Сравнительный анализ влияния эналаприла, периндоприла и лизиноприла в составе комбинированной терапии на частоту госпитализации по поводу сердечно-сосудистых осложнений у больных с хронической сердечной недостаточностью

Введение. В последние годы значительно возрос интерес представителей практического здравоохранения,научных медицинских кру­гов и организаторов здравоохранения к вопросам экономической оценки эффектив­нос­ти лечения того или иного заболевания [1]. В современных условиях ограниченного фи­нансирования в здравоохранении важна точная экономическая оценка эффективности медицинской помощи [2].

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является одним из основных ослож­нений течения заболеваний сердечно-сосу­дис­той системы. Неуклонный рост распрос­транен­ности ХСН, которая составляет 1,5-2 % от общей популяции, достигая 6-10% у лиц старше 65 лет, а также высокая частота обращаемости пациентов с ХСН к врачу и все еще большой процент смертности (шести­летняя летальность составляет 82% у мужчин и 67 % у женщин) делают проблему оптими­за­ции лечения ХСН актуальной [3]. Характе­ри­зуясь прогрессирующим течением, ХСН требует постоянного длительного наблюдения и частых повторных госпитализаций на дли­тельный период.

Ежегодно до 45% больных с ХСН в Великобритании и около 35% – в США нуждаются в стационарном лечении [4–6]. Лечение ХСН требует больших финансовых затрат,объем которых зависит от тяжести забо­левания в исследуемой популяции. Основная часть расходов на лечение ХСН приходится на оплату стационарного лечения - от 67 до 75% от всех расходов на лечение больных с выраженной ХСН [5]. Так как объем затрат на лечение ХСН, в конечном итоге,зависит от частоты повторных госпитализаций больных с ХСН III-IV функционального класса (по классификации NYHA),то уменьшение числа повторных госпитализаций может рассматри­вать­ся в качестве основного источника сни­жения расходов на лечение.

Наиболее эффективными средствами по снижению риска госпитализации и смерт­нос­ти больных с ХСН являются средства, направ­ленные на первичные механизмы, спо­соб­ству­ющие прогрессированию заболевания. В длительных многоцентровых исследованиях и исследованиях средней продолжительности пока­зано замедление прогрессирования ХСН и уменьшение смертности под влиянием инги­би­торов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) [7].

Целью настоящего исследования явился сравнительный анализ влияния 3 ИАПФ (эна­ла­прила, периндоприла и лизиноприла) в составе комбинированной терапии на частоту госпитализации по поводу сердечно-сосудис­тых осложнений у больных с ХСН, пере­несших в прошлом инфаркт миокарда.

Материал и методы. В исследование было включено 96 больных с ХСН II-IV функци­ональ­ного класса (по классификации NYHA) с перенесенным в прошлом инфарктом мио­карда, госпитализированных в различные клиники г. Еревана (Институт кардиологии, МЦ Сурб Григор Лусаворич и МЦ Эребуни). Среди исследованных пациентов было 70 мужчин (средний возраст 59,2±4,7 лет) и 26 женщин(средний возраст  59,6±5,1 лет).

Для оценки клинического статуса паци­ен­тов использовалась шкала симптомов сердеч­ной недостаточности. Выполнялась эхокар­ди­огра­фия с определением фракции выброса (ФВ) левого желудочка. ЭКГ записывали в 12 отведениях при стандартном усилении в покое.

Наличие одного из 3 ИАПФ (эналаприла, перин­­доприла, лизиноприла) в составе продол­жительной (не менее 12 месяцев) стандартной комбинированной терапии ХСН, назначенной в медицинских учреждениях первичного звена,являлось обязательным условием вклю­че­ния пациента в исследование. По остальным препаратам обследуемые пациенты были сопоставимы.

Экономическая оценка эффективности до­госпитального этапа лечения проводилась с ис­поль­зованием стомостно-утилизаторного ана­ли­за [8]. Оценивались причины очередной госпитализации больных.

Статистическая обработка материала прово­ди­лась с использованием критерия t Стьюден­та (показатели считались статистически досто­верными при значениях р(0,05).

Результаты и обсуждение. При оценке при­чины очередной госпитализации получены следующие результаты: 30(31,3%) пациентов были госпитализированы в связи с ухудше­нием клинического статуса, оцененного по шкале симптомов сердечной недостаточности; 23(24,0%)больных были госпитализированы в связи с учащением приступов стенокардии (возрастанием функционального класса по Канадской классификации); причиной госпи­тали­зации 35(36,4%) больных явилось возрас­тание функционального класса ХСН по классификации NYHA; 5(5,2%) больных были гос­пи­тализированы в связи с появлением нарушений ритма сердца; 3(3,1%) больных были госпитализированы не по поводу сердеч­но-сосудистых осложнений.

Анализ медикаментозной терапии паци­ен­тов на догоспитальном уровне выявил следу­ю­щие результаты: 76(79,2%) больных до очеред­­ной госпитализации получали энала­прил в дозе 5-20 мг в день в составе стандартной комбинированной терапии;по 10(10,4%) пациентов получали на догоспи­таль­ном этапе лечения лизиноприл в дозе 5-20 мг в день, периндоприл в дозе 2-8 мг в день в составе комбинированной терапии ХСН.

По данным эхокардиографии было выяв­лено различие во влиянии исследуемых ИАПФ на функциональные параметры левого желудочка.В частности, ФВ у больных, полу­чав­ших на догоспитальном этапе лечения эна­лаприл, была ниже, чем у больных, получав­ших периндоприл и лизиноприл (33,5±2,7%; 40,1±3,3%;39,4±3,1% соответственно, р<0,05).

Результаты нашего исследования показали преимущество периндоприла и лизиноприла над эналаприлом в фармакоэкономическом аспекте. Среди госпитализированных больных преобладали получавшие на догоспитальном этапе эналаприл. Следовательно,назначение вра­чами медицинских учреждений первичного звена периндоприла и лизиноприла в составе стандартной комбинированной терапии ХСН может значительно уменьшить частоту госпи­тализаций и, тем самым, привести к опти­маль­ной минимизации затрат на лечение пациентов с ХСН.

Полученные нами данные сопоставимы с данными ряда многоцентровых исследований. Исследование SOLVD (Studies of Left Ven­tri­cu­lar Dysfunction) у больных с ишеми­чес­кой или неишемической кардиомиопатией и сер­деч­ной недостаточностью II-III функ­ци­ональ­ного класса по классификации NYHA выя­ви­ло на фоне продолжительного приема энала­при­ла в дозе до 20 мг в день достоверное сни­же­ние риска смерти и госпитализаций по по­во­ду сердечной недостаточности на 26% [9].

Результаты исследования EUROPA с учас­тием больных ишемической болезнью сердца без ХСН показали на фоне продолжительного приема периндоприла в дозе 4-8 мг в день снижение риска развития ХСН на 39% [3].

Исследование ATLAS(Assessment of Treatment with Lisinopril and Survival) пока­зало, что использование высоких доз лизи­но­при­ла (32,5-35 мг в день) снижает комбини­рован­ный риск неблагоприятных кли­ни­ческих исходов у пациентов с ХСН на 12%. Коли­чество госпитализаций было значительно ниже в группе высоких доз как по сердечно-сосудистым причинам (16%),так и по поводу ухудшения течения ХСН (24%) [5,8].

Таким образом, увеличение частоты назна­че­ния ИАПФ больным с ХСН и привержен­ности больных к терапии ИАПФ являются важными источниками повышения экономи­чес­кой эффективности лечения ХСН. В нашем исследовании сравнительный анализ кардиопротективных свойств и экономической эффективности 3 ИАПФ показал преимущес­тво периндоприла и лизиноприла над эна­ла­прилом. Выбор оптимального ИАПФ с позиций клинической и фармакоэкономичес­кой эффективности позволит повысить резуль­тативность лечения ХСН и, в конечном итоге, приведет к экономии денежных средств.

Литература

1. Erhardi L., Ball S., Andersson F. et al.Cost effectiveness in the treatment of heart failure with ramipril. Pharmacoeconomics, 1997;12:156-266.
2. Lee A.J. The role of financial incentives in shaping clinical practice efficiency. Am. J. Car­diol., 1997; 80;8B:28H-32H.
3. Адамян К.Г., Наргизян А.Б., Тумасян Л.Р. Хро­ни­­ческая сердечная недостаточность. Ере­ван, 2003.
4. Гиляревский С.Р., Орлов В.А., Сычева Е.Ю. Фар­ма­­коэкономика хронической сердечной не­дос­та­точ­ности:клинические аспекты. М., 2001, с. 19-33.
5. Остроумова О.Д., Недогода С.В., Мамаев В.И.и др.Фармакоэкономические аспекты эф­фек­тивности ингибиторов ангио­тен­зин­пре­в­ра­ща­­ющего фермента при артериальной гипе­ртонии и сердечной недостаточности. РМЖ, 2003, 11; с. 5.
6. American Heart Association; 1997; Heart and Stroke Statistical Update.
7. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю.Принципы ра­ци­ональ­­ного лечения сердечной недос­та­то­ч­ности. М.: Медиа Медика, 2000.
8. Гиляревский С.Р., Орлов В.А., Сычева Е.Ю. Эко­но­мичные тратегии лечения в карди­оло­гии.РМЖ, 2002, 2.
9. The SOLVD Investigators. Effect of Enalapril on survival on patients with reduced left ventricular ejection fraction and congestive heart failure. N. Engl. J. Med., 1992;327. 685-691.

Вопросы, ответы, комментарии