При изучении отдельных результатов ле­чения хронических заболеваний реко­мен­ду­ет­ся применять специальные приемы обработки материалов наблюдения. Погодовые показа­те­ли эффективности лечения, особенно при не­боль­шом числе наблюдений, недостаточно надежны. Поэтому принято накапливать све­де­ния об отдельных результатах за несколько лет. В реальных условиях за это время часть лечившихся больных уходит из поля зрения исследователей, судьба их остается неиз­вест­ной. Причислять всех выбывших к числу боль­ных с негативным исходом лечения (на­при­мер, к числу лиц, имевших обострения и ослож­нения, при изучении эффективности лечения заболеваний с относительно низкой смертностью), как обычно поступают, было бы неправильно. Подобный подход приводит к уменьшению показателя эффективности.

Избежать нежелательных последствий, свя­зан­ных с недоучетом прожитого времени, можно путем использования специального методического приема– расчета показателя эффективности лечения на основе таблицы дожития (смертности).

Применение таблиц дожития позволяет более точно определить 3-, 5-летнюю и т.д. эф­фек­тивность лечения. Важная положительная особенность метода состоит в том, что им можно воспользоваться, не ожидая пока последняя группа больных, взятая под наб­лю­де­ние, переживет 3- или 5-летний кон­троль­ный срок. Достаточно, чтобы после начала наблюдения за первой группой больных минуло 5 лет.

Методика построения таблиц дожития в модификации А.М. Меркова использовалась в онкологии, а также при изучении отдельных результатов лечения ряда других хронических заболеваний – инфаркта миокарда [2,4], ту­бер­кулеза [5], хронического тонзиллита у детей [6]. Она рекомендуется для оценки эф­фек­тив­нос­ти диспансеризации [13,14].

А.М. Мерков в отличие от Б. Хилла и Л.С. Каминского при построении таблиц дожития применил важное в математическом отно­ше­нии дополнение. Наряду с больными, остав­ши­мися в живых к концу периода наблюдения, и умершими он включил в анализ совокупность больных, вышедших из-под наблюдения в раз­ные сроки. К их числу отнесены и те, смерть которых была вызвана причинами, не связан­ными с основным заболеванием. Благодаря такому подходу учитываются все возможные исходы наблюдения за больными и может быть получена наиболее объективная харак­терис­тика эффективности лечения. Вместе с тем ме­то­дика, предложенная А.М. Мерковым, несвободна от определенных недочетов и сегодня не вполне отвечает требованиям демо­графической статистики, принятым при построении таблиц дожития.

Для дальнейшего и более широкого при­менения таблиц дожития в социально-ги­ги­ени­чес­ких и клинико-статистических исследо­ва­ниях наряду с последовательным изложением самой методики требуется также решить вопрос о достаточном числе наблюдений и о способах статистического сравнения получен­ных показателей.

Два обстоятельства послужили причиной неточностей в методике, предложенной А.М. Мерковым. Во-первых, автор исключил необ­хо­димость специальной таблицы для опреде­ле­ния числа лиц, подверженных риску умереть в каждый следующий год наблюдения (в методических рекомендациях Б. Хилла и Л.С. Ка­минского такая специальная таблица предусмотрена), и использовал для этого рас­пре­деление больных, оставшихся живыми к очередной годовщине лечения. В связи с этим по методике А.М. Меркова число лиц, под­верженных риску, преувеличивается за счет тех больных, судьба которых еще неизвестна. Во-вторых, для того, чтобы учесть вклад в отдаленные результаты лечения больных, выбывших из-под наблюдения, А.М. Мерков обоснованно предложил использовать для подсчета эффективности среднегодовое число больных, подверженных риску. Но при делении числа умерших на среднегодовое число больных вычисляется обычный коэф­фи­циент смертности (mx), а не вероятность умереть (gx), которая применяется при построении таблиц смертности. Эти две вели­чины связаны между собой следующим отношением:

gx=2 mx/2+ mx.

Перечисленные методические погрешности оказывают влияние на итоговые показатели, и поэтому в интересах правильной оценки отда­лен­ных результатов лечения следует внести необходимые коррективы в методику и пред­ло­жить обоснованную схему расчетов.

Для наглядности выполним расчет для изучения 10-летней эффективности лечения больных ЯБЖ и двенадцатиперстной кишки на основе данных за 1999-2003 гг.

Для построения таблиц дожития необхо­ди­мо знать ежегодное число лиц, подверженных риску смерти, рецидива или обострения бо­лезни, а также число лиц, у которых наблю­да­лись изучаемые явления (смерть, рецидив, обострение и т.п.), и число выбывших. При нали­чии индивидуальной системы учета полу­чение исходной информации (табл. 1 и 2) не представляет каких-либо трудностей.

Разноска данных в табл. 1 выполняется непосредственно на основе записей в кон­троль­­ной карте диспансерного наблюдения (уч. форма № 30).

Первоначально вся совокупность карт рас­пределяется по группам по году начала ле­че­ния и производится их подсчет. Данные за­носятся в графу 2 табл. 1. Из каждой группы отбираются карты умерших и выбывших. Опре­деляется число умерших и выбывших к каж­дой очередной годовщине лечения, и дан­ные заносятся соответственно в графы 5-9 и 10-14 табл. 1. После заполнения табл. 1 подсчитываются итоги по графам.

Данные для табл. 2 более удобно получать расчетным путем. Число оставшихся в живых к очередной годовщине лечения представляет разность между числом лечившихся больных и суммой выбывших и умерших в очередном году. Так, из 18 144 больных ЯБЖ и 12-перстной кишки, начавших лечение в 1999 г., к 1-й годовщине оставались живыми 17 619: 18 144–(20+505); ко 2-й– 17 031: 17619–(18+570). Из 13 244 больных, начавших ле­че­ние в 2001 г., к1-й годовщине оставались под наблюдением 12 486: 13 244- (18+740), ко 2-й– 11 599: 12 486-(32+855), к 3-й– 9083: 11 599–(16+2500). Дальнейшая судьба этих больных неизвестна, поскольку оценка эффективности лечения проводилась в конце 2002 г.

Таблица 1. Распределение больных ЯБЖ и 12-перстной кишки по году начала лечения,

смерти и выбытия из-под наблюдения

Таблица 2. Распределение больных ЯБЖ и 12-перстной кишки,

оставшихся живыми и поступивших под 60 наблюдение

Данные табл. 2 позволяют правильно установить численность группы больных, ко­то­рые фактически находились под наблю­дением каждый последующий год. На 1-м году наблюдения таких больных было 69 376, на 2-м году – 57 805 (69 376- 11 571). Даль­ней­шая судьба (11 571) больных, бывших под наблюдением только в 1-й год, неизвестна и не­правильно поэтому включать их в со­во­куп­ность больных, наблюдавшихся на 2-м году. Точно так же на 3-м году поступили под наблюдение не все 55 390 больных, которые были живы к концу 2-го года, а лишь 44 030, о которых фактически были получены све­де­ния. На 4-м году таких больных было 31 240: 44 030–12 790 = 31 240, на 5-м – 17 460: 31 240–13 780.

Табл. 1 и 2 содержат теперь все необхо­ди­мые данные для определения эффективности лечения больных ЯБЖ и 12-перстной кишки. Последовательность последующих вычис­лений приведена в табл. 3.

В табл. 3 заполнение 2-4 граф производится непосредственно по данным наблюдения. Пред­­полагается, что больные, судьба которых к концу очередного года стала неизвестной, выбывают из-под наблюдения равномерно в течение года. Поэтому риску умереть под­вергаются не все больные, поступившие под наблюдение, а только часть их за вычетом половины вышедших из-под наблюдения. Так, на 1-м году число подвергавшихся риску составило 70 578–0,5*3045=69 055,5; на 2-м году– 57 805– 0,5*3547 = 56 031,5 и т.д.

Вероятность смерти вычисляется как отно­ше­ние числа умерших к числу под­вер­га­в­шихся риску: q1=61/ 69 055,5=0,0008; q2=86/56 031,5=0,0018. Вероятность дожить до следующего года есть величина px, равная 1- qx. Например, p1=1-0.008=0.9992, p2=1-0,0018=0,9982. Числа доживающих до начала следующего года получаются после­до­ва­тель­ным умножением чисел из графы 8 на числа той же строки из графы 7. Число 1000 (100 или 10 000), записанное в правой строке гра­фы 8, позволяет получить показатели эф­фек­тив­ности в %o (% или %oo).

Данные графы 8 содержат показатели эф­фек­тивности лечения. Так, пятилетний срок пережило 99,8% больных.

Литература

1. Березкин Д.П. Вопросы онкологии, 1985, 11. с. 12-13.
2. Дейгман Э.И. Материалы о здоровье насе­ле­ния. М.: Медицина, 1989, с. 71-81.
3. Елашов Ю.Г. Оценка эффективности лучевого и комбинированного лечения первичных зло­ка­чествен­ных опухолей костей. Автореф. дис... д.м.н. М., 2000.
4. Каминский Л.С. Проблемы демографической статистики. М., 1999, с. 355-362.
5. Мерков А.М., Поляков Л.Е. Санитарная ста­тис­тика. Л., 1979.