Med-Practic
Посвящается выдающемуся педагогу Григору Шагяну

События

Анонс

У нас в гостях

Aктуальная тема

Медицинский Вестник Эребуни 4.2008 (36)

Алгоритм дифференциальной диагностики рака и доброкачественной гиперплазии предстательной железы

Ключевые слова: рак, диагностика

Предстательная железа анатомически делится на пять зон: передняя часть занимает около 30% и состоит в основном из гладких мышц; периферическая, самая большая, - содержит три пятых железистой ткани; центральная – включает большую часть оставшихся желёз; предпростатическая ткань играет ключевую роль во время эякуляции (её мышцы не позволяют семени течь обратно в мочевой пузырь); переходная часть окружает мочеиспускательный канал и именно в этой зоне происходят изменения, характерные для аденомы или, используя более современный термин доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ). Размер простаты зависит от возраста и с годами увеличивается; средняя длина простаты взрослого мужчины около 3 см. 

 

Как и семенные пузырьки, предстательная железа относится к вспомогательным половым железам. Секрет, который они выделяют, - это жидкая составная часть эякулята, в которую погружены сперматозоиды. Она состоит из железистой и гладкомышечной ткани. Множество крошечных губчатых желёзок имеют выводные протоки, которые сливаются, образуя 15-30 секреторных протоков, выводящих их содержимое через точечные отверстия в мочеиспускательный канал. Мышечная ткань концентрируется в глубине железы, вокруг мочеиспускательного канала. Во время оргазма мышцы железы сокращаются и выбрасывают её секрет в уретру; в это же время в уретру выбрасываются сперма и секрет семенных пузырьков.

 

Ингредиенты секрета предстательной железы – этой прозрачной, слабокислотной жидкости, многочисленны и разнообразны. В него входят лимонная кислота, фосфатаза, спермин, калий, кальций и цинк. Несмотря на многочисленные исследования, точная роль секрета предстательной железы в половой деятельности остаётся до конца не изученной. 

 

Работа предстательной железы регулируется мужскими половыми гормонами, называемыми андрогенами, поступающими от яичек. Главный из них – тестостерон.

 

Увеличение размеров предстательной железы связано с половым развитием: в процессе полового созревания она увеличивается в размерах в пять раз – с 4 до 20 г. к 20 годам. В течение нескольких следующих десятилетий наиболее частой неприятностью с железой является простатит; затем, где-то после 50 лет, могут возникать аденома и рак предстательной железы. Немногие мужчины, достигшие возраста средней продолжительности жизни покинут этот мир незатронутыми какой-нибудь болезнью простаты. Наличие аденомы простаты, например, не означает, что мужчина уже получил свою порцию неприятностей, и рака у него быть не может, равно как излечение аденомы или простатита не гарантирует от заболевания раком предстательной железы (РПЖ).

 

ДГПЖ, или, как раньше называлось это заболевание, аденома предстательной железы остается одним из наиболее частых заболеваний мужчин пожилого возраста. Сегодня большинство авторов признают термин доброкачественная гиперплазия предстательной железы как наиболее полно отражающий морфогенетическую природу заболевания.

 

Диагностика и лечение ДГПЖ представляют не только серьезную медицинскую, но и большую социальную проблему. У 95% мужчин в возрасте от 55 до 74 лет объем предстательной железы превышает 20 см3, увеличиваясь с возрастом. Так у половины мужчин старше 55 лет объем железы более 30 см3, у каждого 4-го – 40 см3, а у каждого 8-го – 50 см3. Прирост объема предстательной железы с возрастом составляет 2% ежегодно, в результате через 35 лет железа увеличивается вдвое. Проведенные в нашей стране эпидемиологические исследования указывают на постепенное нарастание частоты ДГПЖ с 11,3% в возрасте 40-49 лет до 81,4% в возрасте 80 лет. До 30% мужчин 40-летнего возраст, доживающих до 80 лет, переносят оперативное лечение по поводу ДГПЖ.

 

В прошлом десятилетии значительно возрос интерес к проблеме рака простаты, и мы узнали, что это не случайная болезнь пожилых мужчин, а крайне важная социально значимая проблема. 

 

Вероятность обнаружения рака простаты у мужчины в возрасте от 40 до 59 лет составляет 1 к 78 (1,28 %), в возрасте от 60 до 79 – 1 к 6 (15.6 %). В целом, около 3 % мужчин имеют шанс умереть от рака предстательной железы. Рак предстательной железы стоит на втором месте по уровню смертности среди всех злокачественных опухолей в России и США, и показатели эти неуклонно растут. Многими сследованиями доказана тождественность уровня заболеваемости раком простаты в США и России. Это объясняется схожестью климатических условий, сравнимой численностью населения и многими другими факторами. Уровень статистической службы США позволяет нам оперировать большим количеством достоверных цифр.

 

За период с конца 70-х до начала 90-х годов частота раковых заболеваний предстательной железы почти удвоилось. Рак предстательной железы (РПЖ) в настоящее время занимает второе место среди причин смерти мужчин от злокачественных новообразований. Насколько часто встречается РПЖ? Слишком часто. В США он диагностируется каждые три минуты, каждые 15 минут один человек умирает от него. В 2000 г. в США зарегистрировано 180 400 новых случаев заболевания раком простаты и 31 900 больных скончались в результате этого заболевания, в Европе 200 000 и 40 000 соответственно. По данным прогноза на 2001 год общее количество новых случаев заболевания раком простаты составило 198 000. При этом предполагаемая смертность от этого заболевания приблизится к 32 000. В Европейском Сообществе с 1980 года рак простаты вышел на второе место среди раковых заболеваний у мужчин после рака легких. Растет заболеваемость и увеличивается выявляемость рака простаты наибольшими темпами в южной Европе (25% каждые 5 лет) по сравнению с остальной Европой. Стандартизованные показатели по частоте выявляемости РПЖ в Европе 87,2 случаев на 100 000 мужчин в год и по смертности 34,1 на 100 000 мужчин в год. В США заболеваемость клинически значимым раком простаты отличается шире в связи с большими этническими и регионарными различиями. Выходцы из Азии в США имеют меньший риск развития РПЖ или смерти от него, чем афроамериканцы (8,7% и 2,6% против 9,4% и 4,3% соответственно). РПЖ оценивается по-другому при сопоставлении зависимости частоты заболеваемости (смертности) от возраста, которая значительно увеличивается у мужчин старше 40 лет (1-2 на 100 000 мужчин в год), достигая пика к 80-ти годам (1200 на 100 000 мужчин в год для азиатов и 1600 на 100 000 мужчин в год для афроамериканцев).

 

Столь широкое распространение рака простаты ставит его в ряд наиболее важных со-циальных проблем современности. Надо полагать, что в нашей стране ситуация не лучше, хотя таких угрожающих статистических данных нет. Это, скорее всего, связано с отсутствием системы ранней диагностики и медицинского просвещения населения. Основная масса пациентов, которые попадают в нашу клинику, имеют запущенные стадии рака простаты, что не позволяет полностью избавить их от этого заболевания.

 

Сегодня рак предстательной железы является предметом тщательного изучения. Болезнь практически не возникает раньше 40 лет и становится все более частым явлением с каждым последующим десятилетием жизни. Самое коварное в этом заболевании то, что практически отсутствуют ранние симптомы болезни. Человек живет, работает, радуется жизни, в то время как начальные стадии рака простаты, когда полностью возможно избавиться от заболевания начинают свою разрушительную деятельность. Когда появляются симптомы болезни, лечить ее может быть уже поздно. Вот почему так много усилий вкладывается в скрининг (поиск среди большого количества практически здоровых людей) и раннюю диагностику. Существует настоятельная необходимость в разработке методов, которые могли бы обеспечить раннее выявление заболевания и значительно повысить эффективность лечения. Несмотря на многие усилия, по крайней мере, в ближайшем будущем ожидать полного предотвращения развития рака или радикальных шагов в борьбе с болезнью на распространенных стадиях, к сожалению не приходится. На данный момент способов пол-ного излечения распространенного рака простаты нет. Наши надежды сократить число смертей от рака простаты основаны на 2-х тактиках – ранней диагностике и эффективном лечении болезни в ее начальной стадии.

 

Возникает вопрос: как вовремя диагностировать РПЖ, как провести дифференциальный диагноз с ДГПЖ, симптоматика, которой на ранних стадиях рака простаты практически неразличима?

 

Гистологически ДГПЖ определяется у большинства мужчин старше 40 лет. В начале отмечается появление стромальных узелков в периуретральной области переходной зоны простаты. За узлообразованием следует непосредственно железистая гиперплазия. Клинически данное заболевание проявляется различными симптомами (см. таблицу №1), связанными с нарушением пассажа мочи по нижним мочевым путям. Необходимо помнить, что эти симптомы не являются строго специфичными для ДГПЖ и могут встречаться при раке простаты или простатите, поэтому большое значение имеет правильная методика обследования и постановка диагноза. 

 

Поскольку в отличие от ДГПЖ рак простаты начинается, как правило, в периферических отделах предстательной железы, большинство его случаев оказываются сильно прод-винутыми, прежде чем вызовут симптомы, которые мужчина заметит и обеспокоится.

 

Причинами нарушения мочеиспускания являются инфравезикальная обструкция и ослабление функции детрузора. В основе обструкции лежит увеличение простаты в размерах с постепенным сужением просвета мочеиспускательного канала (механический компонент) и повышением тонуса гладкомышечных волокон простаты и задней уретры (динамический компонент).

 

К первым проявлениям заболевания относят вялую струю мочи, затруднение и запаз-дывание начальной фазы мочеиспускания, появление учащенного мочеиспускания и импера-тивных позывов, особенно по ночам. Сократительная деятельность мочевого пузыря остается сохранной и при каждом мочеиспускании пузырь полностью опорожняется. С течением времени интенсивность и периодичность симптомов возрастает и появляются жалобы на затрудненное мочеиспускание, необходимость натуживаться и подключать мышцы брюшного пресса для опорожнения мочевого пузыря. Однако из-за снижения тонуса детрузора в полости мочевого пузыря остается некоторое количество мочи – остаточная моча. Если больной не получает лечения, затрудненное мочеиспускание постепенно становится постоянным и преобладающим симптомом, струя мочи становится прерывистой, иногда моча выделяется по каплям. Даже при переполненном мочевом пузыре больные жалуются на непроизвольное, неконтролируемое выделение мочи по уретре. Этот симптом получил название парадоксальной ишурии. 

 

Таблица 1 

Симптомы нарушения мочеиспускания при ДГПЖ и РПЖ

 

 

Обструктивные симптомы

Ирритативные симптомы

1.        Ослабление струи мочи

2.        Прерывистое мочеиспускание

2.        Затрудненное мочеиспускание

3.        Ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря

4.        адержка мочи

1. Императивные (повелительные) позывы

3.        Учащенное дневное и ночное мочеиспускание

4.        Невозможность удержать мочу при возникновении позыва

 

 

Количество остаточной мочи было основным критерием деления ДГПЖ на стадии и показанием к оперативному лечению. Исследования последних лет показали несостоятель-ность такого подхода. Важно и то, что один и тот же симптом, например затрудненное мочеиспускание или ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, интерпретируется больными крайне субъективно и обычно не соответствует объективным данным.

 

Ирритативные симптомы объясняются изменениями при ДГПЖ функции детрузора и сфинктера мочевого пузыря.

 

Обструктивные симптомы более опасны в прогностическом плане и как бы нацеливают на оперативное лечение. Ирритативные симптомы хотя и значительно снижают качество жизни, менее опасны и могут быть ликвидированы при правильном консервативном лечении.

 

К осложнениям течения болезни, которые могут возникнуть как при ДГПЖ, так и при РПЖ относятся: гематурия (появление примеси крови в моче), острая задержка мочи, формирование вторичных камней мочевого пузыря, хроническая почечная недостаточность и разнообразные воспалительные явления на фоне нарушения уродинамики нижних и верхних мочевых путей. В то же время РПЖ имеет ряд симптомов не характерных для ДГПЖ, но их появление, как правило, указывает на наличие поздних стадий заболевания. К этим симптомам относят: боли в костях таза, промежности и позвоночнике, появление примеси крови в эякуляте, общую слабость, прогрессивное снижение веса тела и некоторые другие.

 

Тактика лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы и рака предстательной железы принципиально отличается друг от друга, поэтому крайне важно вовремя и правильно установить диагноз. С этой целью используется целый арсенал методов диагностики, нам бы хотелось более подробно остановится на основных из них.

 

Алгоритм обследования больного с жалобами на расстройство мочеиспускания приведен на схеме 1.

 

 

 

Схема 1 Алгоритм обследования больного с жалобами на наличие 

нарушений акта мочеиспускания

 

 

Пальцевое ректальное исследование (ПРИ) остается до сих пор одним из важных методов диагностики рака простаты и доброкачественной гиперплазии предстательной железы. ПРИ позволяет определить примерные размеры предстательной железы, ее конфигурацию, консистенцию, болезненность, подвижность и отношение к окружающим тканям. Его проводят также с целью выявления опухолей прямой кишки, хронического простатита, а также для оценки тонуса анального сфинктера. На характер тактильных ощущений может повлиять различное положение больного (на боку, коленно-локтевое положение и т.д.), а также степень наполненности мочевого пузыря. Специфичность пальцевого ректального ис-следования в отношении выявления рака простаты невелика. Только у 26-34% мужчин с подозрительными результатами ПРИ обнаруживается рак предстательной железы. Как правило, подозрение на рак простаты при ПРИ возникает лишь на поздних стадиях процесса. Доля ложно-отрицательных диагнозов при ПРИ достигает 40-60%.

 

Диагностическими признаками РПЖ при проведении ПРИ являются асимметрия простаты, наличие уплотнений, иногда хрящевой консистенции в виде отдельных узлов, либо различной величины инфильтратов, чаще распространяющихся от предстательной железы по направлению к семенным пузырькам, вплоть до перехода их на стенки таза.

 

Стандартное трансабдоменальное ультразвуковое исследование (УЗИ) предстательной железы и мочевого пузыря позволяет определить размеры, конфигурацию и эхоструктуру предстательной железы, ее взаимоотношение с дном мочевого пузыря, количество остаточной мочи, толщину стенки мочевого пузыря, наличие в мочевом пузыре конкрементов, опухоли.

 

Если возникает необходимость в дифференциальной диагностике заболеваний предстательной железы, то более достоверную информацию о различиях в структуре железы может дать ультразвуковое исследование предстательной железы через прямую кишку (ТРУЗИ). На сегодняшний день это один из высокоинформативных методов оценки макроструктуры предстательной железы, выявлении узловых образований, рака. Эхографическими симптомами аденокарциномы простаты являются единичные четко очерченные фокусы сниженной эхогенности, множественные гипоэхогенные участки с расплывчатыми границами, изо- и гиперэхогенные фокусы. При прорастании опухоли за пределы капсулы предстательной железы на эхограммах наблюдается прорыв капсулы и гиперэхогенной жировой полоски, окружающей предстательную железу.

 

К общепринятым, рутинным методам обследования пациентов, предъявляющих жалобы, связанные с нарушением мочеиспускания так же относятся: анализы крови и мочи; экскреторная урография – исследование функции почек и верхних мочевых путей с помощью внутривенного введения рентгенконтрастного вещества; урофлоуметрия – измерение максимальной скорости потока мочи при естественном мочеиспускании; гораздо реже выполняется уретроцистоскопия – осмотр уретры и мочевого пузыря глазом с использованием оптики; радиоизотопная ренография, уродинамическое обследование.

 

Начиная с 1987г. в диагностике рака простаты, установлении стадии процесса, оценке эффективности лечения широко используется определение уровня простат-специфического антигена – ПСА. Простат специфический антиген является наиболее ценным опухолевым маркером, исследование которого в сыворотке крови необходимо для динамического наблюдения за течением аденомы и рака предстательной железы. Пальцевое ректальное исследование простаты, дополненное ультразвуковым исследованием, не может обеспечить своевременную диагностику рака простаты, особенно в случае начальных стадий заболевания. По своей природе ПСА – гликопротеин (белок), вырабатываемый секреторным эпителием простаты. Установлено, что при раке предстательной железы уровень его в сыворотке крови может значительно повышаться, хотя это не всегда свидетельствует о наличие злокачественного процесса. Уровень ПСА также может повышаться по причине доброкачественной гиперплазии предстательной железы, воспаления или инфекции в железе, ишемии или инфаркта предстательной железы, а также в результате эякуляции накануне исследования ПСА. Тем не менее, повышение уровня общего ПСА в сыворотке крови более 4,0 нг/мл требует дообследования. По принятой в мире программе ранней диагностики рака простаты, которая включает тщательно проводимое пальцевое ректальное исследование и определение уровня ПСА, данный анализ рекомендуется повторять ежегодно всем мужчинам старше 50-ти лет и для мужчин старше 40-ка лет, относящихся к группе риска (имеющие рак простаты в семье). Для установления точного диагноза при повышении уровня ПСА выше пороговых величин показано выполнение биопсии простаты. Работы последних лет свидетельствуют, что условная граница нормы ПСА в 4 нг/мл вероятно должна быть вскоре пересмотрена в сторону уменьшения. Так, многие авторы высказываются в пользу снижения пороговых значений ПСА до 3,5, 3,0 и даже до 2,5 нг/мл. Тем ни менее, эти данные пока не нашли отражения в официальных рекомендациях и являются дискутабельными. Надо отметить, что в своих исследованиях, проведенных на кафедре урологии МГМСУ, мы неоднократно получали подтверждения целесообразности снижения пороговой нормы концентрации ПСА в сыворотке крови.

 

Мультифокальная биопсия выполняемая или под ультразвуковым наведением или под пальцевым контролем, является одним из наиболее надежных способов диагностики рака простаты. Методика трансректальной биопсии предстательной железы заключается в том, что при помощи специальной высокоскоростной автоматической иглы (т.н. биопсийного пистолета) через прямую кишку берутся нитевидные кусочки ткани простаты, которые впоследствии отправляются на морфологическое исследование. Как правило, биопсия хорошо переносится пациентами и может выполняться без специального обезболивания. В зависимости от возраста, уровня простат-специфического антигена (ПСА) и ряда других факторов во время биопсии берется от 6 до 18 кусочков ткани предстательной железы. Наиболее частыми показаниями для биопсии предстательной железы являются: наличие изменения по результатам ПРИ и/или повышение уровня ПСА сыворотки крови.

 

В случае выявления рака предстательной железы пациенту требуется дальнейшее обследование для определения стадии опухолевого процесса и определения тактики дальнейшего лечения.

 

В нашей клинике имеются все возможности для полного обследования пациентов, предъявляющих урологические жалобы в соответствии с общепринятыми мировыми стандартами. Способы лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы и рака предстательной железы не рассматривались в данной статье, так как они очень разно-образны и являются предметом отдельного разговора. Мы будем рады помочь всем, обратившимся в нашу клинику.

 

Литература


  1. Гориловский Л.М. Эпидемиология и факторы риска развития доброкачественной гиперплазии предстательной железы. В кн. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Под ред. Лопаткина Н.А. М., 1999 С. 12-20.
  2. Лоран О.Б. Диагностика и дифференциальная диагностика доброкачественной гиперплазии предстательной железы. В кн. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Под ред. Лопаткина Н.А. - Москва, 1999. С. 56-69.
  3. Пушкарь Д.Ю. Радикальная простатэктомия. Монография. Москва. 2002
  4. Степанов В.Н. Симптоматика и клиническое течение доброкачественной гиперплазии простаты. В кн. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Под ред. Лопаткина Н.А. М., 1999 С. 46-55.
  5. El Din K.E., Debruen F.M.J., dela Rosette J.J.M.CH. Making the Diagnosis of Benign Prostatic Hyperplasia. A clinical Review. Europ. Urol., 1997, v. 31, № 3, рр. 257-262.

 

 

Автор. Д.Ю. Пушкарь, А.В. Бормотин, П.И. Раснер Кафедра урологии Московского государственного медико-стоматологического университета
Источник. Медицинский Вестник Эребуни 4.2008 (36)
Информация. med-practic.com
Авторские права на статью (при отметке другого источника - электронной версии) принадлежат сайту www.med-practic.com
Share |

Вопросы, ответы, комментарии

Читайте также

Высокие технологии в урологии.Трансуретральная гольмиевая уретеронефролитотрипсия

Ключевые слова: лазерная литотрипсия

Введение. Применение универсального гольмиевого лазера в урологической практике позволило значительно расширить возможности трансуретральных методов лечения мочекаменной болезни...

Урология
Уретерореноскопия при лечении камней мочеточников любой локализации и размеров

Ключевые слова: мочекаменная болезнь, уретерореноскопия, высокая эффективность  

Введение. Мочекаменная болезнь является одной из главных проблем современной медицины в связи с высокой распрастранненостью (обшая распрастраненность составляет 2-3%)...

Урология
Перкутанная эндохирургия коралловидного нефролитиаза

Ключевые слова:  коралловидный нефролитиаз

Введение. До недавнего времени пациенты с коралловидным нефролитиазом лечились преимущественно путем открытой, нередко травматичной или органоуносящей операции...

Хирургия Нефрология
Флуоресцентная диагностика и фотодинамическая терапия в урологии

Ключевые слова: флуоресцентная диагностика, фотодинамическая терапия

Освоение и применение метода фотодинамического эффекта является многообещающим перспективным направлением...

Урология Методы лечения Методы диагностики Радиология и комбустиология
Перкутанная хирургия при коралловидном и множественном нефролитиазе

Ключевые слова: нефролитаз

Мочекаменная болезнь (МКБ) занимает лидирующую позицию среди урологических заболеваний и является причиной инвалидности у более чем 12% больных...

Урология Нефрология
Канцер мочевого пузыря: Органосохраняющее эндоскопическое лечение инвазивного рака мочевого пузыря

Ключевые слова: рак мочевого пузыря, ТУР, 

Введение. Инвазивный рак мочевого пузыря является показанием к выполнению радикальной цистэктомии. Однако, имеются сообщения об успешном выполнении органо-сохраняющего лечения пациентам...

Онкология Урология
МКБ у больных с кишечным отведением мочи

Ключевые слова: реконструкция мочевого пузыря, тактика лечения

Введение. Благодаря прогрессу в диагностике, анестезии, интенсивной терапии и хирургии радикальная цистэктомия с континентным кишечным отведением мочи теперь является классическим методом лечения рака мочевого пузыря...

Онкология Урология
Лекарственное лечение рака мочевого пузыря

Ключевые слова: рак мочевого пузыря, адъювантная, неоадъювантная химиотерапия, лечение метастатической болезни, факторы прогноза

В последние годы новообразования мочевого пузыря имеют тенденцию к росту...

Онкология Урология
Канцер простаты. Брахитерапия при раке предстательной железы: эндоскопические методы лечения обструктивных осложнений

Ключевые слова:брахитерапия, осложнения

Введение. Метод брахитерапии стал широко применяться в лечении рака предстательной железы. Наряду с высокой эффективностью метода в ряде случаев были отмечены осложнения...

Онкология Урология
Ретроперитонеальная тазовая лимфаденэктомия при радикальной простатэктомии: зачем, когда и как

Ключевые слова: канцер простаты, тазовая лимфаденэктомия, сторонники и противники

Материал. Как и многие аспекты менеджмента рака предстательной железы (РПЖ)...

Онкология Урология
Внедрение новых технологий - необходимое условие повышения эффективности радиотерапии рака предстательной железы

Ключевые слова: радиотерапия,брахитерапия, рак простаты, IMRT, 3D-CRT

Введение. В настоящее время рак предстательной железы признана одним из основных медицинских проблем для мужской популяции цивилизованного мира...

Онкология Урология
Лапароскопическая урология

Ключевые слова: лапароскопическая урология, анализ опыта

Введение. Минимально-инвазивные технологии в хирургии сегодня все больше и больше теснят классические вмешательства...

Урология Хирургия
Женская урология. Парауретральные образования у женщин

Ключевые слова: парауретральные кисты, методы обследования

Введение. Парауретральные кисты и/или дивертикулы уретры являются довольно распространенной патологией, по данным литературы заболеваемость составляет от...

Перинатология, акушерство и гинекология Урология Хирургия
Сравнительный анализ эффективности операций TVT и TVT-O в лечении недержания мочи у женщин

Ключевые слова: эффективные методы лечения

Введение. Недержание мочи при напряжении (НМПН) у женщин - широко распространенная проблема, решать которую приходится все большему числу урологов и гинекологов...

Перинатология, акушерство и гинекология Урология Хирургия

САМЫЕ ЧИТАЕМЫЕ СТАТЬИ