Несмотря на многочисленные литературные данные об анатомо-физиологических особен­ностях, морфологических и иммунологи­чес­ких изменениях эндометрия при хроническом эндометрите (ХЭ), патогенез заболевания, ме­ха­низмы хронизации воспалительного процес­са до сих пор остаются недостаточно выяснен­ными [1-5].‏‎

Важными являются иммуноморфологи­чес­кие и гистохимические сдвиги, характер вос­па­лительных инфильтратов, состоящих пре­иму­щественно из лимфоцитов и макрофагов. Последние нередко приобретают вид лимфоид­ных фолликулов, расположенных как в функциональном, так и базальном слоях эн­дометрия. Хроническое воспаление сопро­вож­дается скоплением плазматических кле­ток, очаговым фиброзом стромы, склерозом стенок спиральных сосудов и ангиоматозом.

При активации процесса появляются нейтро­фи­лы. В процессе развития ХЭ участвуют мно­жественные клеточные и гуморальные фак­торы, биологически активные вещества – цитокины с широким спектром действия, кото­рые генерируются лимфоидными клетками в процессе взаимодействия с различными анти­ге­нами. К ним относятся также нейромеди­а­то­ры – гамма-аминомасляная кислота (ГАМК) и гипоталамический нейропептид, прежде всего пролином богатый полипептид-1 (ПБП-1). Будучи одним из главных нейромедиаторов, ГАМК в относительно высокой концентрации обнаружен в головном мозге. Установлено ее присутствие также в других органах и тканях [9,13,19-21].

Описано наличие функциональ­ных ГАМК рецепторов на поверхности Т–лимфоцитов [22]. ГАМК активность регистри­ро­вана в легких, в артериях [12]. Действуя на иммунную систему, проявляя нейроиммуномо­ду­лиру­ющую активность, ГАМК-ергическая система стимулирует пролиферацию Т–клеток, увеличивая количество лимфоцитов в пери­фери­ческой крови [8] и Т–хелперов в костном мозге [11]. Действуя на иммунную систему и подавляя реакцию гиперчувствительности за­мед­ленного типа [22], ГАМК оказывает вли­я­ние на аутоиммунные процессы, проявляет ан­ти­воспалительные свойства. ‎

Что касается ПБП-1, выделенный впервые А.А.Галояном из гипоталамуса животных, то он как нейромедиатор оказывает регули­ру­ющее влияние на иммунную систему [6,7,15-17], стимулирует функцию макрофагов, обла­дает выраженными антибактериальными свойст­­вами [6,7]. ПБП-1 регулирует также диф­ференцировку лимфоцитов и миелогенез [16-18], стимулирует синтез различных цито­ки­нов. Иммуногистохимическими методами он был обнаружен также в тимусе и лимфа­ти­чес­ких узлах, преимущественно в тучных клет­ках, и на мембранах лимфоцитов, что поз­во­ли­ло установить роль ПБП-1 в регуляции функ­ции лимфоцитов в гуморальных и клеточно-опосредованных иммунных реакциях [17]. Однако значение ГАМК и ПБП-1 в механиз­мах развития хронического воспаления, и осо­бен­но при ХЭ, не выяснено.

Целью работы является иммуногистохи­ми­чес­кое определение наличия и локализации ГАМК и ПБП-1 в структурах эндометриума при ХЭ в сочетании с местными морфологи­чес­кими изменениями для выяснения их роли в механизмах развития и поддержания хрони­чес­кого воспаления.

Материал и методы исследования. Ис­сле­до­вались поступившие на кафедру патологи­чес­кой анатомии ЕГМУ соскобы и аспираты из полости матки, а также операционный мате­риал – удаленные матки 150 больных женщин раз­ных возрастных периодов, страдающих хро­ни­ческим эндометритом.

Для морфологического, гистобактерио­ско­пи­че­ского и иммуногистохимического иссле­дова­ния материал фиксировался в 10% забу­фе­ренном формалине, заливался в парафин. Пара­финовые срезы, толщиной 5 мкм, окра­шивались гематоксилином и эозином, по ван Гизону, пикро-Маллори II, метиловым зе­ле­ным, пиронином G по Браше, алциановым си­ним и ШИК-реакцией.

Иммуногистохимическое исследование про­во­дилось на парафиновых и криостатных сре­зах слизистой матки 20 больных. Ставилась непрямая реакция иммунофлуоресценции с использованием кроличьих анти-ГАМК моно­кло­нальных иммуноглобулинов (Dia Sorin, USA) и меченой FITC иммунной сывороткой (Sigma, Clon RG-F16, USA). Срезы изучались под люминесцентным микроскопом Люмам Р3 при объективах 10 и 40, гомаль 3. Параллельно ставилась также непрямая реакция им­муно­флу­оресценции с кроличьей поликлональной анти-ПБП-1 сывороткой и меченой ослиной антисывороткой против глобулинов кролика. Интенсивность люминесценции ГАМК и ПБП-1 в срезах оценивалась условно: максималь­ная, средняя, слабая и отрицательная.

Контролем служили соскобы из полости матки больных без признаков эндометрита.

Результаты исследования и обсуждение. Исследования показали, что в разных возраст­ных группах морфологические изменения хронического воспаления в слизистой матки характеризуются стереотипностью. Опреде­лен­ные различия в составе воспалительных ин­фил­ь­тратов в тканях эндометрия наблю­да­лись при его гипоплазии в постменопаузе, то есть на фоне нефункционирующего или атро­фич­ного эндометрия, которые являются ха­рак­терными признаками недостаточности эс­тро­генов и гестагенов. У пациенток пубер­тат­ного возраста, в отличие от больных осталь­ных возрастных периодов, признаки мета­пла­зии железистого эпителия не были обна­ру­жены.

При исследовании соскобов (аспиратов) эн­до­метрия с установленным ХЭ постоянно обна­­руживались безжелезистые папиллярные выросты стромы эндометрия, интенсивно ин­филь­трированные лимфоцитами и плазма­ти­чес­­кими клетками, с той или иной степенью при­меси нейтрофильных гранулоцитов. По­пуля­ция лимфоцитов представлялась главным образом В-лимфоцитами, чем и объясняется столь высокое содержание плазматических клеток в составе воспалительных инфиль­тратов. В участках с эндометриальным типом эпителия наблюдались признаки муцинозной метаплазии. Последняя, в основном, относи­лась к эндоцервикальному типу, значительно реже к кишечному, иногда наблюдалось их сочетание.

Подобные структуры выявлялись у пациенток репродуктивного и пре­мено­па­у­заль­ного возраста. В виде исключения па­пилляр­ные выросты стромы замечались в ран­ней постменопаузе, преимущественно в тече­ние первых 2 лет после наступления мено­па­узы. У пациенток через несколько лет после нас­туп­ления менопаузы при гистологическом исследовании соскобов эндометрия были обна­ружены секреторные превращения эндо­ме­т­рия на фоне грубого распространенного фиброза стромы базального слоя с диффузной крупно- и мелкоочаговой мононуклеарной инфильтрацией. Цитоплазма поверхностного эпителия эндометриального типа содержала мало гликогена, параллельно проявляя слабую пиронинофилию. Что касается воспалитель­ных инфильтратов, то они постоянно наблю­да­лась в виде линейных скоплений мононуклеа­ров и нейтрофилов под поверхностным эпи­те­ли­ем, периваскулярно и в железистых струк­ту­рах (рис. 1).

Рис. 1. Очаговое скопление нейтрофилов в железах эндометрия. Гем-эозин, х 400

Инфильтраты были диффузными, мелко- или крупноочаговыми. Наблюдалось также фор­мирование фолликулоподобных структур, рас­положенных как в функциональном, так и ба­заль­ном слоях эндометрия.

При гистобактериоскопическом ис­сле­до­ва­нии биопсий эндометрия нами была обнару­же­на разнообразная смешанная микрофлора. Часто выявлялись грам-позитивные кокки, име­ю­щие внутри- и экстрацеллюлярное рас­по­ло­жение. Кроме того, частой находкой были грам-позитивные палочки, расположенные на поверхности железистого эпителия и в строме эндометрия.

Обнаруживались также мелкие грам-негативные кокки и палочки, располо­жен­ные как интрацеллюлярно, пре­имущест­вен­но в поверхностном и железистом эпи­те­лии, так и экстрацеллюлярно – в строме эндо­мет­рия. В единичных случаях была обнару­жена грибковая микрофлора – актиномицеты с перифокальным некрозом и лизисом стромы и практически полным отсутствием клеточной реакции на грибок и кандиды. У пациенток репродуктивного и пременопаузального воз­рас­та в соскобе эндометрия были обнаружены петрифицированные круглые гельминты.

В реакции иммунофлуоресценции в срезах эндометрия наблюдалось очаговое и диф­фуз­ное свечение макрофагов и лимфоцитов, ин­филь­трирующих строму эндометрия. ГАМК+ реакцию проявляли также отдельные межэпи­те­лиаль­ные лимфоциты желез. Особенно за­мет­но скопление ГАМК+ лимфоцитов с ин­тенсивным диффузным свечением в пери­вас­кулярных инфильтратах. Следует выделить высо­кую иммунореактивность эндотелиальных кле­ток мелких венул (рис. 2), отдельных ар­те­риол и лимфатических сосудов (рис. 3).

Максимально интенсивную люминесценцию проявляли эндотелиоциты венул с высоким эндотелием, преимущественно в эндометрии с признаками активации воспалительного про­цес­са. Эндотелий здесь выделялся диф­фуз­ным, гомогенным ярким свечением. При этом клетки часто пролиферировали, суживая прос­вет сосуда, имели набухшую, сочную ци­то­плазму и крупное ядро. По сравнению с кон­тролем интенсивность люминесценции посткапиллярных венул при активном вос­па­ли­тельном процессе была больше выражена. В эндометрии, где воспаление не отличалось активностью и на фоне склероза и ангиоматоза ткани, ГАМК+ положительные сосуды обна­ру­живались реже. При этом уменьшение числа иммунореактивных венул среди большого ко­ли­чества расширенных сосудов с упло­щен­ными эндотелиоцитами в очаге воспаления сле­дует считать показателем их функ­ци­ональ­ной неполноценности [10].

Параллельное определение ПБП-1 в срезах из эндометрия показало, что по сравнению с контролем, при хроническом воспалении, струк­туры со специфическим свечением обна­ру­живались меньше. Интенсивную люминес­цен­цию удалось обнаружить со стороны кле­ток отдельных воспалительных инфильтратов. С анти - ПБП-1 сывороткой реагировали в ос­новном отдельные лимфоциты и базофилы, диф­фузно и очагово инфильтрирующие стро­му эндометрия. В макрофагах ПБП-1 не обна­ру­живался. При этом встречались деграну­ли­рующие тучные клетки с интенсивным све­че­нием зерен. В нескольких случаях, где клеточ­ные инфильтраты образовали лимфоидные фол­ликулы, наблюдались гнездные скопления ПБП-1 + клеток (рис. 4).

Рис. 4. ПБП-1 в клетках воспалительного инфильтрата в слизистой матки больной ХЭ. Непрямая реакция иммунофлуоресценции с кроличьей поликлональной анти-ПБП-1 сывороткой. Об. х 10, гомаль х 3

Что касается микроциркуляторного русла, то здесь интенсивное свечение имело место лишь со стороны отдельных эндотелиальных клеток. При этом встречались множественные туч­ные клетки, интенсивно реагирующие с анти-ПБП-сывороткой. В участках с дег­ра­нуля­цией тучных клеток люминесциру­ю­щие зерна определялись как в межклеточном веществе соединительной ткани, так и на по­верх­ности отдельных лимфоидных клеток и в стенках мелких сосудов. Эти данные ука­зы­вают на биологическую значимость ПБП-1 в местных воспалительных и иммунных реак­ци­ях и обоснованность мнения о его свойствах подавлять инфекционный процесс [14], где протективный эффект имеет дозовую зависи­мость, опосредованный макрофаг-ас­соци­иро­ван­ными механизмами [2].

Можно также прийти к заключению, что в механизмах местных иммунных и обменных процессов, наряду с другими регулирующими гуморальными факторами, существенную роль играет ПБП-1. Поэтому вполне обоснованным можно считать значение дефицита ПБП-1 в патогенезе хронического воспаления, который развивается в слизистой матки вследствие ис­тощения тканевых базофилов ПБП-1 при их интенсивной дегрануляции. В условиях пер­систирующего хронического воспаления де­фи­цит ПБП-1 в клеточных структурах эндо­мет­рия является важным пато­гене­ти­чес­ким фактором развития патологического процесса.

Таким образом, при ХЭ важным фактором, вызывающим нарушение местных иммунных реакций в очагах воспаления эндометрия, является угнетение активности, полное рас­хо­до­вание и истощение тканей ГАМК и ПБП эндометрия, что не исключает возможность их значения в механизмах хронизации патологи­чес­кого процесса. Наступающий дисбаланс меж­ду содержанием нейроактивных веществ (ГАМК и ПБП-1) и иммунных клеток в структурах эндометрия сопровождается нару­ше­нием их взаимодействия и, соответственно, срывом защитных и адаптационных возмож­нос­тей организма. Поэтому ГАМК и ПБП-1, об­лада­ющие широким спектром биологи­чес­кой активности, следует рассматривать в ка­чест­ве участников местных нейроиммунных взаимодействий в эндометрии при ХЭ, игра­ю­щих существенную роль в развитии и под­дер­жа­нии хронического воспаления.

Полученные данные могут быть основой для разработки и внедрения в практическую медицину эффективных методов лекарствен­ного воздействия на хронический воспа­ли­тель­ный процесс при ХЭ путем фармаколо­ги­чес­кой коррекции обмена ГАМК и ПБП-1.

Литература

1. Антипов М.С. Гинекология, 2003, 5, 5, с. 194-195.
2. Априкян В.С., Галоян А.А. Иммуно­проте­к­тив­ные свойства нового гипоталамического по­ли­пептида при бактериальных патологиях. Мед. наука Армении, 1999, 4, с. 29-36.
3. Игнатьева Г.А. Иммунная система и па­то­ло­гия. Пат. физ. и экспер. терапия, 1997, 4, с. 26-37.
4. Казачкова Э.А. Патогенез, клинико-мор­фоло­ги­ческая характеристика и лечение воспали­тель­ных заболеваний матки и ее придатков. Авто­реф. дис. докт. мед. наук. Челябинск, 2000.
5. Канаян С.А. Клинико-морфологические ас­пек­ты хронического эндометрита. Автореф. дис. канд. мед. наук., Ереван, 2000.
6. Aprikyan V.S., Galoyan A.A. Neurokhimia (RAS and NAS RA), 2000, 17,1. p.60-63.
7. Aprikian V.S., Chailyan S.G., Galoyan A.A. Antibacterial activity of novel hypothalamic polipeptids. In: International congress of ISN, Buenos- Aires, Argentina. 2001, B-P7-28.
8. Bandyopadyay B.C., Poddar М. Hypocampic GABA-ergic activity and T-cell proliferation in aged mammal; effect of dietary protein, Ne­urochem. int., 1998, 32, 191-6.
9. Cavalotti D., Artico M., D`Andrea V., Cavalotti C., GABA-transaminase activity in the human thymus after administration of interferons, Hum. Immunol., 2000, 61, 697-704.
10. Czarski J., Pilch J., Krzystof J. Morphometric examination of postcapillary vessels of palatine tonsils in patients with rheumatic arthritis and carditis with concominat chronic tonsillitis, Med. Sci. Monit., 1997,3,6, p. 773-780.
11. Devoino L.V., Idola G.V., Beletskaia I.O. The role of the hypophysis in the immunomo­du­la­tory I nfluence of the GABA –ergic system, Fiziol. Zh. SSSR im I.M.Sechenova, 1990, 76, 808-12.
12. Erdo S.L., Amenta F. Specific vascular localiza­tion of GABA-transaminase in the Guinea pig lung, Neurosci. Lett., 1986, 68, p. 202-6.
13. Erofeev N.P., Kovalev G.V., Ivanova N.A., Orlov R.S., Shebeko L.V. Effect of gamma-ami­no­butiric acid and its analogues on the smooth muscle of veins, Bull. Eksp. Biol. Med., 1980, 89, 648-50.
14. Galoyan A.A. 1997. Biochemistry of Novel Car­dio­active Hormones and Immunomodulators of the Functional System Neurosecretory Hypotha­lamus-Endocrine Heart. Nauka Publishers, Moscow, 2001.
15. Galoyan A.A. Neurochemistry of brain neuro­endo­crine immune system; signal molecules. Neurochemical Research., 2000, 25, 9/10, p. 1343-1355.
16. Galoyan A.A. Biochemical and molecular biol­o­gi­cal aspects of the brain immune system, M. Nauka publishers, 2001.
17. Galoyan A.A., Aprikian V.S. Hypothalamic proline-rich peptide is a regulator of myelo­po­esis, J. Neurochemistry, 2003, 85, Suppl. 1. p. 20, N AP07-02.
18. Galoyan A., Bedyan V., Melikyan N., Vartazar­yan N. Immunochemical study of the localiza­tion of hypothalamic cytokine – Proline Rich Polypeptide in lymphatic node, thymus and heart. Нейрохимия, 2001, 18, 2, с. 147-152.
19. Geigerseder C., Doepner R., Thalhammer A., Frungieri M.B., Gamer-Dimelon K., Calandra R.S., Kohn F.M., Maverhofer A. Evidence for a GABAergic system I rodent and human testis; local GABA production and GABA receptors, Neuroendocrinology, 2003, 77, 314-28.
20. Gilon P., Bertand G., Loubatieres-Mariani M.M., Remaele G., Henquin JC.The influence of GABA on hormone release by the mouse and rat endocrine pancreas, Endocrinology, 1991, 129(5), 2521-9.
21. Ong J., Kerr D.L. GABA –receptors in pe­ri­pheral tissues, Life Sci., 1990, 46, p. 489-501.
22. Tian J., Chau C., Hales T.G., Kaufman D.L. GABA receptors mediate inhibition of T-cell responses, J. Neuroimmunol., 1999, 1, p. 21-8.