic.com
Авторские права на статью (при отметке другого источника - электронной версии) принадлежат сайту www.med-practic.com
Share |

Вопросы, ответы, комментарии

Читайте также

Особенности течения и лечения доброкачественных опухолей и опухолеподобных поражений костей (Обзор литературы)

Ключевые слова: остеоид-остеома, энхондрома, остеохондрома, костная киста, фиброзная дисплазия, неостеогенная фиброма, подходы и способы лечения

Болезни костей известны с древних времен, и сведения о них до наших дней дошли в более или менее полном виде...

Онкология Травматология и ортопедия Обзоры Методы лечения
Особенности фоликулогенеза у больных с первично-оварионной недостаточностью в зависимости от характера нарушений менструальной функции

Ключевые слова: нормогонадотропная первично-овариальная недостаточность, диагностика, облитерационная кистозная атрезия, трансформация эндометрия

Спектр патологических состояний, обуслав­ли­ва­ющих синдром нормогонадотропной ова­риальной недостаточности, достаточно широк, и нормогонадотропная первично-овариальная недостаточность (ПОН) является наименее изученной среди них [1–3]...

Перинатология, акушерство и гинекология
Возрастная трансформация признаков скрытого левшества и некоторых личностных характеристик

Ключевые слова: моторная межполушарная асимметрия, личностные характеристики, возрастная трансформация, корреляция

В настоящее время все более акцен­ти­ру­ется вопрос латеральной организации мозга в контексте изучения проблемы...

Неврология Психические и поведенческие расстройства
Синдром верхней полой вены как неотложное состояние в детской онкогематологии

Ключевые слова: злокачественные новообразования средостения, синдром верхней полой вены, компрессия трахеи и крупных вен, респираторный дистресс

Современная детская онкогематология дос­ти­гла значительных успехов. Излечение от этих грозных заболеваний достигло...

Онкология Детские болезни
Клиническая характеристика воспалительных заболеваний пародонта в различные периоды беременности

Ключевые слова: беременность, болезнь пародонта

Введение. Впервые гингивит беременных был описан в конце XVIII века. С тех пор на­коп­лен огромный фактический материал, глав­ным образом, описательного характера...

Перинатология, акушерство и гинекология Стоматология
Характеристика контингента инвалидов с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки, повторно освидетельствованных в бюро МСЭ г. Москвы за 1997-2004 гг.

Ключевые слова: язвенная болезнь, осложнения, определение инвалидности

Язвенная болезнь – широко распространен­ное заболевание, которое обычно сопровожда­ет­ся осложнениями различной степени выра­жен­ности. Такое состояние приводит к огра­ни­чению жизнедеятельности и социальной не­дос­таточности, что в свою очередь...

Гастроэнтерология, гепатология
Изменение структурно-функциональной организации мембран лимфоцитов крови при лимфогранулематозе

Ключевые слова: лимфогранулематоз, 5´-нуклеотидаза, Mg- и Ca-АТФазы, фосфолипиды

Исследование показателей структурно-функ­циональных характеристик биоло­ги­чес­ких мембран является информативным в оценке состояния функциональной активности клеток организма при различных...

Гематология
Сравнительный анализ смертности и заболеваемости у пациентов, относящихся к группе высокого риска внезапной сердечной смертности с имплантацией кардиовертера-дефибриллятора и без него

Ключевые слова: желудочковая тахикардия, кардиомиопатия, фибрилляция желудочков, фрак­ция выброса, внезапная сердечная смерть, кардиовертер-де­фибрил­ля­тор, антиаритмическая терапия, амиодарон

Введение. Сердечно-сосудистые забо­ле­ва­ния являются основной причиной смертности, а внезапная сердечная смерть (ВСС) занимает...

Кардиология, ангиология
Индуцированная тахикардией кардиомиопатия (аритмогенная кардиомиопатия)

Ключевые слова: индуцированная тахикардией кардиомиопатия, аритмогенная кардиомиопатия, фракция выброса, мерцательная аритмия, трепетание предсердий, предсердная тахикардия, модификация АВ узла, сердечная недостаточность, внезапная смерть...

Кардиология, ангиология
Радиологические и морфологические сопоставления при распаде рака легкого

Ключевые слова: гистоструктура, распад опухоли

Автором поставлена задача разобраться в многообразии радиологических проявлений рака легкого, а также выявить связь между гистоструктурой и распадом опухоли. По ли­тера­турным данным [1, 3], распад опухоли имеет место в 5-20% случаев...

Онкология Дыхательная система
Радиологическая картина периферического рака легкого в зависимости от гистологической структуры и степени дифференциации опухоли

Ключевые слова: гистологическое строение опухоли, радиологическая картина рака

Рак легкого (РЛ) занимает ведущее место среди онкологических заболеваний, составляя 12,6% от всех вновь зарегистрированных ра­ков. Смертность от РЛ составляет 17,8% всех смертей от рака...

Онкология Дыхательная система
Уретерореноскопия при лечении камней мочеточников любой локализации и размеров

Ключевые слова: мочекаменная болезнь, уретерореноскопия, высокая эффективность

Введение. Мочекаменная болезнь является одной из главных проблем современной меди­ци­ны в связи с высокой распространенностью (общая распространенность составляет 2-3%), рецидивирующим характером, потерей трудо­способности...

Урология

САМЫЕ ЧИТАЕМЫЕ СТАТЬИ