Введение. Вопросы совершенствования котроля и профилактики кори по-прежнему остаются актуальной темой исследований многих зарубежных авторов, а также орга­низа­ций [4-12]. В Армении в начале 80-х гг. был проведен семилетний мониторинг сероло­ги­­ческих исследований детей, вакцинирован­ных живой коревой вакциной (штамм Л-16), в результате чего было выявлено снижение заболеваемости корью на фоне улучшения качества вакцины, а также организации при­ви­вок [2]. Какова же сезонность воздушно-капель­ных инфекций, в частности кори, в резуль­тате проводимой вакцинопрофи­лак­тики? Вопросы сезонности кори в Армении подробно освещены в диссертационной работе Акопян Э.А. [1].

Материал и методы. Для выявления зако­но­мерных колебаний изучаемых показателей заболеваемости корью с 1986 по 2007 гг., выражаемых многолетней приуроченностью подъемов и снижений ее уровня к опре­делен­ным месяцам, обусловленных воздействием периодических (сезонных) факторов, был проведен статистический анализ на основе официальных учетно-отчетных форм № 85, с применением компьютерной программы Excel.

Результаты и обсуждение. Анализ годовой динамики служит для характеристики изме­нений интенсивности заболеваемости по месяцам в течение календарного года, а также среднемноголетних особенностей помесячной динамики.

Какова причина сезонных колебаний в исследуемый нами временной период?

Осенне-зимние повышения заболеваемости почти все исследователи связывают с началом занятий в школах, а также с формированием новых дошкольных коллективов. Весенне-летняя сезонность при воздушно-капельных инфекциях объясняется тем, что в силу боль­шой подвижности этих больных (перенесение болезни на ногах) в теплые месяцы года значительно оживляется общение между больными и здоровыми детьми (на улицах, во дворах) [1, 3].

Нами была изучена характеристика годовой динамики за многолетний период на тер­ри­тории республики в целом с целью выявления закономерностей сезонных колебаний, поз­воля­ю­щих оценить интенсивность и регуляр­ность сезонных изменений уровня анализируе­мо­го показателя, а также выявить законо­мер­ности и особенности помесячной динамики.

До 2002 г. вакцинация против кори проводилась живой коревой моновакциной, начиная со второй половины 2002 года в республике была внедрена тривакцина (ККП) против кори, краснухи и эпидемического паротита с целью вакцинации детей против указанных инфекций в 12 месяцев и 6 лет. Этот факт, вероятно, отразился на сезонности заболеваемости с перемещением на весенне-летние месяцы.

Из существующих статистических приемов, представляющих собой достаточно объектив­ные критерии для оценки помесячной дина­ми­ки за многолетний период, мы применили метод обычных средних, который, на наш взгляд, более практичен â применении вра­чами, работающими в гигиенической и про­тивоэпидемической службе. С помощью ука­зан­ного метода возможно проведение оценки осо­бенностей помесячной динамики за многолетний период не только по республике, но и по отдельным территориям, под­кон­троль­ным данному территориальному центру.

Графическое изображение итога месячных и общей средней заболеваемости корью более наглядно отображает сезонные особенности. На графике выше общей средней относится к сезонному подъему, а все, что ниже этой границы, считается сезонным спадом (рис. 1).

Таким образом, в целом по республике в результате проведения вакцинации против кори частично сохранилось свойственное ей повышение заболеваемости в зимнее время (декабрь-февраль), однако преимущественная заболеваемость регистрировалась с марта по июнь. Достоверное повышение уровня забо­лева­емости начинается с декабря с отно­ситель­ным снижением в феврале и после­дую­щим повышением с марта по июнь, а с июля вновь отмечается спад заболеваемости. Сле­ду­ет отметить также, что в апреле–июне уровень заболеваемости выше, чем в декабре месяце. Вариабельность показателей заболеваемости в аналогичные месяцы разных лет может быть объяснена действием случайных нерегуляр­ных факторов.

Общая характеристика закономерностей годовой динамики заболеваемости может быть изучена при помощи типовой кривой, с этой целью нами использованы среднемноголетние помесячные интенсивные показатели забо­ле­ва­емости с их доверительными границами колеблемости при уровне вероятности 0,95. Перед расчетом показателей типовой годовой динамики и их доверительных границ для каждого из двенадцати месяцев проведена проверка многолетних динамических рядов на наличие резко выделяющихся величин с последующим исключением.

Из возможных причин наличие резко отличающихся величин среди максимальных показателей можно оценивать как результат включения групповых и вспышечных забо­леваний. Количественная характеристика ме­то­да выявления вспышечной заболе­ва­емости опре­делялась при расчете прежде всего средне­многолетнего месячного уровня, его сред­него квадратического отклонения, спе­циаль­ных критериев (u) для крайних (макси­маль­ного и минимального) показателей.

Полученные производные величины срав­нивались с табличным значением критерия Шовене. В итоге получили среднемноголетние месячные показатели (показатели типовой помесячной динамики заболеваемости для данного месяца) и доверительные границы медианных показателей по таблице Ван-дер-Вардена.

Рис. 2. Типовая помесячная динамика заболеваемости корью в Армении

По динамике верхней границы до­веритель­ного интервала типовой помесячной кривой опре­делили максимальный уровень возможной спорадической заболеваемости корью для каждого месяца в Армении, а по линии нижней границы – минимальный.

Расчет сделан на основании месяцев с минимальной заболеваемостью, при которых вполне обосновано допущение об отсутствии сезонной и нерегулярной форм проявления эпидемического процесса (рис. 2). Начало и окончание сезонной или вспышечной заболеваемости на рисунке определяются по точкам пересечения типовой кривой с линией верхнего предела круглогодичной заболе­ва­емости. При этом незарегистрированная вспышечная заболеваемость распределена между круглогодичной и сезонной формами эпидемического процесса и несколько завы­шает их показатели (рис. 3).

При необходимости уточнения интенсив­ности проявления круглогодичной и сезонной форм можно проводить раздельный анализ го­до­вой динамики за каждый год анали­зи­руемого многолетнего периода.

Рис. 3. Распределение вспышечной заболеваемости корью в Армении

Вспышечная заболеваемость корью связана с первичными (отсутствие иммунного ответа на прививку) и вторичными (снижение уровня поствакцинального иммунитета) вакциналь­ными неудачами, с несвоевременностью диаг­нос­тики и несовершенством противоэпи­деми­ческих мероприятий.

Сезонный подъем заболеваемости представ­ляет собой качественно иной этап развития эпидемического процесса. Как правило, с началом сезонного подъема увеличивается не только число заболеваний, но и их мно­жествен­ная очаговость. При этом возрастает вероятность возникновения вспышек. Эти фак­торы обуславливают необходимость, наряду с выявлением общих закономерностей го­довой динамики заболеваемости, выявлять ее эпизодические подъемы с использованием статистических методов.

Определение сезонности проводилось в интересах прогнозирования и планирования предсезонных профилактических и про­тиво­эпидемических мероприятий.

Резюме. Вакцинопрофилактика привела к существенному снижению показателей заболе­ваемости корью. В целом по республике в результате проведения вакцинации против кори частично сохранилось свойственное ей повышение заболеваемости в зимнее время (декабрь-февраль) – 29,47% от годовой забо­ле­ваемости, однако преимущественная забо­леваемость – 50,01% регитрируется с марта по июнь. Использование типовой кривой по­месячной динамики заболеваемости как эта­лона для оценки эпидемической ситуации необходимо не только в целях исследования, но и на практике для наиболее совершенного планирования и проведения профилакти­чес­ких мероприятий (вакцинации): организации их с учетом ретроспективного анализа заранее, до ожидаемого повышения.

Литература

1. Акопян Э.А. Нозогеография и эпидемио­логи­ческие особенности некоторых воздушно-капельных детских инфекций в Армянской ССР. Диссертация на соискание ученой сте­пени кандидата медицинских наук, Ереван, 1974, 157 с.
2. Данилов А.С. Вакцинопрофилактика кори и оценка возможностей повышения ее эффек­тив­ности (эпидемиологические и серологи­чес­кие исследования). Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата меди­цинских наук, Москва, 1985, 23 с.
3. Лыткина И.Н., Михеева И.В., Филатов Н.Н. Особенности эпидемического процесса кори, эпидемического паротита и краснухи в Москве. Эпидемиология и инфекционные болезни, № 2, Москва, 2002, 23-26.
4. Andrews N. et al. Towards elimination: measles susceptibility in Australia and 17 European countries. Bulletin of the WHO 2008; 86(3): 197 – 204.
5. Arenz S., Schmitt H.J., Tischer A., et al. Effectiveness of measles vaccination after household exposure during a measles outbreak: a household contact study in Coburg, Bavaria. Pediatr Infect Dis J. 2005; 24: 697 – 699.
6. Centers for Disease Control and Prevention. Measles, mumps and rubella vaccine – use and strategies for elimination of measles, rubella and congenital rubella syndrome and control of mumps: recommendation of the Advisory Committee on Immunization Practices. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1998; 47 (RR 8): 1 – 57.
7. CDC. Progress toward measles elimination. Eastern Mediterranean Region. MMWR 1999; 48: 1081 – 6.
8. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Progress toward elimination of measles and prevention of congenital rubella infection – European Region, 1990 – 2004. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2005; 54: 175 – 8.
9. Health 21: the health for all policy for the WHO European Region (European Health for All Series, № 6). Copenhagen: WHO Regional Office for Europe: 1999, /www.euro.who.int/.
10. Matson D.O., Byington C., Canfield M., Albrecht P., Feigin R.D. Investigation of a measles outbreak in a fully vaccinated school population including serum studies before and after revaccination. Pediatr Infect Dis J 1993; 12: 292 – 299.
11. Orenstein W.A., Papania M.J., Wharton M.E. Measles elimination in the United States. J. Infect Dis 2004; 189 (Suppl 1): S 1-3.
12. Ramsay M. A strategic framework for the elimination of measles in the European Region. The Expanded Programme on Immunization in the European Region of WHO (EUR/ICP/ CMDS 01 01 02). 1999. p. 1–26.