Высокая частота возникновения гипер­плас­ти­ческих процессов эндометрия у женщин перименопаузального возраста, а также реци­ди­вирующий характер течения данного забо­ле­вания, вынуждает гинекологов искать новые возможные методы их лечения и профи­лак­тики [1].

Благодаря развитию эндоскопической хи­рур­гии, в последнее время появилась аль­терна­тива гормональному лечению и операции гистерэктомии у пациенток с гиперпластичес­ки­ми процессами эндометрия.

С внедрением в гинекологическую прак­ти­ку гистероскопа стало возможным разрушать с помощью хирургического лазера или элек­три­­чес­кого тока при гиперпластических про­цес­сах слизистой оболочки тела матки только источник патологической пролиферации – эн­до­метрий, сохранив при этом матку. Эта опе­ра­ция получила название аблация эндометрия.

В 1981г. Goldrath M.N. и соавт. [2] впервые опубликовали сообщение о выполнении Nd-YAG лазерной аблации эндометрия при гис­те­рос­копии.

В 1983г. Decherny A и Polan ML [3] вы­пол­ни­ли электрорезекцию эндометрия. Пред­ло­жен­ные методы обеспечивают полное разру­ше­ние и удаление функционального и базаль­ного слоев эндометрия под контролем гис­те­роско­пии при помощи лазерного или электри­чес­кого воздействия [4]. Результатом является формирование терапевтического синдрома Ашер­­мана и возникновение аменореи или ги­по­менореи у пациенток, страдающих мено­мет­рор­рагиями.Целью настоящего исследования явилось изучение эффективности резектоскопической аблации эндометрия по даннным клинического и трансвагинального ультразвукового исследо­ва­ния.

Материал и методы. Электродеструкция эндометрия была выполнена у 34 женщин в пе­ри­менопаузаль­ном периоде (средний воз­раст 47,6±1,3 лет) с рецидивирующими гипер­плас­ти­ческими процессами эндометрия.Основными жалобами были обильные и дли­тель­ные менструации у 26 (76,5%) больных и ациклические кровянистые выделения из половых путей у 8 (23,5%).

У 17 (50%) пациенток имелась сопутствую­щая экстрагенитальная патология: гиперто­ни­чес­кая болезнь – у 12 (70,6%), хронические за­бо­левания печени и желчевыводящих путей – у 3 (17,6%), варикозное расширение вен ног – у 5 (29,4%), ожирение – у10 (58,8%).

В анамнезе всех больных неоднократно про­из­водились раздельные выскабливания эн­до­цервикса и эндометрия: у 25 (73,5%) от 1 до 2 операций, у 9 (26,5%) до 3. Все пациентки с целью лечения гиперпластических процессов эндометрия получали гормональную терапию гестагенами: 17-ОПК, норколут, дюфастон.

Перед операцией производилось полное клинико-лабораторное обследование, коль­поско­пия, гистероскопия и раздельное диаг­нос­тическое выскабливание.Решение об операции принималось после получения результатов гистологического ис­сле­дования соскобов эндометрия и эн­до­цер­викса. Размеры матки у всех пациенток не превышали 7-8 нед. беременности. У 12 (35,3%) больных отмечалось сочетание гипер­плас­тических процессов эндометрия с миомой матки, у 5 (14,7%) – с аденомиозом. Патоло­гичес­ких изменений со стороны шейки выяв­ле­но не было.

При гистологическом исследовании сос­ко­бов эндометрия у 9 (26,5%) была выявлена же­ле­зистая гиперплазия эндометрия, у 13 (38,2%) – железисто-кистозная гиперплазия, у 7 (20,6%) – железистый полип эндометрия, у 5 (14,7%) – железисто-фиброзный полип.

В качестве предоперационной подготовки к электродеструкции эндометрия у больных при­­меняли механическую подготовку, а имен­но – кюретаж или вакуум-аспирацию эндо­мет­рия за 3-5 дней до аблации.

Деструкцию эндометрия проводили с при­ме­нением токов высокой частоты, используя при этом эффект рассечения, обугливания и высушивания.Рассечение тканей достигалось благодаря сочетанию термоэффекта и искрового раз­ря­да. За счет обугливания тканей осуществлялся гемостаз. На уровне плотного контакта элек­тро­да с тканью происходил процесс высу­ши­ва­ния тканей с образованием струпа, а в под­ле­ж­ащих слоях ткани – испарение внутрикле­точ­ ной жидкости.

Электродеструкция эндометрия выполня­лась гистероскопом фирмы Karl Stors (Герма­ния) с длительной циркуляцией жидкости и 12-градусной оптической системой. В качест­ве манипуляторов применяли 90-градусную про­­волочную петлю и шариковый электрод диаметром 3мм. Источником тока служил генератор Autocon-200. Во всех случаях ис­поль­зовался режущий ток мощностью 80-100 Вт. Растяжение полости матки осуществляли раствором глицина или 5% раствора глюкозы с использованием гистеромата фирмы Karl Stors модель Hamou endomat при давлении 100-150 мм рт.ст.

Электродеструкция проводилась сог­лас­но стандартной методике: в области дна мат­ки петлевым электродом при мощности тока 80-100Вт в режиме резание удалялся эндометрий на глубине 3мм в области дна, задней и передней стенки. Затем шариковым электродом при мощности тока 60-75 Вт в ре­жи­ме коагуляции обрабатывались резеци­ро­ван­ные участки, а также маточные углы и бо­ко­вые стенки. При коагуляции стенок матки не доходили до внутреннего зева 1 см.

Результаты исследования. Оценка резуль­татов аблации эндометрия проведена через 3-6-9 месяцев.При обычном течении послеоперационного периода после аблации эндометрия кровяные выделения разной степени интенсивности про­дол­жались до 17-28 дней после операции.

Анализ менструальной функции у про­опе­ри­рованных больных показал, что к 3 мес. после операции аменорея была выявлена у 21 (618%), через 6 мес. – у 24 (70,6%) и к 9 мес. – у 27 (79,4%). У остальных пациенток отме­ча­лась гипоменорея.

При трансвагинальной эхографии через 3, 6 и 9 месяцев после аблации при наступлении аменореи полость матки определялась в виде тонкой эхогенной полоски толщиной 2-3 мм.

У 3 (8,8%) пациенток в области трубных уг­лов отмечался рост ткани эндометрия. Данное явление, получившее название синдрома труб­ных углов, сопровождалось болевым синдро­мом в связи с отсутствием возможности полно­цен­ного дренирования кровяных выделений из полости матки из-за сформировавшихся синехий. Развитие эндометрия в трубных уг­лах послужило показанием для повторной аблации.

Обсуждение. Использование аблации эндо­мет­рия в лечении гиперпластических процес­сов эндометрия у женщин перименопаузаль­ного возраста оказалось эффективным в 91,2% клинических наблюдений.Результатом лечения была стойкая вто­рич­ная аменорея и гипоменорея, развитие кото­рых не сопровождалось изменением общего сос­то­яния больной и появлением вегето-со­су­дистых и психоэмоциональных расстройств.

Особенности репаративных процессов в по­лос­ти матки после аблации эндометрия обус­лав­ливают достаточно длительные кровянис­тые выделения из половых путей. Данное яв­ле­ние не должно расцениваться как не­успеш­ное течение послеоперационного периода, о чем следует информировать пациенток.

Повторная регенерация эндометрия после аблации наблюдалась редко и, в основном, в области трубных углов (8,8%), что, по-види­мо­му, связано с техническими особенностями операции: из-за высокого риска перфорации в этой зоне использовался электрод с мо­щ­ность­ю тока 60-75 Вт.

Хотя частота инфицированных осложнений (метроэндометритов) после аблации эндо­мет­рия, по данным большинства авторов, колеб­лет­ся в пределах 0,2-2%, в послеоперацион­ном периоде желательно назначение корот­ко­го профилактического курса антибиотиков широкого спектра действия [5,6].

Теоретической предпосылкой для внедре­ния в клиническую практику электродеструк­ции эндометрия является известный факт о воз­можном сохранении биологической жизне­способности матки после некроза эндометрия, поскольку артерии диаметром более 2мм на температурное воздействие не реагируют и обес­пе­чивают интактность кровообращения в миометрии. В таких случаях удаление сли­зис­той оболочки матки, являющейся безусловным субстратом для развития гиперплазии, а в пос­ле­дующем и рака эндометрия, позволяет с вы­со­кой степенью вероятности исключить воз­мож­ное рецидирование гиперпластических про­­цессов эндометрия и обеспечить про­фи­лак­тику онкологических заболеваний [7].

Таким образом, можно заключить, что аблация эндометрия является эффективным спо­собом лечения рецидивирующих гипер­плас­­тических процессов эндометрия у боль­ных перименопаузального возраста.При тщательном учете показаний к опера­ции, правильном подборе контингента боль­ных, постоянном усовершенствовании техники опе­ра­ции и накоплении опыта по ее выпол­не­нию, аблация эндометрия может и должна стать реальной альтернативой как длительному гормональному, так и радикальному опера­тив­ному лечению при рецидивирующих гипер­плас­­тических процессах слизистой оболочки матки.

Литература

1. Гинекология. Под ред. Г.М. Савельевой, В.Г. Бреусенко. М.; ГЭОТАР- Медиа. 2005, с. 233-259.
2. Gоldrath M.N., Fuller T.A., Segal S. Laser photovaporisal on of endometrium for Treat­ment of Menorrhagia, Am. J. Obstet. Gynecol., 1981, 140, p. 14-19.
3. DeСherney A., Polan M.L. Hysteroscopic mana­ge­ment of intrauterine lesion and infractable uterine bleeding, Obstet ang Gynecol., 1983, vol 61, p. 392-397.
4. Ищенко А.И., Зуев В.М., Бахвалова А.А. Аблация эндометрия: новый подход к лече­нию меноррагии. Акушерство и гинекология. 1999, № 3, с. 6-10.
5. Адамян Л.В. Минимально инвазивная хирур­гия в гинеколoгической практике. Акушерст­во и гинекология. 2006, Приложение. с. 11-17.
6. Lieng M., Qvigsted E., Sandvik K. et al. Hys­te­rosco­pic resection of symptomatic and asympto­matic endometrial polyps, J. Minim. Invasive. Gynecol., 2007 Mar-Apr; 14(2). p. 189-194.
7. Edris F., Vilos G.A., Al-Mubarak A., Ettler H.C., Hollett-Caines J., Abu-Rafea B. Resect­oscopic surgery may be an alternative to hysterectomy in high-risk women with atypical endometrial hyperplasia, J. Minim. Invasive. Gynecol., 2007 Jan-Feb; 14(1), p. 68-73.