В современной литературе проблеме хи­рур­ги­ческого лечения больных со стенозирующей дуоденальной язвой, сочетающейся с одним или несколькими другими язвенными ослож­не­ниями (перфорация, пенетрация или крово­те­чение), уделено недостаточно внимания. Тем не менее данное осложнение является одним из наиболее опасных в современной хирурги­чес­кой гастроэнтерологии. По наблюдениям ряда авторов, гастродуоденальные язвы ос­лож­няются стенозом у 8.1%–57.3% больных [1,2,5].

Развитие на фоне язвенного стеноза пер­фо­ра­ции ведет к возникновению синдрома взаим­но­го отягощения, что значительно ухудшает прогноз и исход заболевания [3,4].

Актуальным остается вопрос выбора спо­со­ба оперативного вмешательства при стено­зиру­ющей дуоденальной язве, соче­таю­щейся с про­бодением.

Паллиативная операция ушивания перфо­ра­­ци­он­ного отверстия приводит к еще боль­ше­му сужению просвета участка стенозирования, а резекция желудка является трудно пере­носи­мой у этой категории больных [2].

Под нашим наблюдением находились 52 боль­ных со стенозирующими язвами ДПК, со­че­таю­щи­мися с перфорацией, находившихся на лечении, в клинике хирургии Универ­си­тет­ской больницы N1. Они составили 6,1% от общего числа больных с язвенной болезнью.Средний возраст больных первой группы сос­та­вил 48,9 года. Среди них преобладали мужчины (90,4%). Пациенты старше 60 лет сос­та­вили 26,0%; самому молодому было 19 лет, самому пожилому – 83 года. Язвенный анам­нез больных составил в среднем 19,5 лет.Прободное отверстие располагалось в луко­ви­це ДПК у 48 (92,4%) больных, у 4 больных – язва залуковичного отдела. Вторая хрони­чес­кая зеркальная язва имелась у 17 (32,7%) боль­ных. У 2 (3,9%) выявлено сочетание сте­но­за, перфорации, кровотечения и пенетрации.

Компенсированный стеноз выявлен у 5 (9,6%) больных, субкомпенсированный – у 40 (76.9%), декомпенсированный – у 7 (13,5%) больных. Язва пенетрировала в соседние орга­ны в 16 (30,8%) случаях.

Все больные со стенозом ДПК в сочетании с перфорацией язвы оперированы на фоне перитонита, при этом местный перитонит диаг­нос­ти­рован у 8 (15.4%), разлитой – у 44 (84,6%) больных. Реактивная фаза заболе­ва­ния отмечена у 32 (61,5%), токсическая – у 10 (19.2%) и терминальная – у 2 (3,9%) больных.

Целью нашего изучения было установление, тех причин, от которых зависит выбор способа и техники оперативного вмешательства, а также оценка результатов выполненных тех или иных вмешательств. Оперативные вмеша­тель­ства при стенозирующих дуоденальных язвах, сочетающихся с перфорацией, выпол­не­ны всем 52 больным. Все пациенты опериро­ва­ны по неотложным показаниям.

Радикальные операции произведены 48 (92,4%) больным, паллиативные – 4 (7,6%). Из радикальных вмешательств в 45 (93.7%) слу­ча­ях выполнена стволовая поддиафрагмаль­ная ваготомия в сочетании с одной из дрени­рующих желудок операций. В качестве дрени­рующей желудок операции в 40 (89,0%) случаях использовали пилоропластику по Джадду, у одном – по Финнею, в 2 (4-4%) – по Гейнеке-Микуличу, в 2 (4,4%) – выполнен гастродуоденоанастомоз по Джабулею. Резек­ция 2/3 желудка выполнена в 3 (6,3%) случа­ях.

Среди паллиативных операций произве­де­но ушивание с иссечением прободной язвы у 2 больных и без иссечения – у 2 больных. Правильный диагноз перфоративной язвы был установлен на догоспитальном этапе всего у 24 (46,2%) пациентов. Несмотря на столь низкий уровень диагностики, большинство больных – 33 (59,6%) из 52, госпитализиро­ва­но в первые 6 часов с момента перфорации и 45 (86,5%) – до 12 часов. Позднее 24 часов доставлено лишь 3 (5,7%) пациентов.

У всех 52 больных поводом к операции явился перитонит. В 44 (84.6%) случаях выс­та­в­лен предоперационный диагноз – перфора­ция язвы, в 7 (13,5%) – перфорация и стеноз. Еще в одном случае поводом для оператив­но­го лечения стал другой диагноз.

Важным критерием выбора объема хи­рур­ги­­чес­кого лечения в большинстве случаев было состояние больного, которое оценивали при дооперационном обследовании и во время хирургического вмешательства. Из 52 наших пациентов на момент операции состояние средней тяжести было определено у 31 (59,6%), тяжелое – у 19 (36,5%) и крайне тяжелое – у 2 (3.9%) больных.

Таблица. Зависимость объема операции от тяжести больных

Примечание. ДЖО – дренирующие желудок операции, СВ – стволовая ваготомия

Паллиативные вмешательства выполняли боль­ным в тяжелом и крайне тяжелом сос­то­янии, когда оперирующие хирурги считали риск выполнения большей по объему ради­каль­ной операции высоким. При этом из че­тырех больных с ушитой перфорацией тяже­лое состояние отмечалось у 2 и крайне тя­же­лое – у 2 больных. Во всех случаях основной целью паллиативной операции явилось устра­не­ние источника перитонита.

Одному боль­ному (41 год) с хронической язвой луковицы ДПК, осложненной перфорацией, на фоне разлитого гнойного перитонита в терминаль­ной фазе и при наличии субкомпенсирован­ного стеноза было выполнено ушивание от­верстия с иссечением язвенного инфиль­трата. Другому больному (74 года) с пер­фо­ра­цией хронической язвы передней стенки луко­вицы ДПК на фоне разлитого гнойного пери­то­нита в терминальной фазе и субкомпенсиро­ван­ного стеноза произведено ушивание отверстия на толстом желудочном зонде.

Полученные результаты показывают, что лечение хронических дуоденальных язв, ос­лож­ненных одновременно стенозом и пер­фо­ра­цией, является сложной задачей, требующей от хирургов хороших диагностических и лечебных навыков. Из выполненных операций в 48 (92.3%) случаях произведены радикаль­ные, в 4 (7.7%) – паллиативные вмешательства. Выбор способа операции зависел в боль­шинстве случаев от возраста, тяжести общего состояния больного и сопутствующей пато­ло­гии, а также от степени выраженности ана­то­ми­ческих изменений в пилородуоденалыюй зоне.

Паллиативные операции были выполнены пациентам, находящимся в тяжелом состо­янии на фоне терминальной фазы разлитого перитонита, и в случаях, когда оперирующий хирург не владел техникой радикальной органосохраняющей операции. Главной зада­чей их была ликвидация источника пери­тони­та. Резекция желудка выполнена 3 больным в состоянии средней тяжести без значительных анатомических изменений в пилородуоденаль­ной зоне. Ваготомия и ДЖО выполнены в 45 случаях при состоянии больного, расцененном как средней, так и тяжелой степени тяжести.

Во всех случаях пересечение основных стволов блуждающего нерва выполняли под диафрагмой. Основным видом пилороплас­ти­ки, примененном в обследованной группе боль­ных, была пилоропластика по Джадду, обес­печивающая достаточную ширину гастро­дуоденаль­ного канала и позволяющая в пол­ной мере ревизовать слизистую оболочку желуд­ка и ДПК. В двух случаях имелось со­че­тание четырех осложнений язвы: пер­фо­ра­ции, пенетрации, стеноза и кровотечения.

В такой ситуации производили иссечение краев прободной язвы и прошивание кровоточащего дефекта 8- или П-образным швами. Леталь­ность составила 5,8%. Один больной умер в пер­вые сутки после операции от острого ин­фаркта миокарда, возникшего на фоне токси­чес­­кой язвы перитонита и субкомпенсиро­ван­ного стеноза. После паллиативных операций умерли 2 больных в первые двое суток из-за тяжелой интоксикации, связанной с тер­ми­наль­ным перитонитом. Анализ выполненных операций показал, что при стенозирующих язвах ДПК, сочетающихся с перфорацией, оптимальным радикальным вмешательством можно считать СВ в сочетании с пилороплас­ти­кой по Джадду.

Основным положительным моментом этой операции является то, что даже в случаях значительной деформации пилородуоденальной зоны при гастродуодено­то­мии хирург имеет возможность провести ее ревизию со стороны слизистой, выявить дру­гие язвенные осложнения и обеспечить достаточную проходимость зоны пилороплас­ти­ки. Эта дренирующая операция обеспе­чи­вает наилучшие результаты лечения вагото­ми­ей при минимальном проценте нарушений моторно -эвакуаторной функции желудка как в раннем послеоперационном периоде, так и в более поздние сроки. Кроме того, СВ с пилоропластикой по Джадду обеспечивает достаточное снижение продукции кислоты желудка у больных с перфорацией язвы на фоне стеноза в послеоперационном периоде, как за счет ваготомии, так и адекватного дренирования желудка при условии техни­чес­ки правильного оперирования.

Литература

1. Бахтинов В.А. Оценка различных видов ваго­то­мий в свете ближайших и отдаленных ре­зуль­татов лечения язвенной болезни ДПК. Дис... канд. мед. наук. Владивосток, 2002, 151с.
2. Горбунов В.Н., Сытник А.П., Корнеев Н.Н., Гордеев С.А. Сравнительные результаты хи­рур­ги­ческого лечения прободных и кровото­ча­щих пилородуоденальных язв. Хирургия, 1998, 9, с. 14-17.
3. Волков А.Н. Осложненная язвенная болезнь. Чебоксары: Изд-до Чувашского универ­си­тета, 1988, 110 с.
4. Качанов С.Н., Кропачева Е.И., Холинко А.И., Рудик А.А. Сравнительная оценка моторно-эвакуаторной функции желудка после функ­ци­­ональных операций при осложненных дуо­денальных язвах. Хирургия, 2002, 6. с. 22-26.
5. Barrosso F.L. Duodenoplasty and proximal gas­tric vagotomy in peptic stenosis, Arch. Surg., 1986, 12, 1-9, p. 1021-1024.