Перкутанная хирургия при коралловидном и множественном нефролитиазе

Ключевые слова: нефролитаз

Мочекаменная болезнь (МКБ) занимает лидирующую позицию среди урологических заболеваний и является причиной инвалидности у более чем 12% больных. Она может проявляться как банальной кристаллурией, так и формированием коралловидного камня со значительным нарушением функции, а порой полной деструкцией почки. Высокая частота рецидивов заболевания у более чем 30% пациентов, вынуждает их неоднократно переносить множественные оперативные вмешательства для избавления почек от камней. Разумеется, в этой ситуации, приоритет получают дистанционные и малоинвазивные методы лечения МКБ, комбинация которых позволяет полностью избавится от камней в 95-98% случаев. 

Несмотря на сообщение Goodwin et al. в 1955г. [3] о применении чрескожной пункции с целью декомпрессии блокированной почки, метод не нашел свое место в хирургии почек до 1976г. [2], и данная манипуляция осуществлялась руками радиологов. К концу 80-х годов прошлого столетия перкутанная хирургия заняла лидирующие позиции в лечении камней почек, а выполнение доступа в почку стало неотъемлемой частью рутинного урологического вмешательства [12].

Территория Республики Узбекистан относится к аридным зонам, и считалось, что здесь МКБ имеет эндемический характер. Проведенные эпидемиологические исследования (автор, год), показали мозаичный характер распространения заболевания, с наличием регионов без МКБ или зон с показателями, превышающими среднестатистический уровень в 2-3 раза. 

История чрескожной хирургии нефролитиаза в Узбекистане начинается с 1987г. а к 1989г. этот метод уже широко применяется в повседневной клинической практике. Ежегодно, в Центре урологии выполняются более 600 чрескожных нефростомий и порядка 700-800 чрескожных и трансуретральных вмешательств по поводу уролитиаза, более 60% из них приходится на коралловидный и множественный нефролитиаз. Зачастую, это повторная процедура, нередко осложненная инфекцией мочевого тракта.

По данным Lee и Monga (2003г.), большинство практикующих урологов не применяют технику выполнения чрескожного доступа в почку в своей практике, объясняя это неадекватным объёмом случаев для поддержания навыков, необходимостью специали-зированного оборудования и взглядом на этот процесс как на область деятельности радиологов [5]. 

Показания к дренированию почки и выполнению перкутанной операции известны, и по мере овладения техникой они значительно расширяются.

Имеется только одно абсолютное противопоказание к перкутанной операции – некор-регированная коагулопатия. Относительными противопоказаниями являются: инфекция мо-чевого тракта (ИМТ) с лихорадкой, неконтролируемая гипертензия, которая может привести к большой кровопотере во время процедуры и тазовая дистопия почки. 

Доступ в почку может быть осуществлен под ультразвуковым, рентгенологическим, или СТ контролем. 

Наиболее удобным, считается выполнение доступа в почку (т.е. в конкретную чашечку) под контролем ультразвукового сканирования, так как он осуществляется в режиме реального времени, при длительном прицеливании без риска опасного облучения, с достаточной визуализацией окружающих органов, что является идеальным условием, особенно для выполнения доступа в почку у беременных женщин [11] и детей [1]. Основной недостаток УЗС – выполнение доступа при недилатированной ЧЛС.

Выполнение доступа в почку под рентген- телескопическим контролем возможно, при условии визуализации ЧЛС путем внутривенного (при наличии функции почки) или ретро-градного введения контрастного вещества или воздуха по ретроградно установленному катетеру. При этом наиболее приемлемой считается двухплоскостная рентгеноскопия, позволяющая достаточно объективно определить наиболее благоприятный путь для доступа в почку. C-arm установка, имеющая возможность поворота электронно-оптического преобразователя в переднезаднем и в боковых направлениях, значительно облегчает контроль выполнения доступа. В случае отсутствия указанной медицинской техники, поворот больного на 450 направо или налево (в целом на 900) позволит оператору определить расположение чашечек почки. Если целью доступа в почку является выполнение радикальных манипуляций, то ретроградная установка катетера в этом случае, служит источником инстилляции контраста или воздуха для визуализации чашечек-мишеней и, следовательно, требуется цистоскопия и катетеризация мочеточника. Однако, комбинация рентгеноскопии и прямой эндоскопии необходима для успешного результата процедуры.

КТ контроль для выполнения доступа в почку относится к разряду дорогостоящих систем наведения и, лучше всего, использовать его у пациентов со спленомегалией или аномалиями морфологии тела (осложнённый кифосколиоз, множественные операции на брюшной полости в анамнезе, тяжёлая степень патологического ожирения) [6]. КТ контроль обеспечивает достаточно благоприятные условия для выполнения доступа и эффективного дренирования собирательной системы. 

В зависимости от цели выполнения доступа в почку (удаление камня или камней, дрени-рование блокированной почки др.), количество и вид инструментов и медицинской техники может варьировать. Например, стандартный набор канюль и дилятаторов таких фирм как Шторц, Кук и др. - для нефростомии, или весь комплект инструментария, включающего цистоскоп (ригидный или эластичный), 0,9мм проводник, стандартный открытый баллонный катетер, катетер Фоли, иглы 18G, набор для дилятации свища, нефроскоп, щипчики, контактный литотриптор, нефростомические трубки и др., - для чрескожного удаления камней. 

Согласно данным Robert Marcovich и Arthur D. Smith [7] имеется ряд преимуществ при самостоятельном осуществлении доступа: 

(I) - полный контроль над процедурой от начала до конца; 

(II) - возможность оптимального планирования доступа к внутрипочечной патологии; 

(III) - возможность произведения дополнительных трактов при необходимости; 

(IV) - отсутствие необходимости подготовки пациента к доступу за день раньше до выполнения лечебной процедуры; 

(V) - нет необходимости координировать свои планы с радиологами. 

На основании приобретенного опыта следует отметить, что адекватный доступ в ЧЛС может осуществить специалист, виртуально представляющий строение почки в режиме 3D. Для достяжения этого врач, при овладении навыками, должен пройти условно 3 уровня. 

Первый уровень включает в себя выполнение врачом доступа в ЧЛС без страховки со стороны более опытного специалиста, т.е. за спиной никого нет. На этом этапе, врач, в большинстве случаев, удовлетворяется попаданием в собирательную систему почки иглой и установкой дренажа куда-то в ЧЛС для достижения пассажа мочи у больного с обструкцией верхнего мочевого тракта. На данном уровне частота осложнений может превысить 50%, и включает в себя кровотечение из свища и дренажа с тампонадой почки, повреждение рядом расположенных органов (печень, селезенка, кишечник и др.) с последующей открытой операцией, неадекватное дренирование ЧЛС, выпадение дренажа или вообще потеря свищевого хода. Причиной этого является допущенные тактические ошибки, и, в частности, выполнение доступа не через форникс чашечки. По мере выполнения 200 вмешательств, частота наблюдаемых осложнений уменьшается до 25-30%. Детальный анализ собственных действий и внесение корректировок в них, позволяет врачу перейти на второй уровень.

Во втором уровне развития и становления эндоуролога, специалист старается выполнять доступ строго в соответствии с принятой техникой и исключительно через форникс чашечки. В начале второго этапа, в каждом отдельном случае, может потребоваться выполнение до 10 пробных пункций чашечек, для 100% попадания в нее. По мере выполнения 150-200 доступов, специалист чувствует себя достаточно уверенно, так как частота осложнений связанных с доступом практически сводится до минимума и может составить до 10%, при этом они не являются достаточно серьезными и легко подвергаются исправлениям. На этом этапе повреждения соседних органов встречаются всего лишь в 2-3%, кровотечение до 10%, а основная часть осложнений обусловлена выпадением дренажа или его неадекватной функцией, вследствие смещения в чашечку. Следует отметить, что последние 2 вида осложнений ликвидируются самим исполнителем путем переустановки дренажа в соответствующую часть ЧЛС и дилятации свища с установкой дренажа более широкого диаметра или гемостатического катетера. 

Третий уровень совершенствования врачебной тактики эндоуролога начинается с момента осознанного выполнения радикального вмешательства по ранее сформированному, в основном, им же, имеющемуся нефростомическому свищу. При этом, практически все неу-дачи в ходе выполнения радикального вмешательства списываются на неадекватный доступ, который не позволяет провести инструмент в какую-то часть ЧЛС, или заставляет выполнять всю операцию в неудобном положении (имеется в виду выполнение операции без эндовидеоконтроля). Указанные проблемы служат толчком для осознанного создания доступа, в будущем, позволяющего максимально решить вопросы радикального вмешательства. Этот уровень позволяет эндоурологу, понимающему строение ЧЛС в режиме 3D, выполнить, по показаниям, в ходе одного вмешательства, 2 и более доступов необходимых для максимального достижения поставленной цели на данном радикальном этапе. 

Известно, что в норме почка имеет 5 сегментов, которые проецируются на заднюю и/или переднюю поверхность почки. Верхний и средний сегмент расположены по передней поверхности почки, задний сегмент по задней поверхности, апикальный и нижний сегменты имеют части проецирующиеся на переднюю и заднюю поверхность почки. В стандартном случае, в каждом сегменте имеются от 1 до 3 чашечек. К примеру, нижний сегмент имеет заднюю, переднюю и собственно нижнюю чашечку, или часто задний сегмент имеет 1 чашечку. Понимание всего этого, позволяет оператору достаточно легко ориентироваться в ЧЛС. 

Задняя чашечка нижнего сегмента является наиболее удобной для выполнения доступа, удаления камней и дренирования ЧЛС, т.к. расположена ниже 12 ребра, и обращена латерально и назад. Согласно мнению некоторых авторов, для лечебных процедур, требующих ригидной нефроскопии, доступ через нижний полюс менее удобен из-за образования острого угла с ЛМС, и трудностями достижения инструментом чашечек апикаль-ного сегмента, вследствие выступания бедра пациента мешающего удобно загибать и манипулировать, что проблематично даже у худых пациентов. Однако, у последних, для выполнения манипуляций в чашечках апикального сегмента сгибание пациента в контрлатеральную сторону на уровне поясничных позвонков позволяет без лишних трудностей осуществить планируемый объем вмешательства. В почках с нормальной толщиной паренхимы и не дилатированной ЧЛС, в случае выполнения доступа через заднюю чашечку нижнего сегмента, возможен осмотр только чашечки передней поверхности (чашечки нижнего и апикального сегментов), а при дилатированной ЧЛС и истонченной паренхиме возможно выполнение каликоскопии среднего и верхнего сегментов. 

Самый важный момент при осуществлении перкутанного доступа – выбор оптимального направления доступа к собирательной системе. Решение основывается на анатомических особенностях ЧЛС почки и лечебных целях, которые ставит оператор (R.Marcovich and A.D. Smith., 2005).

Перкутанная пункция почки должна всегда осуществляться концом вперёд через периферические чашечки, строго через свод, а не через шейку. Это обеспечивает кратчайший путь через паренхиму почки, не затрагивающий дуговые сосуды, идущие вокруг шейки, облегчает прохождение проводника в лоханку почки. Пункционный ход, проходящий через шейку чашечек, может привести к значительному кровотечению из перкутанного тракта. Создавая проход строго в лоханку, следует иметь ввиду возможность риска кровотечения [10], и отсутствие адекватной стабильности для дилататоров и рабочих инструментов, как при чрезпаренхимальном доступе [9].

Доступ через чашечки заднего или апикального сегментов даёт прямой проход к камням, локализованным, в верхней и средней трети мочеточника. Для камней расположенных в дивертикулах чашечек, предпочтителен прямой прокол в дивертикул, для их удаления и формирования шейки для адекватного дренирования данной полости. Для удаления камней чашечек задней поверхности почки, целесообразно выполнение доступа прямо на камень чашечки, избегая попадания в соседние или чашечку противоположного полюса.

Сложилось мнение, что при наличии камней в нескольких чашечках и лоханке, оптимален доступ через верхние чашечки, поскольку это обеспечивает ригидному нефроскопу ближайший путь ко всем зонам собирательной системы. Например, если камень почки расположен в лоханке и нижней чашечке, путь через верхнюю чашечку облегчает удаление камней, предохраняет от миграции фрагментов в верхний полюс (который трудно достижим из нижних чашечек), и способствует удалению фрагментов, которые могут упасть через ЛМС. Однако бездумное следование данному совету не всегда оправдывает все надежды. От мигра-ции фрагментов в соседние чашечки и в мочеточник не застрахован ни один хирург. Но, виртуальное понимание строения ЧЛС для каждого случая, осознанное выполнение дезинтеграции камня, правильный выбор последовательности удаления фрагментов и правильное ретроградное установление катетера в мочеточник значимо снижает риск потери фрагментов, а квалифицированная техника оператора позволит ему, в большинстве случаев, извлечь мигрировавшие камни. 

Для достижения чашечек апикального сегмента, наиболее удобным считается меж-реберный (IX и X) доступ. Данная пункция связана с большим риском повреждения плевры, селезенки и печени [8].

Достаточный опыт эндоуролога, предельная осторожность, знание основных анатоми-ческих и физиологических точек, обеспечивающих более медиальный участок вкола, координация между оператором и анестезиологами, подъем головного конца рентгеновского стола на 25-30град. позволит минимизировать объем осложнений связанных с доступом в чашечки апикального сегмента. 

Кроме этого, существуют две альтернативы подрёберному доступу к чашечкам верхнего полюса. Сначала производится доступ в средние чашечки, в них устанавливается дилататор Amplantz 16СН, который и используется для каудального перемещения почки. Кожный разрез расширяется для приспособления рабочего тракта [4]. Вторая альтернатива – подрёберная пункция надрёберных чашечек. Производится подкожное введение иглы и проведение её в краниальном направлении поверхностно под ребром. Рентгеноскопия показывает кончик иглы, идущий к чашечке – мишени снизу. Как только игла приближается к мишени, оператор поднимает основание иглы, чтобы направить конец иглы вглубь тканей, и входит в почку и чашечку. Глубина введения и окончательная позиция кончика иглы у мишени подтверждается вращением C-arm рентгеноскопа из косой в прямую переднезаднюю проекцию [4]. Эта методика устраняет необходимость в надреберной пункции в огромном большинстве случаев. Однако, это требует большого опыта, а неправильное ее выполнение может вывести к чрезшеечным путям, повреждение которых может привести к кровотечению. Еще одна особенность связана с необходимостью установки в свищ, в послеоперационном периоде, самоудерживающегося баллонного катетера.

Таким образом, для успешного выполнения вмешательства по поводу множественного и коралловидного нефролитиаза необходимо несколько условий:

1. Совершенство техники выполнения УЗС почки и правильная интерпретация получаемых изображений;
2. Осознанное понимание результатов обзорной, полипозиционной (правая и левая косая проекция) и внутривенной урограммы, с полным представлением расположения камней, отростков коралловидного камня в ЧЛС;
3. Совмещенная интерпретация данных полученных в результате радиологических исследований в режиме 3D;
4. Правильный выбор чашечки для доступа в ЧЛС и определение угла вкола по отношению к поставленной цели вмешательства;
5. Выбор вида визуализации ЧЛС и адекватная установка ретроградного катетера;
6. Правильная укладка пациента на операционный стол. 

При установке ретроградного катетера, с целью контрастирования ЧЛС, для выполнения доступа и закупорки мочеточника, желательно его дистальный конец разместить в наиболее расширенной чашечке (в апикальной, верхней или чашечке заднего сегментов почки) и оставить внутри нее проводник до завершения переворота и правильной укладки пациента на живот. Это действие предохранит смещение катетера или повреждение ЧЛС при необходимости изменения положения пациента. Кроме этого, в ходе основного этапа вмешательства данный катетер будет служить дополнительным механизмом, предотвращающим повышение гидростатического давления внутри ЧЛС. 

Рекомендуемое контрастирование ЧЛС до начала пункции в выбранную чашечку не всегда считается целесообразным. Контрастирование ЧЛС может ввести в заблуждение оператора, в случаях обструкции шейки выбранной чашечки камнем и отсутствия контрастирования последней. Рентген-контроль данного состояния, вследствие наслаивания чашечек друг на друга уводит мысль оператора, который осуществляет доступ в параллельную чашечку. Оценить адекватность (правильность) доступа возможно при помощи УЗС почки и/или смещением электронно-оптического преобразователя в прямой переднезадней проекции. Во избежание этой ошибки, в отдельных случаях необходимо выполнить пункцию под УЗ контролем, и после контрастирования убедиться в правильности доступа рентгентелескопией. Если выбранная чашечка заполнена камнями или отростком коралловидного камня, выполнение доступа на него, на наш взгляд, не считается грубой ошибкой. До дилятации свища, всегда показана установка и проведение страховочного проводника в лоханку, мочеточник или в соседнюю чашечку, а при невозможности хотя бы в данной чашечке.

Правильно выполненный доступ в соответствии с планом вмешательства, и понимание стереометрии камня, позволит оператору без страха начать удаление камней чашечки или выполнять дезинтеграцию отростка коралловидного камня заполняющего чашечку, расположив тубус ригидного нефроскопа в толще паренхимы почки. Наиболее приемлемым контактным литотриптором в данном случае служат аппараты, имеющие комбинированное действие и включающие возможность дезинтеграции и аспирации, например, Master Plus (Lithoclast). Наблюдаемое кровотечение в ходе первого этапа удаления камней, легко прекращается по мере проведения тубуса нефроскопа в освобожденное пространство чашечки. На наш взгляд, для таких случаев, рекомендуемое, установление амплаца в чашечку не приемлемо. 

После освобождения чашечки и ее шейки от камня и установки в нее тубуса нефроскопа, необходимо осуществить осмотр всех чашечек данного сегмента (если доступ через заднюю чашечку нижнего сегмента, осмотру подлежат передняя и собственно нижняя чашечка). При этом обращается внимание на наличие камней в них (с последующим удалением), размеров шеек и объема чашечки. Достаточно полная информация о данных чашечках позволит оператору при необходимости воспользоваться этими емкостями для контролируемого перемещения фрагментов лоханочного камня и последующего их удаления. 

На наш взгляд, дезинтеграцию лоханочного камня следует начинать с ее нижней части (которая прилегает к передней стенке лоханки и частично к зоне ЛМС), это позволит по мере освобождения пространства в лоханке постепенно смещать оставшуюся часть камня вниз при помощи щипчиков, продолжить его дезинтеграцию и удаление. При смещении оставшейся части камня следует помнить о ее стереометрии и расположении отростков, чрезмерное усилие при тракции которых может повлечь повреждение шеек чашечек. По мере смещения оставшихся фрагментов, продолжается дезинтеграция и удаление их. В случае миграции фрагмента, или наличия отдельного камня в чашечке, недоступной для нефроскопии нами используется следующая техника его удаления. После точного определения чашечки, где локализован камень, получается достаточная информация о состоянии ее шейки. В случае соразмерности шейки чашечки (она больше чем камень) с камнем, под контролем УЗС выполняется доступ в данную чашечку иглой CHIBA 18G. Убедившись в точной локализации, производится попытка его смещения потоком воздуха и жидкости. Это действие более чем в 60% случаев позволяет сместить и удалить фрагмент камня. При неуспешности действий, нами выполняется доступ в чашечку, расположенную по задней поверхности почки, через которую возможно удаление фрагмента. 

Для достаточно полного избавления пациента от коралловидного и множественного нефролитиаза, достаточно часто требуется выполнение 2-х и более доступов в почку, а иногда оперировать повторно.

Наиболее приемлемый способ удаления коралловидных и множественных камней определяется исходя из занимаемой ею площади ЧЛС и конфигурации. Так, для больных, у которых камень занимает всю или более 80% ЧЛС, эффективными считаются открытые операции, которые позволяют почти в 60% случаев полностью избавить пациента от камней и достоверно сократить время пребывания пациента в клинике. Однако, в случае рецидивного нефролитиаза, перкутанные операции могут служить альтернативой, так как имеют достоверно низкую частоту интра- и послеоперационных осложнений, и идентичный результат по избавлению от резидуальных камней. 

У больных с (неполными) коралловидными и множественными камнями, которые зани-мают лоханку и 2 или 3 чашечки, т.е. по объему менее 80% ЧЛС, более эффективным считается чрескожное вмешательство. При этом более 70% больных избавляются от камней за один сеанс и имеют достоверно короткие сроки пребывания в стационаре (4,6 дней против 7,8 дня). 

Литература

1. Babcock J.R., Shkolnik А., WAC. Percutaneous nephrostomy in the pediatric patient. J. Urol., 1979; 121: 327-9. 
2. Fernstrom I., Johansson В. Percutaneous pyelolithotomy: anew extraction technique. Scand J. Urol. Nephrol; 1976; 10: 257-9
3. Goodwin W.E., Casey W.C., Woolf W. Percutaneous troacar (needle) nephrostomy in hydroneph-rosis. JAMA 1955; 157: 891-4.
4. Karlin G.S., Smith A.D. Approaches to the superior calix: renal displacement technique and review of options. J. Urol., 1989; 142: 774-7.
5. Lee С, Monga М. Impact of training in percutaneous renal access on subsequent urologic practice. J. Urol., 2003; 169 (Suppl. 4): 26 (А103)
6. Matlaga B.R., Shah O.D., Zagoria R.J., Dyer R.B., Streem S.B., Assimos D.G. Computerized tomography guided access for percutaneous nephrostolithotomy. J. Urol., 2003; 170: 45-7.
7. Marcovich R., Smith A.D. Percutaneous renal access: tips and tricks. BJU International 2005; Supplement 2; 78-84.
8. Munver R., Delvecchio F.C., Newman G.E., Preminger G.M. Critical analysis of supracostal access for percutaneous renal surgery. J. Urol., 2001; 166: 1242-615. 
9. Niles B.S., Smith A.D. Techniques of antegrade nephrostomy. Atlas. Urol. Clin. North. Am., 1996; 4: 1-8.
10. Sampaio F.J., Zanier J.F., Arago А.Н., Favorito L.A. Intrarenal access: 3-dimensional anatomical study. J. Urol., 1992; 148: 1769-173
11. van Sonnenberg Е., Casola G., Talner L.B., Wittich G.R., Varney R.R., D`Agostino НВ. Sym-ptomatic renal obstruction or urosepsis during pregnancy: treatment by sonographically guided percutaneous nephrostomy. Am J Roentgenol 1992; 158: 91-4. 
12. White E.C., Smith A.D. Percutaneous stone extraction from 200 patients. J. Urol., 1984; 132: 437-8.

Вопросы, ответы, комментарии