Хирургическое лечение рака молочной железы (РМЖ) в 10-38% случаев ослож­ня­ет­ся отеком верхней конечности со стороны опера­ции (ОВК) [1,3]. Они развиваются в раз­лич­ных отделах конечности в течение года пос­ле вмешательства и связаны с сопровож­да­ющей операцию подмышечной и подключич­ной диссекцией регионарных лимфатических уз­лов. Вначале ОВК имеет преходящий харак­тер, появляется после нагрузок на конечность, затем становится постоянным с тенденцией к нарастанию, как по длиннику, так и по объему.

Они ухудшают качество жизни больных, не­ред­ко приводя к стойкой инвалидности [2,6]. Для профилактики осложнения в последние годы разработана методика диф­ференциаль­ного подхода к диссекции узлов в зависимости от состояния пограничного лимфатического узла [4,5]. Однако при метастатическом РМЖ обширная лимфодиссекция безальтернативна как для точного стадирования процесса, так и обеспечения абластики вмешательства. Поэто­му проблема профилактики ОВК остается ак­туаль­ной, что диктует необходимость даль­нейших поисков. В частности, сообщается о сни­жении объема отеков после применения пре­парата Daflon у больных с ОВК после ра­ди­кальной мастэктомии (Pecking A, Rambert P, 1999).

В представленной работе изучена возмож­ность препарата Детралекс (Daflon) предот­вра­тить развитие отеков после хирургического лечения РМЖ, с диссекцией регионарных лим­­­фатических узлов. Анализированы 97 больных с IIВ-IIIВ стадией, оперированных в 2000-2006 годах. У всех применялось комби­ни­ро­ванное лечение, с неоадъювантной химио­те­ра­пией (19 больных), предоперационной луче­вой терапией (7), адъювантной химиотера­пией (82) и послеоперационной лучевой тера­пи­ей (13). Двое больных после неоадъ­ю­ван­т­ной химиотерапии от адъювантных курсов ле­че­ния отказались. Лучевая терапия как в пред-, так и в послеоперационном режимах про­водилась по методике мелкого фракци­ониро­вания с подведением дозы в 40-44 Гр. Проб­лема изучалась сопоставлением двух групп: основная – 53 больных, получавших пре­парат детралекс по 500 мг 2 раза в день, с 3-4 суток после операции в течение 4 месяцев; конрольная – 42 больных без такой терапии.

Таблица 1. Факторы, влияющие на частоту отеков конечности

ОВК отмечены у 42 больных (43,3%, табл. 1) в сроки до 6 месяцев после операции: на плече у 28, предплечье – у 7, кисти – у 4, всей ко­нечности – у 3. В большинстве случаев (35 наблюдений) они были преходящими и боль­ные связывали их с определенными физичес­ки­ми нагрузками. Факторами, достоверно вли­яющими на частоту ОКВ, являлись вес боль­ных, размеры опухоли, лимфоррея, адъювант­ные курсы химиотерапии и их количество, при­менение детралекса и методика отвода лимфы.

Достоверно низкий показатель отеков от­ме­чался при весе больного до 60 кг, раз­мерах опухоли до 3 см, отсутствии лим­фор­реи, не проведении или только один курс адьювантной химиотерапии, применении пре­парата детралекс, отводе лимфы из подмышки длительным дренированием (7,5%+3,6%, P<0,01; 16,7+8,8%, P<0,01; 8,3+8,3%, P<0,01; 22,2+9,7%, P<0,05; 18,2+5,8%, P<0,01; 13,5+5,6%, P<0,01 соответственно). Харак­тер­ны данные относительно частоты ОВК в зави­си­мости от соотношения массы тела к росту больных: если при весе 61 кг или более и росте до 160 см отеки отмечались у 51,5% больных, то при весе до 60 кг и росте 161 см или более они отсутствовали (0%,). Неблагоприятен по­ка­затель индекса массы тела 22 и более.

Таблица 2. Влияние неблагоприятных факторов на частоту ОВК в сравниваемых группах

Для определения возможностей детралекса в профилактике ОВК в основной и кон­троль­ной группах сопоставлены коли­чест­во отеков при неблагоприятных факторах (табл. 2). Поч­ти при всех значимо влияющих на частоту ос­лож­не­ния факторах применение препарата дос­то­верно снижало частоту развития отеков. Так при весе больных 61 кг и более они встречались лишь у 21,1+6,0% по сравнению с 68,8+6,7% в контроле (P<0,01), при опухолях более 3 см сооветственно 25,0+7,6% против 66,0+6,9% (P<0,03), лимфоррее в течение 2 и более недель у 19,5+6,2% против 75,0+6,5% (P<0,01), 2 и более курсах адъювантной химиотерапии – у 20,6+6,9% против 68,9+6,9% (P<0,01).

Статистически досто­вер­ной разницы не выявлено лишь в группе с эвакуацией лимфы из подмышечной области пункциями (41,7+14,8% против 66,7+6,8%; P>0,05), что, вероятно, связано с небольшим числом этих больных в исследуемой группе (12 наблюдений). В то же время методику дли­тель­ного дренирования подмышечной области (до 2-3 недель) считаем эффективной, так как она позволяет снизить частоту ОВК, отка­зать­ся от многочисленных пункций, укоротить в среднем на неделю длительность лимфорреи, не увеличивая опасность воспалительных ос­лож­нений. Отметим также, что больными пре­па­рат детралекс переносился хорошо и лишь в одном случае через 2 недели больная отка­за­лась от его приема, из-за появления болей в эпи­гастрии.

Таким образом, наш опыт длительного (4 месяца) применения детралекса (по 500 мг 2 раза в день) у больных РМЖ, на 3-4-е сутки после хирургического вмешательства с дис­сек­цией регионарного лимфатического ап­па­ра­та выявил достоверное снижение уровня ОВК с 64,2% до 18,2% (p<0,01). Благоприят­ное воздействие препарата выявляется при всех статистически значимых для развития ос­лож­нения факторах. При наблюдении за боль­ными в течение 2 лет увеличение количества ОВК не наблюдалось. Учитывая полученные функ­­циональ­ные результаты лечения, реко­мен­дуем использовать препарат детралекс для профилактики ОВК и улучшения качества жизни больных после хирургического лечения РМЖ.

Литература

1. Brorson H. Liposuction in arm lymphedema trea­t­­ment, Scand. J. Surg., 2003, Vol.92, 4, p. 287-295.
2. Imoto S.h., Ebihara S., Moriyama N. Is sentinel node biopsy practical: benefits and limitations JMAJ, Jap. Med. Assoc. J., 2002, Vol.45, 10, p. 444-448.
3. Kopanski Z., Wojewoda T., Wojewoda A. et al. Influence of some anthropometric parameters of the risk of development of distal, Amer. J. Hum. Biol., 2003, Vol. 15, 3, p. 433-439.
4. Mariani G., Erba P., Villa G. et al Lymphoscin­ti­graphic and intraoperative detection of the sentinel lymph node in breast, J. Surg. Oncol., 2004, Vol.85, 3, P.112-122.
5. Reintgen D., Giuliano R., Cox C.E. Sentinel Node Biopsy in Breast Cancer: An Overview [Record Supplied By Publisher] 2000 Oct; 6(5):299-305 Moffitt Cancer Center, Depart­ment of Surgery, University of South Florida, Ta­mpa, Florida.
6. Takei H., Suemasu K., Kurosumi M. et al. Sen­ti­nel lymph node biopsy without axillary dis­sec­tion after an intraoperative negative, Selec. Pap. Saitama, 2002, Vol.24, p. 205-209.